新型冠状病毒肺炎血液透析病人CRRT治疗的护理

马 骏，张仲华，童 辉，鄢建军，王李胜

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430030）

2019 年底，新型冠状病毒传播迅速且危害人类健康[1‐2]。国家卫健委已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。该病传染性强，潜伏期较长。新型冠状病毒肺炎的防控工作已经进入攻坚阶段，重症病人的救治是降低死亡率的关键。因此，对于需透析且感染新型冠状病毒肺炎病人的护理操作，显得尤为重要。根据目前的临床研究结果表明，感染新型冠状病毒肺炎的病人，急性肾损伤的发生率为3%～10%，连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）应用率为9%～23%。且重症新型冠状病毒肺炎病人存在严重全身炎症反应综合征（systemic in‐flammatory response syndrome，SIRS），多伴有多器官功能障碍综合征等危及生命的合并症。医院是新型冠状病毒肺炎诊治的重要场所，普通透析病人，需要定期前往医院进行血液透析治疗，每周透析2 次或3 次，透析病人抵抗力低下，感染新型冠状病毒肺炎的概率较大。血液净化中心医护人员应当迅速做好相应应对方案，尽可能安全高效地完成新型冠状病毒肺炎透析病人的血液透析，提高医疗效率，减少病毒的院内传播。我院血液净化中心积极参与救治工作，通过对感染新型冠状病毒肺炎的透析病人的治疗，总结经验，以期为全国各级医疗机构血液净化中心在新型冠状病毒肺炎疫情期间合理的CRRT 治疗工作流程提供参考依据。

1 科室应急准备

1.1 成立感染病区CRRT 小组 在科主任及护士长的领导下，立即成立感染病区CRRT 小组，采取自愿报名原则，选取3 位经验丰富的医护人员负责发热病房的CRRT 治疗。

1.2 知识培训 一线医护人员应进行岗前筛查和新型冠状病毒肺炎知识培训，并需排除以下情况：孕妇、年龄超过55 岁、慢性疾病史（慢性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、自身免疫性疾病及肿瘤）、合并急性发热者[3]。

1.3 隔离和防护要求 筛查血常规、生化、尿常规、肌酸激酶等，并进行胸部X 线检查[3]。隔离和防护要求参见国家卫生健康委员会发布的“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）[4]”。

2 新型冠状病毒肺炎病人的准备

2.1 传染性疾病的“窗口期”“窗口期”是指血清抗体未产生之前或没有检测到抗体的时期，在此期间使用一般的检测方法不能做出诊断。虽然新的监测技术如核酸检测（nucleic acid amplification test，NAT）可直接检测病毒的DNA 或RNA，将病毒携带者及病毒株发生变异的感染者检测出来，大大缩短检测窗口期，但目前仍没有彻底解决窗口期的检测问题[5]。因此，对于疑似或者已确诊新型冠状病毒肺炎的透析病人，集中收治在医院感染科发热病房，使用CRRT 对感染病人进行床边治疗。

2.2 透析病人的方案评估 此类病人为规律性透析病人或者为新型冠状病毒感染引起的急性肾损伤病人，经过医生评估后确定需要进行CRRT 治疗。签署CRRT 治疗知情同意书后，由感染病房护士在病人行CRRT 治疗前2 h 抽血急查血常规、血生化等相关项目。并由医生评估病人24 h 体液平衡水平，既往是否存在肝素类药物过敏史或肝素诱发血小板减少症（HIT），有无活动性出血以及严重的并发症等，并告知需要解决的相关问题。

2.3 透析病人的准备 感染科病房护士应提前为病人准备好氧气、心电监护等设备，监测病人的血压、心率、血氧饱和度等。

3 治疗护士的准备

①执行CRRT 治疗的护士在血液透析室严格按照操作规程实施标准预防[6]。不得佩戴任何饰物，落实手卫生，视病人的血液、体液、分泌物、排泄物及非完整皮肤与黏膜均具有传染性，并进行一级防护。尽量减少医用物资的浪费，将治疗用物准备完毕后再次清点，核对无误后，方可前往发热病房。②到达发热病房后，治疗护士需根据发热病房要求进行二级防护：穿防护服，戴N95 医用防护口罩，并佩戴护目镜，执行操作时如接触病人体液、血液时应佩戴防护面屏。③将治疗所用物品通过紫外线灯箱送至感染病区。④合并新型冠状病毒肺炎的维持性血液透析病人，可采用连续性静脉‐静脉血液滤过（CVVH）或连续性静脉‐静脉血液透析滤过（CVVHDF），建议治疗时间4～8 h。每隔4 h 血液透析室护士进行交接班治疗。

