床旁超声引导下徒手留置鼻空肠管在ICU机械通气患者的临床应用

彭伟 怀佳萍

[摘要] 目的 探討超声引导下留置鼻空肠管置管技术在重症监护病房机械通气患者中的应用，为早期建立幽门后肠内营养提供新的有效途径。 方法 选择2018年1月～2019年12月重症医学科收治的机械通气患者200例，在床旁超声引导下留置鼻空肠管，在导管插入过程中通过超声快速探查并找到十二指肠，将超声结果与腹部X线进行比较，以验证该方法的准确性，同时记录耗时和相关的并发症发生情况。 结果 在200例机械通气患者中，158例患者首次超声检查十二指肠球部内鼻空肠管声像显示置管成功;30例患者再通后，第二次超声检查显示置管成功;12例患者因上腹部气体或十二指肠球囊部气体干扰，应用胃肠减压或胃肠动力药物后，成功置管5例。成功定位十二指肠球囊超声显示率为96.5%（193/200），最短时间为15 s，最长时间为246 s。所有患者在鼻空肠管放置和超声定位过程中均无明显并发症。 结论 超声引导下留置鼻空肠管对ICU机械通气患者的治疗具有重要价值，超声定位可以快速确定鼻空肠管是否已成功实现幽门后放置，安全、简单、准确度高，值得临床应用。

[关键词] 重症监护;床旁超声引导;鼻空肠管;机械通气;幽门后营养

[中图分类号] R472.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）31-0015-04

[Abstract] Objective To explore the application of ultrasound-guided indwelling naso-intestinal tube in mechanically ventilated patients in intensive care units， and to provide a new and effective way for the early establishment of postpyloric enteral nutrition. Methods A total of 200 mechanically ventilated patients who were admitted to the Department of Critical Care Medicine from January 2018 to December 2019 were selected. Nasal jejunal catheters were placed under bedside ultrasound guidance， and the duodenum was quickly explored and found by ultrasound during catheterization. The ultrasound results were compared with abdominal X-rays to verify the accuracy of the method. while recording time-consuming and related complications. The time and related complications were recorded. Results Among the 200 mechanically ventilated patients， 158 patients in the first ultrasound examination for duodenal bulb nasal jejunal tube sound image showed successfully placed catheters. The second ultrasound examination showed successfully placed catheters after recanalizing in 30 patients. 12 patients had gas interference in upper abdomen or duodenal balloon. After gastrointestinal decompression or application of gastrointestinal motility drugs， 5 cases were successfully placed. 193 cases（96.5%） had successful positioning of the duodenal balloon ultrasound， with the shortest time of 15 s， and the longest time of 246 s. All patients had no obvious complications during the process of indwelling nasal jejunal tube and ultrasound positioning. Conclusion Indwelling gastrointestinal tube under ultrasound guidance is of great value for the treatment of mechanically ventilated patients in ICU. Ultrasound positioning can quickly determine whether the naso-intestinal tube has been successfully placed behind the pylorus. It is safe， simple， and highly accurate， and is worthy of clinical application.

[Key words] Intensive care; Bedside ultrasound guidance; Nasal jejunal tube; Mechanical ventilation; Post-pyloric feeding

营养支持是重症患者的基本治疗方法。通过为重症患者提供合理的营养支持，改善重症患者的预后，降低重症患者的代谢反应，可防止氧化损伤并调节患者免疫力[1]。研究显示，肠内营养（Enteral nutrition，EN）在维持肠道菌群平衡，减少胃肠道缺血性坏死和减少败血症发生率方面比腸胃外营养（Parenteral nutrition，PN）更有效[2]。空肠导管插入术可有效避免不良事件如误吸的发生，目前已成为重症医学科中常用的肠内喂养途径[3]。当前，临床实践中通常使用两种类型空肠管：（1）螺旋管：由于螺旋管相对较硬，通常将导丝插入管中，需要医生通过手术将其插入胃窦并进入空肠段。（2）鼻空肠管：鼻空肠管相对较软，通常通过盲插、胃镜或X线引导插入空肠。在胃镜或X线引导下进行鼻空肠管置入，临床成功率很高，但可能因操作过程过于复杂导致其他伤害。近年来，我院重症监护室采用床旁超声引导下留置鼻空肠管手术，安全可靠、操作简便、成功率高、成本低。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2019年12月重症医学科收治的机械通气患者200例，其中男122例，女78例;年龄24～88岁，平均（50.0±5.0）岁;颅脑外伤17例，自发性脑出血22例，脑梗死26例，AECOPD 28例，ARDS 20例，急性胰腺炎28例，心肌梗塞18例，癫痫大发作5例，重症肺炎16例，重症肌无力12例，肺栓塞8例。纳入标准：（1）年龄>18岁;（2）NRS 2002营养风险筛查评分≥3;（3）根据主管医师和临床营养师判断，考虑胃营养不良，不能经口进食，需早期进入肠内营养;（4）患者家属签署知情同意书。排除标准：合并肠内营养禁忌证;消化道溃疡、肿瘤病史;合并原发低蛋白血症;自动出院及死亡患者。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

