阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并肥胖症患者的治疗进展

2020-01-11谭晓丽沈嘉诚陈文宇

中国现代医生 2020年31期

谭晓丽沈嘉诚陈文宇

[摘要] 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）是一种临床常见的睡眠呼吸紊乱疾病，其发病与肥胖密切相关。两者合并存在时，危害更大，积极的治疗尤为重要，其中包括一般治疗、药物治疗、器械治疗、中医治疗、手术治疗等。本文主要对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并肥胖症患者的治疗方法进行综述，旨在为临床诊疗提供新的思路和方案。

[关键词] 睡眠呼吸暂停综合征;肥胖症;治疗进展

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2020）31-0189-04

[Abstract] Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS） is a sleep apnea disorder commonly seen in clinic， which is closely related to obesity. When both coexist，the harm is even greater. Therefore， the aggressive treatment is particularly important， which usually includes general treatment， drug treatment， instrument treatment，traditional Chinese medicine treatment， surgical treatment， etc. In this paper，the treatment of OSAHS with obesity was reviewed，aiming to provide some ideas and schemes for clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Sleep apnea hypopnea syndrome; Obesity; Treatment progress

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是指每晚7 h睡眠期间，呼吸暂停反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数（Apnea hypopnea index，AHI）≥5次/h，睡眠过程中呼吸暂停时口鼻无气流，但胸腹式呼吸运动依然存在[1]。肥胖症是一种慢性代谢性疾病，人体进食过多热量后，多余热量以脂肪形式储存于体内，导致体内脂肪堆积过多和分布异常，体重增加。2001年中国成年肥胖症防治专家共识明确提出，体质量指数（BMI）在18.5～23.9 kg/m2之间为正常体重，24.0～27.9 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖[2]。有研究发现，OSAHS与肥胖症常常共存，大约有40%的肥胖个体存在显著的OSAHS，70%的OSAHS患者是肥胖的[3]。

OSAHS的病因复杂，肥胖是其主要危险因素[4-5]，两者合并存在时，相互作用，对机体的危害更大。有研究发现，体重的增加会影响气道周围组织，从而影响鼻咽形态，使鼻腔体积缩小。与正常人比较，OSAHS患者的鼻咽部组织增生增厚，体重的增加使患者鼻咽腔狭窄更加明显，上呼吸道阻塞的发生率大大增加，肥胖或超重可使患者AHI增加[6]，若通过生活干预等方式减轻鼻腔阻塞，可出现AHI降低[7]。本文将对OSAHS合并肥胖症的治疗进行综述，为临床诊疗提供一定的思路和方案。

1 一般治疗

1.1 改变睡眠体位

有研究发现，侧卧位时比仰卧位时，患者的呼吸暂停指数和血氧饱和度较好，而右侧卧位更佳，表明患者在睡眠时，应用侧卧体位时比仰卧位有益，而应用右侧卧位获益最多。这可能由于仰卧位时，患者舌根后坠，致使舌咽腔狭窄，导致上呼吸道狭窄加重，上呼吸道气流阻力增大，更易发生睡眠呼吸暂停低通气事件。但同时，该研究也表示，若病情足够严重时，患者通过改变睡眠体位的获益较小[8]，应寻求其他治疗手段。

1.2 减肥

OSAHS的病因复杂，上气道解剖性狭窄及局部软组织塌陷是其发生的主要原因，而肥胖症患者因其颈部脂肪堆积压迫咽腔及气道，加重上呼吸阻塞，上身肥胖、颈围增粗与AHI呈明显正相关。多数肥胖或超重者易发生睡眠呼吸暂停，BMI、腰围与身高比值与OSAHS的发生和严重程度有关，而有研究也显示，OSAHS患者的腰围或体重减轻，可使患者AHI降低，使病情得到缓解[9]。

2 药物治疗

肥胖常作为代谢综合征的始动因子，可引起高血压、高脂血症、胰岛素抵抗、糖尿病、冠心病等各种慢性并发症。有研究发现，应用二甲双胍治疗可降低睡眠呼吸暂停指数，表明二甲双胍可改善OSAHS患者的症状[10]，可能與二甲双胍改善胰岛素抵抗相关。岳建芳等[11]通过二甲双胍治疗0SAHS合并肥胖患者，可降低患者BMI以及AHI，并改善胰岛素抵抗。另外，胰高血糖素样肽（GLP）-1可调节血管内皮细胞功能紊乱，减轻心肌缺血及再灌注损伤，改善心功能;可以减轻OSAHS患者的体重、改善胰岛素抵抗、适当降低并发症[12]。乙酰唑胺、安宫黄体酮片通过刺激呼吸中枢改善呼吸的驱动而改善呼吸暂停，但临床价值有限。

