老年人长期照护用药安全研究现状

杨 希，张河川

（云南经济管理学院，云南650000）

安全用药是老年护理重要内容之一，随着人口老龄化的发展，与衰老相关的慢性病（NCD）流行率在持续上升[1]，老年人多病共患和多重用药现象普遍。研究显示，半数以上慢性病老年人定期服用≥5 种药物[2]。尽管药物在维持健康方面有相当的益处，但药物毒副作用，尤其是肝肾功能衰退在老年人中较常见，加上认知障碍，≥65 岁老年人极易发生药物不良事件和药物不良反应[3]。世界卫生组织（WHO）报告，全球1/3 死亡是不合理用药所致[4]。因此，探寻影响老年人用药安全的原因和解决途径，成为我国健康老龄化急需解决的课题。

1 老年人用药安全研究的背景和意义

民政部数据显示，截至2018 年底，中国≥60 岁老年人口超过2.4 亿人，占总人口的17.9%，≥65 岁人口占总人口11.9%[5]，预计到2020 年我国60 岁以上的老龄人口将达到2.48 亿人[6]。面对如此庞大的老年群体，安全用药成为健康老龄化急需解决的课题。伴随着年龄的增加，脆弱综合征成为老年人的生理特征，这种因内在生物学变化和外在压力造成个体面临的健康极度脆弱的高风险状态，需要多领域、多学科干预[7]，“脆弱性”已成为全球公共卫生的潜在目标和护理质量的评价标准[8]。有研究显示，衰弱程度是影响老年人安全护理需求的因素，用药安全需求高达49.8%，应根据衰弱程度予以老年人不同等级的用药安全照护[9]。老年病人的用药安全还需病人、药剂师、医生、护士和家庭护理者的多方协作。其中护士位居核心，护士不仅是医嘱的执行者、病情的观察者，还是合理用药的实施者和老年人健康的保护人[10]，合理用药的每个环节均与药物治疗的安全性、有效性密切相关。因此，老年人用药安全的研究不仅有利于提升护士老年用药安全意识、知识、技能，还可促进老年健康管理，协助相关从业人员制定老年人用药安全对策，加强管理，促进健康老龄化。WHO《老年人综合护理指南》强调，卫生保健和社区服务应以老年人健康需求为中心，提供综合评估和针对性护理，加强照顾者的专业培训[11]。目前我国尚未建立中国老年人综合护理标准，以及在循证基础上老年安全用药指导和照护人员培训。

2 老年人用药安全的概念

2.1 用药安全 指针对病人的病情、体质、遗传病史和药物成分，进行全面检查与评估，准确选择适合病人的药物，明确剂量、方法、时间、用药途径，同时用药期间关注药物禁忌证、不良反应及与其他药物的相互作用，最终达到安全、有效、合理、经济的目的[12]。

2.2 药品不良反应 指常用剂量药物在防治、诊断疾病过程中，因药物本身的作用或药物间相互作用而产生的与用药目的无关的各种症状及反应[13]。

2.3 用药依从性 指病人服药行为与医嘱的相符程度，一般根据病人依从性的高低可将临床中的服药依从性分为完全依从、部分依从和完全不依从3 类[14]。

3 老年人用药安全问题的现状

3.1 不合理用药情况复杂 不合理用药是世界各国都普遍存在的公共卫生问题,引起的后果相当严重。在英国，用药失误是继跌倒之后第二大病人安全事故[15]。Mira 等[16]研究显示，老年病人用药差错发生率达75%，最常见的错误类型是不正确的剂量、遗忘、混合用药、不记得适应证、服用过期或存放不当的药物。唐志华[17]对100 例独居和200 例非独居老年人不合理用药现状调查显示，老年病人不合理用药现象严重，平均共患3 种疾病，40%以上的病人同时用药超过4 种；不安全用药行为表现在服错药、漏用药、自行停药、自行增减用药剂量、给药频率和给药时间出现错误、服用过期药等,有1/3 以上的病人存在潜在不当用药。焦桂萍等[18]对530 例老年病人合理用药调查显示，不合理用药368 例（69.43%），多种药物联合应用223 例（42.07%）；老年人在服用治疗性药物的同时服用保健品的现象比较普遍，购买保健品303 例（57.16%），未经专业人士指导，随意使用广告保健品432 例（81.5%）；多药联合使用的情况在不断增加，缺乏相关用药知识，不合理用药广泛存在。不合理的多药合用不仅与老年人健康与安全密切相关，还会加重病人的经济负担[19]。在美国,药源性反应所致的费用已经超过药物本身的费用[20]。

