成都市失智老年人长期照护服务质量评价指标体系的构建

周晓俊，岳玉川，吴冬梅，黎 涛

（成都市第四人民医院，四川610036）

失智是指因脑部伤害或疾病所导致的渐进性认知功能退化，且退化的程度远高于正常老化的进展，并伴随日常生活自理能力部分或完全丧失。衰老是失智主要的危险因素，有研究显示，65 岁以上的人群中有5%失智，85 岁以上则增加到20%[1]。长期照护是指对失能失智者，配合其功能或自我照顾能力，所提供不同程度的照顾措施。目前，我国针对失智老年人长期照护尚未构建标准的服务内涵及质量标准，未建立科学系统的服务体系。有研究表明，构建失智老年人长期照护服务体系直接关系到失智老年人的健康状况和生存质量[2]。因此,本研究通过查阅文献,运用德尔菲法确定失智老年人长期照护服务指标，进一步完善失智老年人长期照护服务质量标准。

1 方法

1.1 成立研究小组 本课题小组由12 名老年精神科护理人员组成，其中主任护师1 名，副主任护师2 名，主管护师3 名，护师6 名。小组成员主要负责问卷的编制、发放、咨询专家的选择、回收专家咨询问卷，并对专家意见和咨询结果进行整理、分析、讨论及修改。

1.2 编制专家咨询问卷 以“dementia”“long term care”“demand”“service”等为关键词检索National Guideline Clearinghouse（NGC）、Cochrane Library、The Joanna Bridges Institute（JBI）、PubMed、ProQuest、EBSCO 等 英文 数 据 库，以“失 智”“长 期 照 护”“需 求”“痴 呆”“服 务”等为关键词检索万方医学数据库、中国知网等中文数据库。在文献研究的基础上，立足于成都市实际情况，以需求为导向构建访谈提纲，对从事失智、失能人员照护相关工作的医生、护士及照护者进行访谈。在前期研究结果的基础上，根据访谈结果，结合文献研究确定照护项目，初步确定失智老年人长期照护服务质量评估指标的条目池，包括4 个一级指标及43 个二级指标，制定第1 轮专家咨询问卷。

1.3 确定咨询专家 选择北京、成都、自贡、绵阳、广元等地区的三级、二级医院及福利院、养老院，在失智、失能的医疗、护理、管理、教学、临床照护等领域具有扎实的理论知识与丰富临床经验的34 名专家作为咨询专家。入选标准：①本科及以上学历；②中级及以上技术职称；③从事老年长期照护工作、老年临床护理、老年护理管理或老年护理教育工作时间≥10 年；④在老年护理或医学领域具有一定的影响力；⑤自愿参与本研究，态度积极，并愿意提供全面的专业意见和建议。

1.4 专家咨询过程 通过电子邮件的方式发放专家咨询问卷，并详细告知调查的目的、意义和填表要求，通过电话或现场交流的方式回答专家提出的疑问。第1 轮咨询问卷内容包括4 部分：①致专家函，详细介绍调查的目的、意义及问卷填写的要求；②专家一般情况调查表，包括专家的基本信息及从事该项工作的工作年限；③专家函询表，包括4 项一级指标、43 项二级指标，采用0～5 分的评分标准对指标的“必要性”“可行性”“执行难度”“是否纳入服务普适包”进行评价；④专家对问卷的指标判断依据及熟悉程度，专家对问题的判断依据由理论分析、实践经验、对国内外同行的了解、直觉4 个方面来反映，每个方面对专家判断的影响可分为大、中、小3 个程度，熟悉程度分为非常熟悉、熟悉、一般、较不熟悉、不熟悉5 个等级。课题小组将意见整合分析，再次查阅文献和小组讨论完成对第1 轮调查问卷内容的修订,然后再进行第2 轮专家咨询。两轮专家咨询后专家意见基本趋于一致，结束咨询。

1.5 统计学方法 采用Excel 2007 和SPSS 21.0 软件分析专家咨询结果，定量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用频数、百分比表示。采用均数、变异系数描述专家对各级指标的重要性评分，计算专家积极系数、权威系数及意见协调程度，并进行Kendall 协调系数（W）检验。