3 器械治疗

3.1 口腔矫正器

上呼吸道解剖性狭窄是OSAHS发病原因之一，口腔矫正器（OA）是针对该病因治疗的有效方法。口腔矫正器通过改变口颌系统与上气道之间的解剖关系，扩大或稳定气道，可达到消除鼾声和改善呼吸暂停的目的。对于轻中度OSAHS且拒绝CPAP或手术治疗的患者，下颌前移式口腔矫治器疗效较好。有研究表明OSAHS患者在接受7个月的口腔矫正器治疗后，与停用OA的患者相比，其总体生活状态和睡眠质量得到改善，白天嗜睡程度减轻[13]。另外，还有舌牵引器首先被应用于治疗睡眠紊乱，腭作用器主要针对软腭产生的鼾声。

3.2 经鼻持续气道正压通气

经鼻持续正压通气（nCPAP）是治疗OSAHS的首选方法[14]。对于OSAHS合并肥胖症的患者，更应较早介入治疗。CPAP作用于多环节防止气道塌陷，减轻咽部水肿，减轻上气道阻力，通过迷走神经反射使上气道开放肌群作用增强，恢复化学感受器敏感性和呼吸中枢的驱动性。CPAP治疗可明显减少OSAHS患者睡眠呼吸暂停和低通气，改善生活质量，减少患者白天嗜睡，降低高血压、糖尿病、心脑血管等并发症的发生[15]，因此，通过CPAP治疗前、治疗后夜间低氧和呼吸暂停的比较，CPAP治疗可改善患者睡眠呼吸障碍和间歇性低氧。杨锐等[16]研究发现，经过CPAP治疗后，OSAHS患者的空腹血糖、PBG、AHI等显著降低，而最低血氧饱和度及平均血氧饱和度均较治疗前显著提高，证实了CPAP治疗不仅可以改善通气，也可显著改善超重肥胖患者的血糖、胰岛素抵抗等不良状态。

4 手术治疗

悬雍垂咽颚成形术（Uvulo palato pharyngo plast，UPPP）是治疗OSAHS的经典术式[17]，通过缩短软腭、切断腭垂、去除咽腔多余的黏膜改善上气道的解剖狭窄，对于阻塞部位于口咽平面、颈短肥胖的OSAHS患者，能较好改善临床症状。对于合并扁桃体Ⅱ～Ⅲ度肥大者，UPPP联合TE（扁桃体切除术）可减少OSAHS呼吸事件和白天嗜睡，疗效优于未治疗及单纯UPPP治疗的对照者[18]。悬雍垂腭咽成形术由于术后并发症较多，目前也进行了较多的改良，如进行舌根部分切除、下颌骨舌下悬吊、上颌骨和下颌前移等[19]。激光悬雍垂腭咽成形术（Laser-assisted uvulo palato plasty，LAUP）也是治疗OSAHS的有效方法，但其手术风险高、术后创伤重、患者痛苦大，恢复时间长，部分患者难以接受。

5 中医治疗

5.1 中药治疗

近年来，中医药对OSAHS的治疗也进行了较多研究，中医学认为OSAHS的主要病理因素有气滞、血瘀、痰湿、痰热，主要病机分为痰湿内阻、痰热内盛、气滞血瘀，总属本虚标实，尤以脾虚痰阻，肺气不利最为关键。中医体质学认为，体质的差异性决定着个体对疾病的易感性，有研究[20-22]认为，OSAHS的发病与体质相关，痰湿体质是OSAHS的发病土壤，而痰湿体质也是肥胖人群中的主要体质类型[23]。“痰湿”是OSAHS和肥胖症的共同发病基础，针对这一主要病机，李然[24]采用二陈汤加减治疗，对于轻中度及早期OSAHS患者的治疗效果较好。艾双双[25]使用三仁汤治疗辨证为痰湿的OSAHS患者，有一定疗效。常学辉等[26]采用化痰活血通窍汤（由橘红、法半夏、茯苓、杏仁、白术、石菖蒲、郁金、炒白芥子、地龙、赤芍、丹参、川芎组成）治疗脾虚湿困、痰瘀阻窍证OSAHS患者，1个月后观察疗效，能显著改善夜间最低血氧饱和度及呼吸紊乱指数。

