骨扫描在卒中后复杂性区域疼痛综合征诊断中的应用

金 鑫 金春权

（长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

复杂性区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome，CRPS）是一种神经病理性疼痛综合征，其特征是自主性功能障碍和严重疼痛，疼痛甚至于导致肢体屈曲挛缩。国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain，IASP）定义CRPS：它是指一系列的疼痛状态，其特征是持续的[自发和（或）诱发的]域性的疼痛，且疼痛时间或程度与任何已知的创伤或病损不相符合；疼痛是区域性的（不是在某个神经支配区域），而且经常会有远端占优的异常感觉、运动、汗腺、血管舒缩和（或）营养改变；病程进展速度不一。这个综合征分为2型，CRPSⅠ型又称为反射性交感神经营养不良，是指较小伤害或根本没有伤害刺激，但交感神经系统过度活跃，其典型特点是肩、腕、手的受累，但除外肘关节，因此又称为肩手综合征。CRPSⅡ型是由于重要的神经不完全损害而导致的交感神经过度活跃。国际疼痛研究协会（IASP）的诊断标准已明确指出CRPS的诊断主要是依靠疾病史和症状体征来诊断。但临床评价具有一定的主观性，观察者间信度较差。而CRPS的成功治疗与正确的早期诊断密切相关，但目前尚未建立客观形式的诊断标准。不过近30年来，许多研究提示核医学的三相骨扫描（Three-Phase Bone Scintigraphy，TPBS）检查作为一种补充成像技术，对CRPS的诊断更具有定位定性意义。现将有关三相骨扫描在诊断卒中后的复杂性区域疼痛综合征的研究现状综述如下。

1 CRPS的发病机制

CRPS除了持续的疼痛外，由感觉障碍、汗腺运动障碍与血管运动障碍、运动功能障碍和营养变化的混合而导致身体不适。CRPS的病理生理学尚未完全了解。病理生理学所涉及的机制可分为：①传出机制，如自主神经系统紊乱；②传入机制，如炎症；③中枢机制，如皮层重组。对CRPS患者4大主要（疼痛/感觉异常、血管运动障碍、水肿/运动功能障碍、运动/营养改变）的临床症状和体征进行聚类分析[1]，发现3个亚型：①亚型1是一种相对有限的综合征，以血管舒缩体征为主；②亚型2也是一种相对有限的综合征，但以神经性疼痛/感觉异常为主；③亚型3为重型CRPS综合征，伴有疼痛/感觉异常、血管运动障碍、水肿/运动功能障碍和运动/营养改变。研究表明炎症在CRPS的病理生理学中起着关键作用。炎症可导致内皮功能障碍，而内皮功能在血管张力的局部调控中起着重要作用。温度不对称通常被认为是交感神经系统紊乱的结果。血管运动障碍的特征是皮肤温度和颜色的变化。在肢体寒冷的CRPS患者中，血流的减少会导致组织饱和度下降和组织酸中毒，而导致缺血性疼痛[2]。

2 采用TPBS诊断CRPS

TPBS包括三个阶段：血管相、血池相和延迟相，一些研究提示在早期CRPS中已证实增加摄取对延迟相诊断的重要性，延迟相是CRPS最敏感、最特异的阶段[3]。然而，一些研究者也关注了TPBS早期诊断的重要性。在CRPS急性期20周内[4]，早期的血管、血池相与延迟相一样重要，因为炎症可导致大分子血流增加和通透性增强，提示脑卒中偏瘫患者CRPS的症状可以在康复环境中更早发现。在一些发病1周内的病例中，TPBS有时显示两个异常的早期阶段，而没有异常的延迟相。因此，仅使用延迟相作为主要诊断标准是不够的[5]。在脑卒中CRPS的急性期，可能的机制之一是局部神经源性炎症，可解释局部水肿、血管扩张、多汗症等临床症状。在TPBS中，血管和血池相显示放射性核素在血管扩张发生时摄取增加。虽然前两个阶段的敏感性并不比延迟相高，TPBS早期摄取减少较延迟相出现早，且症状持续时间小于6个月，但是综合这些结果可提高诊断CRPS的敏感性。一些研究提示对脑卒中后CRPS非常急性期的患者进行TPBS三相的联合定量评估[5-6]，并与脑损伤后无CRPS的患者进行对照，二组均进行TPBS三相的定量分析，选择特定感兴趣的区域并计算受影响侧和未受影响侧的计数比。研究结果表明，TPBS的三相检测与定量评估相结合可以提高中风后CRPS非常急性期的诊断强度。因此，三相骨扫描（TPBS）可作为复杂区域疼痛综合征（CRPS）的客观的辅助诊断工具。

