玻璃体切除治疗钉子所致眼球贯穿伤的临床观察

李秋实，王丽杰

（沈阳市第四人民医院，辽宁 沈阳 110000）

眼球贯穿伤被定义为由一个治伤物引起的既有入口又有出口的开放性眼球伤，钉子为巨大异物所致眼球贯通伤损害眼内结构较多、病情复杂，损害患者视功能。本院2017年1月至2018年06月对8例由钉子所致眼球贯穿的患者Ⅰ期行球内异物取出眼球破裂修补联合眼内注药，Ⅱ期行玻璃体切除治疗，均取得了较好的疗效，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象：我院 2017年1月至2018年6月收治的6例钉子所致眼球贯穿伤患者，6只眼，均为男性、年龄25～55岁，均在伤后24 h内就诊，治伤物：钉子平均长度30 mm、钉子直径1.3 mm、钉帽直径1.7 mm。贯穿伤入口4眼位于1 区（角膜），2眼位于2区（角膜缘后5 mm以内）。

1.2 方法：术前均详细询问受伤经过，所有患者均行眼眶CT平扫和冠扫检查。判定异物位置，无手术禁忌证、行头孢他啶试敏后急诊行手术治疗。24 h 内肌肉注射破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白。

1.2.1 Ⅰ期行缝合眼球裂伤异物取出联合玻璃体腔注药术，妥布霉素冲洗结膜囊，10-0线缝合角膜裂伤，8-0线缝合巩膜裂伤口，出口不予探查缝合。对于头孢他啶试敏阴性者于角膜缘后4 mm注射头孢他啶及万古霉素各1 mg。对于头孢他啶试敏阳性者单独注射万古霉素1 mg。术后对于屈光间质尚且可的1例患者行视网膜光凝封闭贯穿伤出口处视网膜裂孔。全身静脉点抗生素。

1.2.2 患者于伤后14 d左右行Ⅱ期手术。Ⅱ期后入路玻璃体切割玻璃体积血及视网膜修复，2例外伤性白内障者首先摘除晶状体。行后入路玻璃体切割术，术中灌注液中常规加入万古霉素和头孢他啶，切除混浊玻璃体和积血，如有视网膜脱离或视网膜下增殖进行增殖膜切除、视网膜切开或视网膜复位等操作。伤道周围激光光凝，5例视网膜脱落的患者玻璃体腔行硅油填充。3～6个月后硅油取出，根据视网膜情况及矫正视力行人工晶体植入或悬吊。

2 结果

2.1 术后视力及眼压情况：最后一次随访时6眼患者视力均有不同程度提高。眼压均控制在10～21 mm Hg。

2.2 异物处理及术中术后玻璃体视网膜情况：所有患者异物Ⅰ期均成功取出，Ⅱ期术中患者均见玻璃体出血混浊、机化条索，后部伤口多位于赤道部周围。

2.3 术中术后并发症：所有患者术中术后均未出现严重并发症，硅油取出人工晶体植入后患者视网膜均复位，患者4眼虹膜裂伤、瞳孔不圆。4例角膜白斑。无硅油渗漏。无眼炎。

3 讨论

在临床中，眼球贯穿伤也被称之为“双穿孔伤”，在眼外伤样本总量中所占比例约为4.4%，损伤较为严重、预后整体偏差。有资料记载，在没有开展玻璃体手术湖的年代中，针对后穿通口处于赤道部以后者，有30.0%以上病例需要摘除眼球。玻璃体显微手术的发展与进步，实现对以上这类眼球贯穿伤眼患者预后的有效改善。

本院收治的由钉子所致眼球贯穿伤的患者其异物长径＞6 mm，可称为眼内巨大异物[1]。Ⅰ期手术的选择根据患者的病情采取个性化的治疗，因患者入院时均未发生继发性青光眼，故未采取晶体摘除及前段玻璃体切除治疗。在Ⅰ期异物去除时延其行进方向和异物长轴方向拔出异物，避免盲目拔出照成医源性损伤所致的严重出血或眼内其他结构的损伤，尤其是避免钉子划伤视网膜。因此询问病史和阅读眼眶CT片尤为重要。在拔出异物时均有玻璃体在创口的溢出及崁顿，拔除时动作轻柔避免玻璃体的大量溢出导致眼压改变过多，对于入口处的玻璃体剪除干净避免崁顿影响创口的愈合。本科收治的贯穿伤中钉子冒多崁顿于眼球壁或眼睑，2例钉帽崁顿于前房，结合眼内磁铁将异物取出，考虑异物全在眼内于角膜厚度、钉子崩入眼内的速度、距离及钉帽直径等因素相关。对于贯穿伤的出口可不必强行探查缝合，因其致伤特点，出口多位于赤道前后，过渡探查可导致玻璃体延出口流失过多或崁夹影响创口的愈合，以避免眼球过度变形眼内组织进一步损伤。