5.2 中医外治法

针灸治疗单纯性肥胖症疗效确切、不易反弹，已取得一定的循证学依据，针灸通过刺激腧穴，调整经络，不仅能扶助正气，还能祛除体内的邪气，促进人体的新陈代谢。张丽秀等[27]按照随机数字表法，将90例OSAHS患者随机分为治疗组及对照组各45例。对照组采用常规的持续正压通气方法治疗，治疗组采用针刺方法，选取曲池、天枢、丰隆、阴陵泉、太冲等穴，结果显示，两组治疗后AHI、血氧饱和度、中医证候积分均较治疗前改善，治疗组改善程度优于对照组（P<0.05）。王健等[28]采用推拿和艾灸相结合的方法治疗鼾症（睡眠呼吸暂停综合征）患者12例，结果显示6例痊愈（50%），有效3例（25%），总有效率为75%。张培丽[29]在常规治疗的基础上加用喉三针（廉泉及左右廉泉）治疗OSAHS，结果显示嗜睡量表评分、AHI、最长呼吸暂停时间均较前明显改善（P<0.05）。埋线疗法：郑仕中[30]应用穴位埋线法治疗痰湿内阻型OSAHS患者，能明显减轻临床症状、减少AHI、改善夜间血氧饱和度。穴位埋线治疗操作简单，风险较小，作用持久，患者依从性高，可作为OSAHS合并肥胖症患者的辅助治疗。

6 总结与展望

OSAHS发病机制至今不明，现代医学认为其与上气道解剖结构和功能异常、神经内分泌、肥胖等因素密切相关，其中肥胖被认为是最显著的危险因素。本文主要阐述了OSAHS合并肥胖症的治疗方法，包括减肥、改变体位的一般方法，二甲双胍等药物治疗，口腔矫正器及CPAP的器械治疗、手术治疗及中医治疗，可见该病的治疗需要多方面综合治疗，而不能仅仅单靠一种方法。目前认为最有效的方法是nCPAP和悬雍垂咽腭成形术，但呼吸机费用较贵，需长期使用，患者依从性差，UPPP对阻塞部位位于上气道的OSAHS患者有适应证，近期有效率為60%～90%，但术后容易复发。中医治疗的优势在于改善体质、减少病理损害、治疗合并症以及改善不良活习惯对机体造成的不良影响等[31]。中医学认为，OSAHS属中医“鼾证、鼾眠”等范畴，痰湿内生是其重要的发病因素，针对痰湿进行体质的调理，可从根本上减少OSAHS的复发，针灸及埋线的治疗创伤小，患者依从性高，但中医治疗缺乏大样本循证医学证据，且辨证分型标准尚未完全统一，后续还须进一步研究。

综上所述，OSAHS合并肥胖症治疗方法众多，各有利弊，有证据表明，中西医结合有一定疗效[32-33]，或许可给予患者更多的治疗选择。

[参考文献]

[1] 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（1）：9-12.

[2] 中华医科会内分泌学分会肥胖学组.中国成年肥胖症防治专家共识（2011）[J].中华内分泌代谢杂志，2011， 27（9）：711-717.

[3] Xanthopoulos MS，Berkowitz RI，Tapia IE.Effects of obesity therapies on sleep disorders[J].Metabolism，2018，84：109-117.

[4] Turnbull CD，Wang SH. Relationships between MRI fat distributions and sleep apnea and obesity hypoventilation syndrome in very obese patients[J].Sleep Breath，2018，22（3）：673- 681.

[5] Skolnik NS，Ryan DH. Pathophysiology，epidemiology，and assessment of obesity in adults[J]. Journal of Family Practice，2014，63（7）：3-10.

[6] Unal Y，Ozturk DA，Tosun K，et al. Association between obstructive sleep apnea syndrome and waist-to-height ratio[J]. Sleep and Breathing，2019，23（2）：523-529.