3.2 老年人用药不良反应日趋严重 葡萄牙医院2014 年—2016 年药物不良反应回顾性分析发现，药物不良反应上升趋势日趋严重，≥75 岁老年人药物不良反应发生率最高，老年药物不良反应涉及系统广、药物品种多[3]。我国《国家药品不良反应监测年度报告(2018)》显示，2018 年≥65 岁老年药物不良反应发生率高达27.9%，严重者达到32.2%[21]。王茹等[22]对2009 年—2016 年41 176 例老年人药物不良反应回顾性调查发现，药物不良反应主要集中于60～79 岁年龄段，严重的药物不良反应表现为骨髓抑制495 例(0.96%)、过敏性休克241 例(0.46%)；导致药物不良反应的主要药物为吉西他滨、多西他赛、莫西沙星。

综上所述，国内外老年人用药不良反应日趋严重，2017 年WHO 将医源性药物伤害列为全球病人第三项安全挑战，并计划用5 年的时间将医源性药物伤害的全球负担降低50%[23]。老年药物不良反应成为长期照顾重要议题，未来研究方向是识别老年人药物不良反应，研究重点是最大限度地降低老年人药物不良反应风险，帮助临床医护人员对老年病人更好地使用药物治疗[24]。

3.3 用药依从性差 随着药物数量的增加，依从性随之降低[25]。据WHO 报道，50% 的药物未按规定服用[26]。老年人普遍存在用药依从性差的问题，由于记忆减退和习惯性思维的影响，老年人服药不按处方剂量、漏服、忘服、擅自增减服药次数[27]。王维娜等[28]调查显示，400 例老年慢性病病人用药依从仅为45%，依从性差的主要表现是用药疗程不足、漏服药物以及用药时间和剂量不适宜等。用药的依从性直接影响到用药安全，只有提高老年人用药依从性才能有效降低用药不良反应的发生。

3.4 用药安全“知信行”现状不容乐观 “知信行”是指知识、态度和行为3 种要素[29]。正确的用药安全知识和信息是纠正用药态度的基础，积极正确的用药态度是改进用药安全行为、提高依从性的动力[30]。陈燕等[31]调查显示，养老机构老年人用药种类多，安全用药知识少，服药依从性差，合理用药知信行得分率为49.7%、66.6%和63.3%。马备娟等[32]对敬老院老年人用药情况的调查显示，30.4%老年人知道“药品有不良反应”，15.8%知道“多种药同服有不良相互作用”，但仅5.2%的老年人会看药物说明书，30.0%的老年人盲目信奉药物广告；公费医保者不重视药品价格，较多关心药物的疗效和不良反应，用药情况优于无医保者。养老机构老年人存在的用药问题主要为增加疗效而加大服药剂量（46.6%）、在疗效欠佳或症状好转时随意停药或减量（50.5%）、外出忘记携带药物（59.3%）[33]。老年人安全用药知识欠缺，态度不端正，用药行为存在诸多问题。国内学者对老年人用药安全的研究忽视了照护者（护士与护工）在安全用药中的重要作用。Taniisuran等[34]对养老院护士和护工进行用药知信行横断面调查表明，与护士相比，护工在药物管理过程中掌握的知识、态度和行为较差，须接受足够的训练才能为老年人提供最佳护理。提高老年人用药安全，必须重视其“脆弱性”及提供长期照护者的研究。