3 脑卒中后的CRPS与传统CRPS的不同点

3.1 脑卒中后的CRPS最显著的临床特征之一是肩关节和腕关节疼痛同时发生，肘关节疼痛相对较轻。因此，卒中后CRPS也被称为“肩手综合征”[7]。从解剖学角度来看，肩关节和腕关节是由许多肌肉支撑的不稳定的球窝关节组成的。另一方面，肘关节是一种稳定的铰链关节，具有足够的骨结构稳定性[8]。具体来说，在肌张力下降的偏瘫患者中，肩腕不稳定双原发病灶的可能性增加。根据研究，大约有75%的患者在偏瘫发生后的一年内会出现肩痛。

3.2 脑卒中后CRPS的TPBS与常规CRPS相比，具有显著的差异[9]。示踪剂注射后，TPBS显示示踪剂在3个不同时间点的摄取情况。当骨髓炎等情况下骨周转率增加时，在第3阶段图像中只能看到残余示踪剂。在偏瘫的情况下，受影响的一侧肌肉张力下降导致血液循环不足，这将导致在第2阶段血池相摄取比未受影响的一侧增加。当肌肉炎症引起血池增多时，在第3阶段对示踪剂的摄取是明显增加的。

3.3 在脑卒中后的CRPS患者中，示踪剂的摄取主要发生在受影响的手腕与肩部疼痛部位，且三相均可受影响。如果受影响的肩部和手腕具有相同的病理生理学，TPBS应该在每个关节显示相同的发现。因此有研究提示提示脑卒中后的CRPS可能是各部位双原发性病变的结果，即肩关节粘连性滑囊炎或肩袖损伤和腕部周围软组织损伤。脑卒中前的退行性改变、脑卒中后的肌肉无力引起的牵引损伤与被动运动损伤等是导致这种双原发性损伤的原因。

4 讨论

CRPS是脑卒中常见的并发症之一。据报道，脑卒中后的CRPS的发生率较高，在12.5%～70%。患有此综合征的患者会遭遇非常疼痛的经历，并且致残率很高，仅有20%的患者能够完全恢复以前的活动[10-11]。脑卒中患者一旦发生CRPS，对患者的康复带来严重的障碍，治疗不佳会引起手及手指变形，甚至患者手功能全部丧失。CRPS已经严重影响了患者的日常生活活动、睡眠、心理及生活质量[12-14]，给患者及社会带来沉重负担。核医学成像已广泛应用于疼痛医学，尤其是三相骨扫描作为一种补充成像技术，已被广泛用于诊断复杂性区域疼痛综合征。

在脑卒中后的患者中，体征和症状反映了大脑的受损区域，可能包括运动、感觉、言语、感知和认知缺陷。较多的脑卒中患者存在认知功能障碍和言语沟通障碍，这些患者无法回忆起疼痛发作的确切时间并描述症状。在这些情况下，使用IASP标准诊断CRPS很困难。因此，TPBS上观察到的连续变化有助于脑损伤后认知障碍患者CRPS的诊断，三相骨扫描作为客观工具，在脑卒中患者复杂性区域疼痛综合征的诊断方面显示出重要的临床意义。