[7] Pahkala R，Seppa J，Ikonen A，et al. The impact of pharyngeal fat tissue on the pathogenesis of obstructive sleep apnea[J].Sleep and Breathing，2014，18（2）：275-282.

[8] 魏晓泉，谢宇平，惠培林，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者不同睡眠体位下呼吸暂停低通气指数和血氧饱和度下降指数的变化分析口[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22（10）：493-496.

[9] 李彦如，丁秀，边秋丽，等.体重变化对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的影响[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2014，21（1）：3-6.

[10] 杨世宏，马磊，李凯，等.国内人群中OSAHS与2型糖尿病相关性的Meta分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，30（16）：1297-1307.

[11] 岳建芳，韩圣虎，吴琼.等.二甲双胍治疗阻塞性睡眠呼吸暂停通气综合征并肥胖患者的效果研究[J].中国医药，2013，8（4）：480-481.

[12] 代艳芬，高燕燕，牛佳鹏.GLP-1类似物在OSAHS治疗中应用研究进展[J].齐鲁医学杂志，2016，31（4）：497-4.

[13] Serrano Merino J，Perula de Torres LA，Bardwell WA，et al.Impact of positive pressure treatment of the airway on health-related quality of life in elderly patients with obstructive sleep apnea[J].Biological Research for Nursing， 2018，20（4）：452-461.

[14] 杨凤，宋任东.低温等离子消融术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床优势探讨[J].医疗卫生装备，2016， 37（1）：79-80.

[15] Libman E，Bailes S，Fichten CS，et al. CPAP Treatment adherence in women with obstructive sleep apnea[J]. Sleep Disorders，2017，17（1）：1-8.

[16] 杨锐，朱晚霞，李爱霞，等.睡眠呼吸暂停综合征对超重和肥胖2型糖尿病患者血糖的影响[J].实用医学杂志，2014，30（24）：3905-3907.

[17] Stuck BA，Ravesloot MJL.Uvulopalatopharyngoplasty with or without tonsillectomy in the treatment of adult obstructive sleep apnea-A systematic review[J].Sleep Med，2018，50：152-165.

[18] Stuck BA，Ravesloot MJL，Eschenhagen T，et al. Uvulopalatopharyngoplasty with or without tonsillectomy in the treatment of adult obstructive sleep apnea-A systematic review[J]. Sleep Medicine，2018，50（4）：152-165.

[19] Luyster FS.Impact of obstructive sleep apnea and its treatments on partners：A literature review[J].Journal of Clinical Sleep Medicine，2017，13（3）：467-477.

[20] 姚海強，崔红生，王琦.国医大师王琦教授论治睡眠呼吸暂停综合征经验[J].中华中医药杂志，2015，30（10）：3545-3547.

[21] 赵时鹏，李玲孺，王琦，等.睡眠呼吸暂停综合征与中医体质相关性探讨[J].中医学报，2018，10（33）：1949-1951.

[22] 周雨珊，伍建光.睡眠呼吸暂停综合征的中医相关性研究[J].中西医结合心血管病电子杂志，2018，6（3）：10.

[23] 王琦，叶加农，朱燕波，等.中医痰湿体质的判定标准研究[J].中华中医药杂志，2006，21（2）：73-74.

[24] 李然.二陈汤加减治疗痰湿阻滞型睡眠呼吸暂停综合征30 例疗效分析[D]. 北京：北京中医药大学，2013.

[25] 艾双双.三仁汤治疗30例痰湿型阻塞性睡眠呼吸暂停综合征疗效分析[M].北京：北京中医药大学，2014.

[26] 常学辉，孟毅，郑伟峰.化痰活血通窍汤治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征临床观察[J].中医学报，2014，29（12）：1798-1799.

[27] 张丽秀，仕丽，周海燕，等.针刺治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征90例临床疗效观察[J].中国卫生产业，2014，（20）：192-193.

[28] 王健，赵磊.推拿配合艾灸治疗鼾症12例[J].中国针灸，2014，34（3）：266.

[29] 张培丽.喉三针治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征30例[J].西部中医药，2014，27（10）：129-130.

[30] 郑仕中.穴位埋线疗法治疗痰湿内阻型OSAHS的临床研究[M].兰州：甘肃中医学院，2014.

[31] 沈宁，邱梦茹，朱雪，等.睡眠呼吸暂停低通气综合征中医辨治思路[J].中医杂志，2015，56（4）：297-299.