2 结果

2.1 咨询专家一般情况 34 名专家年龄36～62（44.35±8.33）岁；工作年限10～34（12.47±7.53）年，10～20 年19 人，20 年以上15 人；本科29 人，硕 士4 人，博士1 人；高级职称23 人，中级职称11 人。专家在失智临床护理及医疗、失智管理等领域具有扎实的理论知识与丰富的临床经验，保证了本次咨询结果的有效性与可靠性。

2.2 专家的积极性和权威程度 专家的积极性以问卷的有效回收率和反馈建议参与率表示。第1 轮专家咨询共发放问卷37 份，回收有效问卷35 份，回收率为94.59%，18 名（51.43%）专家反馈了自己的建议。第2轮专家咨询共发放问卷37 份，回收有效问卷34 份，有效率为91.89%，7 名（20.58%）专家提出了自己的建议。两轮咨询专家的积极系数均较高，表明专家对本研究的关注程度较高。专家的权威程度采用权威系数（Cr）判断，权威系数包括专家对指标的判断（Ca）和熟悉程度(Cs)两方面，Cr=（Ca+Cs）/2，一般认为Cr≥0.70 为可接受值[3]。本研究两轮咨询专家的权威系数分别为0.813，0.836。

2.3 专家意见集中程度和协调程度 专家意见的集中程度采用条目重要性赋值均数[4]、变异系数及专家认可率来表示。重要性赋值均数越大，认可率越大，变异系数越小，则指标越重要。结合相关研究，本研究指标的筛选标准为必要性和可行性均分＞3.5 分，变异系数＜0.25，且专家认可率（选择4分或者5分的百分比）＞75%。本研究的一级指标及二级指标重要性赋值均数均＞3.5 分，变异系数均＜0.25。专家意见的协调程度采用Kendall 协调系数表示，含义为专家对指标的评价结果的一致性，取值范围为0～1，越接近1，专家意见一致性程度越好[5]，说明专家组的意见评估或预测结论的可信度好，咨询结果可信[6]。本研究第1 轮专家咨询结果一级指标、二级指标的Kendall 协调系数分别为0.532，0.323；第2 轮专家咨询结果一级指标、二级指标的Kendall 协调系数分别为0.613，0.318，两轮咨询结果的Kendall 协调系数均较好，且差异均有统计学意义（P＜0.001）。

2.4 专家函询结果 经过两轮专家咨询，一级指标无任何更改，二级指标在原有项目的基础上进行删除、合并、修改为24 个项目，最终确定一级指标4 项、二级指标24 项，结果见表1。整合专家意见后，收集汇总了针对失智老年人的二级指标普适包项目包括排泄照护、更衣照护、进食/水照护、皮肤照护、游荡/走失行为照护、全身清洁、脱抑制行为照护7 个项目。

3 讨论

3.1 失智老年人长期照护服务质量标准的科学性本研究采用文献研究、现场调查、德尔菲专家函询法，最终形成了生活照护、安全照护、非治疗照护和功能维护4 个一级指标和24 个二级指标的照护质量评价标准，体现了研究的科学性，将脱抑制行为、游荡/走失行为、攻击行为等列入照护项目，更体现了失智照护的专业性。

3.2 失智老年人长期照护质量标准内容全面 照护的主旨是帮助认知功能下降的老年人获得更舒适、更有尊严的服务，是提高生活质量的照护，所以标准内容的条目池首先来自失智、失能照护相关工作的医生、护士及照护者的调查，通过两轮专家咨询，对必要性、可行性、项目执行难度3 个方面进行评价，必要性认可率及可行性认可率低于50%予以删除，剩余条目由各小组成员再次通过文献查阅，结合临床工作以及专家意见，最后形成4 个一级指标和24 个二级指标的照护质量评价标准。

表1 失智老年人长期照护服务质量指标评价体系函询结果

3.3 失智老年人长期照护服务普适包 照护服务普适包是通过专家咨询，收集专家对各服务项目于失智老年人而言普遍需求的认可度，针对条目是否纳入普适包、是否删除或有无其他修改意见进行收集，最终有7 项专家认可率≥80%的二级指标作为普适条目，为失智老年人照护最基本的需求。