4 老年人用药安全护理对策

4.1 用药安全健康教育 健康教育可使老年人树立正确的健康观念，认识自我护理的重要性，提高自我效能，促使其有意识地采取促进健康的行为[35]，是促进老年人用药安全的有效措施。Kripalani 等[36]研究显示，贯穿于老年人出入院、住院多阶段的健康教育可提高服药依从性。Ahmad 等[37]研究发现，认知-行为训练可有效减少老年人用药安全问题和提高服药依从性。张丽颖[38]对社区卫生服务中心的慢性病老年人干预组开展形式多样的健康教育，发放用药安全教育材料、发放1 周贮药盒、开展专题讲座、文字提示以及面对面指导；结果表明，干预组在用药安全知识、态度、行为各方面得分及知信行总分均高于对照组，通过健康教育可促使慢性病老年人在日常生活中做到安全用药。

4.2 用药安全综合护理 一体化综合护理包括纵向一体化(即医院到家庭)和横向一体化(即多学科团队)。老年人所接受的护理类型的转变是老龄化社会的需求，从单一的关注特定疾病和症状的管理，向优化老年人生活能力的护理转变[39]。国内安全用药综合护理干预的研究主题主要是护理内容和人员。内容上主要是通过系统评估、心理护理、健康教育、生活护理及用药指导综合护理，使病人能够认识到药物治疗的重要性，以及遵医嘱按时、按量服药的必要性，避免错服、漏服、自行停药或减量，使病人获得自我护理、自我管理能力，提高了病人生活质量。王庆瑞[40]研究结果显示，通过综合护理干预，病人服药依从性明显提高，对保证临床治疗效果、改善病人预后有重要意义，这与潘兰兰等[41-42]研究结果一致。在人员研究上，横向一体化的用药综合护理，组建药师、医师和护士多学科干预小组，通过讲座、公开课，宣传册，书面指导和面对面个性化指导等形式，开展用药安全综合护理取得了不错的效果[43-44]。纵向一体化的用药综合护理，从医院延续至社区和病人家中，开展追踪式护理干预措施。李彬等[45]研究表明，定期从医院到社区定期为病人开展家庭随访与电话随访，可以提高病人用药的依从性，改善社会功能，减少疾病对生活质量的影响。

4.3 病人参与用药安全自我管理 确保病人安全用药不仅是医护人员的责任和义务，也需要病人自身的参与[46]。Martin 等[47]研究发现，指导老年人做服药记录或服药日记、病情监测记录等服药行为自我监测，能提高老年人的服药依从性，有效地减少其用药差错问题的发生，确保安全用药。张慧玲等[48]采用病人参与自身用药安全管理的方法，使居家心血管病老年病人接受分阶段、渐进性用药安全干预方案,可以降低病人用药差错发生率,提高服药的自我效能及病人自律性。由此可见，老年人的参与有利于自我管理行为的建立，提升用药的安全性。

5 展望

随着中国快速老龄化，老年人多病共患和多重用药问题日趋严重，老年人用药安全已成为全球老年护理的研究热点。尽管国内外对老年人用药安全的现状、用药安全的标准、药物不良反应、依从性、用药安全护理等方面做了大量研究，但从老年人综合护理视角的研究较少，国内老年人用药安全的研究只关注了临床用药，而忽略了不同衰弱程度老年人安全用药的需求，忽略了影响老年人安全用药的社会心理因素，忽视了提供长期照护者（护士、护工及家人）的重要作用。大多数研究以经验总结为主，缺乏设计严谨的大样本研究，缺乏客观评价指标，使研究结论带有较大主观性；对护理人员就老年人用药安全知识、健康教育、安全用药培训、信息技术支持等研究较少[49]，缺乏药物临床流行病设计，一定程度上制约了我国健康老龄化进程，不利于安全用药的培训指导。未来的研究中，有待以综合护理的视角，丰富研究方法，通过健康促进和照护者培训，探寻老年人安全用药的影响因素及干预策略，为创立我国老年人综合护理规划、构建慢性病老年人安全用药体系提供科学依据。