外伤性眼内炎也是导致视力丧失的一个重要原因。钉子为易感异物，近早取出并Ⅰ期玻璃体腔内注射抗生素头孢他啶及万古霉素、Ⅱ期玻璃体手术术中灌注液中配比头孢他啶及万古霉素。术后无眼内炎的发生。眼球内异物伤一期眼内注射抗生素可以减少继发细菌性眼内炎的发生率，为二期手术提供良好的手术条件及相对好的视力预后[2]。

收治的贯穿伤患者均有玻璃体积血，对于能窥视眼底的患者近早行视网膜光凝封闭出口处的视网膜裂孔可预防视网膜脱离过早发生。笔者认为，为保证玻璃体切除手术治疗效果，应保证手术时机的合理性，针对前部穿孔伤口，应尽量在短时间内予以处理，而针对玻璃体切除术时机，通常建议在伤后1～2周内进行为佳。伤后后短较短时间内患者可能回归出现组织水肿、视野模糊、易出血、伤口渗漏等表现，这会明显增加切除手术难度及相关并发症发生的风险。伤后2周左右，顺沿玻璃体伤道的细胞增生异常活跃，有较坚硬的纤维瘢痕形成，最终诱发严重的牵引性视网膜脱离（TRD）。故而，临床针对眼球贯穿伤患者，最安全、适宜的手术时机为伤后7～14d，在该阶段可能会出现玻璃体后脱离情况，促进手术操作进程。既往有研究表明，眼球穿通伤形成以后，是否出现眼内炎和异物是否被取出之间无相关性玻璃体后脱离与受伤严重程度之间也无关联性。除非伴有严重的眼内炎或异物是纯铜、铁质者，才可考虑提前予以手术治疗。术中需注意的问题有：①中央及基底部玻璃体被切除以后，需切除玻璃体后皮质；②切除操作从进入伤口顺沿玻璃体内伤道到后部穿出口的纤维增生条带，要仔细对伤 口瘢痕组织与周边玻璃体行分离措施，但要保留已填塞伤口的机化物，其能为眼内创造密闭化空间。③针对摘出晶状体的病患，应将残留的囊膜完全清除，以减少或规避牵引性视网膜脱离；④认真选择填充物，硅油对未发现的裂孔能在较长时间内起到压迫性作用，其能将视网膜脱离情况的发生率降至最低水平。和气体相比较，硅油填充眼眼底可见性更优良，有利于术后随访处理某些并发症与术后激光补充治疗；⑤加强填充物量的控制，将其控制在指测眼压正常范围内即可，不可过多，以防撑开穿孔口，出现填充物渗漏情况。

在动物实验建立的眼贯穿伤的模型中伤后1周玻璃体中细胞浸润和增殖开始出现，伤后1～2周增殖明显，伤后2周可见明显的增殖膜形成，最后增殖膜中的细胞收缩，牵拉性视网膜脱离也相继出现，伤后8周视网膜脱离发生率为22%[3]。与我们观察临床患者病情进展相符。故伤后2周左右行玻璃体切除为较适宜时机。因为在Ⅰ期玻璃体切除手术可能有以下问题：手术出血、脉络膜水肿、伤口漏水、角膜水肿、视野不清、灌注液延贯穿伤出口漏出造成视网膜严重脱离等，并可使手术时间延长，产生医源性裂孔。Ⅱ期手术也可避免硅油渗漏至结膜下[4]。有些术者得出结论视力预后与钉子进入眼内的位置及深浅有关[5]。与我们结论相符，综上所述，尽管钉子为巨大异物但因其直径较小、长度长的特点，只要选择合理的手术技巧及手术时机，就可减少手术并发症，提高患者视力。总之Ⅰ期行球内异物取出破裂伤修补缝合联合玻璃体腔注药术，Ⅱ期行玻璃体切除术为一种有效地治疗因钉子所致眼球贯通的手术治疗方法。目前建筑装潢业蓬勃发展做好相关职业病防护尽可能的减少类似疾病的发生也尤为重要。