4 治疗过程中的护理

①对于常规透析合并新型冠状病毒肺炎病人，在进行操作前告知病人戴好口罩，做好自我防护。如病人有动静脉内瘘，则在CRRT 治疗过程中使用动静脉穿刺套管穿刺针进行穿刺，采用日本美德医疗Super‐cath CLS 型穿刺针（型号17 G），套管内径与JMS16G钢针一致[7]。避免病人在治疗过程中肢体活动造成血管再次损伤甚至导致血肿的发生。如病人使用导管，则在使用前对导管进行充分检查、固定，同时检查导管的通畅情况，避免在透析过程中，流量不加导致吸壁、血泵停止情况的发生，增加操作频次，增加感染概率。②在CRRT 治疗过程中，严密监控血压、血氧饱和度的变化，根据血压情况适当调整参数，并根据上机前血液检查结果调整电解质水平。③治疗结束时留取血液标本，查血生化情况，与透析前指标进行比较。④在感染病区的污物处理间集中处理治疗过程中所产生的废液，并将废液袋丢弃在黄色垃圾袋里。治疗后的耗材管路也丢在黄色垃圾袋中。⑤治疗结束后使用医用消毒纸巾对CRRT 机器进行全方位擦拭，有条件时可在紫外线灯下照射30 min，照射结束后将机器定点放置。⑥治疗结束后，护士严格按照指示要求从出口离开发热病房，并根据要求再次做好相应防护措施。

5 心理护理

5.1 病人的心理护理 透析病人在治疗过程中有诸多禁忌，且家属无法进行探视，应及时疏导病人的焦虑状态。告知病人在特殊时期要积极面对，给予病人更多的心理支持与关怀。

5.2 医护人员的心理护理 此次抗击新型冠状病毒肺炎的一线护士，均为主动报名参加。从一线护理人员的心理应激反应得知，护士产生心理应激的部分原因是担心自己及家人感染、工作负荷大等。因此，应及时关注护士的心理状况，对心理反应较重的护士，定期进行疏导，必要时撤出一线[8]。

6 讨论

CRRT 治疗的优势在于：①纠正并维持水电解质及酸碱平衡紊乱，维持内环境稳定，提供生命支持；②清除代谢产物等毒性物质；③有效治疗容量超负荷；④有效控制高热；⑤改善炎症状态、内皮功能及免疫状态[9]。

新型冠状病毒肺炎是一种新出现的传染性疾病，病毒传染性强、潜伏期长、波及范围广，面对疫情的迅速发展，我国政府采用了强有力的防控措施[10]。对于终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）病人及维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人，在长期的透析治疗过程中，营养不良、免疫力低下。这类人群极易发生感染，且造成严重的并发症。在此疫情期间，依然需要往返于家与医院之间，被感染的概率较高。而对于新型冠状病毒肺炎导致急性肾损伤病人，会导致容量负荷过大，内环境紊乱，炎症状态加剧，免疫力低下，进而引发多器官功能衰竭。因此对于血液透析合并新型冠状病毒肺炎病人以及因新型冠状病毒肺炎导致急性肾损伤病人，合理应用CRRT 有利于提高重症病人的治疗水平，降低病人的死亡率。

随着疫情的发展，重症新型冠状病毒肺炎病人存在严重全身炎症反应综合征，多伴有多器官功能障碍综合征等危及生命的合并症。国家卫健委在2020 年2月3 日发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案中（试行第五版），建议合并高炎症反应的危重病人使用血液净化治疗[11]。目前，我院将CRRT 治疗技术应用于血液透析合并新型冠状病毒肺炎病人以及因新型冠状病毒肺炎导致急性肾损伤病人中，但因治疗样本量较小，还需要在此次疫情中搜集更多的资料，进一步完善相应的CRRT 护理措施。