选用一次性使用鼻空肠管（浙江简成医疗科技有限公司，浙械注准20152660103，生产批号：19G17，型号：NT111-12/17B04）。置管前30 min静脉注射甲氧氯普胺（成都倍特药业有限公司，国药准字H32021539，批号：1904290211，规格：10 mg/mL）10 mg。患者采取正确卧姿，用生理氯化钠溶液（山东齐都药业有限公司，国药准字H20113297，批号：1B19121401，规格：4.5 g/500 mL）浸湿鼻腔和导线，用石蜡油（新乡市华西卫材有限公司，豫械注准20192140720，批号：20100103）润滑鼻腔的前端，使鼻空肠管穿过鼻腔，并随着患者的呼吸向前缓慢移动。对于有意识的患者，患者需要在放置鼻空肠管时做吞咽动作。对于昏迷或机械换气患者，应抬起其下颌，使鼻空肠管靠近胸骨方向，插入60～70 cm，到幽门水平后轻推，如突然有落空感，则表示鼻空肠管已通过幽门[4]，继续将鼻空肠管插入90～120 cm，拔出导线。闭尾后，用鼻孔贴片将鼻空肠管固定在鼻子上，如鼻空肠管的阻力突然减少或消失，则意味着鼻空肠管在胃中弯曲，需要将其收回至约50 cm。置管完成后，在右锁骨中线与肋下缘交叉点下方用超声探头进行动态扫描。十二指肠球部位于胰头和胆囊之间，在胆管前面，门静脉和下腔静脉前方（图1）。如果肠腔内有液体，则显示为一个三角形或球形的暗区（图2）。鼻空肠管可显示为不同的超声信号，当超声波束与鼻空肠管呈直角时，显示为“双轨征”（图3A）;两者呈锐角时，显示为“条状阴影征”（图3B）。对肥胖患者可适当使用凸阵探头和倾斜探头进行高频探头消除。置管结束后，行床旁腹部X线摄片，评价鼻空肠管置入位置，将超声定位结果与腹部X线结果对照，明确定位是否成功，并记录置管过程中的耗时及相关并发症发生情况。

1.3 观察指标

置管结束后，将超声定位结果与腹部X线结果对照，明确定位是否成功。并记录置管过程中的耗时及相关并发症发生情况。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在200例机械通气患者中，158例患者首次超声检查十二指肠球部内鼻空肠管声像显示置管成功;30例患者再通后，第二次超声检查显示置管成功;12例患者因上腹部气体或十二指肠球囊部气体干扰，应用胃肠减压或胃肠动力药物后，成功置管5例。成功定位十二指肠球囊超声显示率为96.5%（193/200），最短时间为15 s，最长时间为246 s。所有患者在鼻空肠管放置和超声定位过程中均无明显并发症发生。见表1。

3 讨论

重症患者早期营养支持对疾病的康复和预后起着至关重要的作用，肠内营养可防止重症患者的肠道黏膜萎缩、防止肠道菌群转移、保护肠黏膜，促进胃肠道功能的恢复，肠内营养较肠外营养更经济、更方便、更安全[5-7]。肠内营养作为治疗方案中的重要组成部分，能够有效维持患者肠道免疫功能和屏障能力，降低应激代谢反应，并且可减少肠源性感染和菌群紊乱的情况，同肠外营养相比，肠内营养具备与人体相适应的生理状态，可避免禁食时间过长而导致的各种并发症[8]。目前肠内营养大多通过留置鼻空肠管进行鼻饲，可在一定程度上满足患者的营养，经鼻空肠管进行营养支持，对重症患者是十分重要的治疗手段，可促进患者恢复，尤其是对于肠道功能基本正常而胃功能受损的患者，或误吸可能性较高患者，能够增强患者体质，明显减少营养液的误吸或返流[9-11]。通过鼻空肠管进行早期肠内营养，可以有效改善患者的营养状况，减少全身炎症，是一种安全、有效且耐受良好的营养方法[12-15]。

现有置入鼻空肠管的置管方式相关并发症多、成功率低，手法助推盲插鼻空肠管可有效避免此类事件的发生[16]。盲孔插入法常用于床旁放置鼻空肠管，如发生异位（插入气道或在幽门前），营养液的盲目输入将造成严重后果，因此准确定位鼻空肠管非常重要[17]。鼻空肠管定位的传统方法包括腹部X线片、听诊气体灌注、撤药监测和pH检测。腹部X射线片是定位诊断的“金标准”，但X线有电离辐射，会增加医生和患者的辐射损害风险，其他方法的干扰因素更大，敏感度和准确度更低[18]。许多学者对亚甲基蓝注射、胃电极监测和磁导航等定位方法进行不同程度的改进和创新[19]。近年来，由于超声波在引导鼻空肠管放置方面的便利性、实时性和非侵入性优势，在临床上得到越来越多关注[20-21]。

近年来，床边超声以其方便、安全、直观、可重复使用等优点被广泛应用于危重患者插管和鼻导管位置的监测。但由于鼻空肠管直径较小，腹腔或胃肠道内的气体和超声伪影容易干扰超声检查效果[22]。张美齐等[23]用腹部标志性血管（腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉）测定十二指肠水平部分，这种方法不能用于定位十二指肠球部和降部，容易增加假阴性率。叶瑞忠等[24]将十二指肠球部超声解剖定位方法应用于重症患者。根据需要使用胃肠减压或胃肠动力药物后，鼻空肠管置管成功率高，快速、简便、安全，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2020-04-13）