老年阿尔茨海默病病人饮食干预进展

徐芳成琳，周慧芳

（1.武汉市第一医院，湖北430022；2.湖北中医药大学）

痴呆已成为影响老年人群生活质量的重要因素之一。据统计，阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是痴呆的首要病因。研究表明，AD 患病率随年龄而增长，其中75～84 岁病人占患病总数的44%，超过85岁老人患病率则高达58%[1]。由于AD 其不可逆转的神经退行性病变，使病人晚期独立生活能力严重受损，给社会和家庭带来负担。近年来，随着对该病研究的不断深入，发现AD 病人合并有不同程度的营养障碍，改善其饮食营养结构，可提高生存质量。本研究就AD 病人的饮食干预研究新进展综述如下。

1 AD 病人饮食干预的依据

AD 是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病，以记忆障碍、执行功能障碍以及人格和性格改变等痴呆表现为特征。在新修订的AD 诊断标准中，AD 根据认知能力和躯体机能的恶化分为轻度、中度和重度3 个阶段，病程可达数十年[2]。尽管当前临床上缺乏确切的治疗药物，但可通过其他措施延缓AD发展。除年龄、性别、遗传因素和家族史等不可控因素外，研究发现还有一些可干预因素，如心血管病、血压、血脂、糖尿病、饮食等，都与AD 的发生和发展有关[3]。循证医学证实高血压[4]、高血脂[5]和糖尿病[6‐7]与AD 发病相关，其机制可能与脑血管损害而导致的脑神经退行性病变有关[8]。最新研究进展中，孙倩等[9]分析了海马部位的胰岛素抵抗是造成神经可塑性缺陷的重要机制之一，高脂饮食通过减少神经发生而影响空间学习与记忆的能力。刘学军等[10]的系统评价认为，以水果或牛奶为主要成分的口服增补剂有助于老年痴呆病人处于良好功能状态。吴岩峰[11]通过研究进一步认为，咖啡可降低AD 发病风险，而高剂量咖啡影响更显著，但是可能受样本量、种族、研究方法等影响，咖啡因对部分痴呆发病影响还存在相反结果，需进一步研究明确。

2 AD 病人饮食干预内容

曹蕾等[12]采用风险比和平均差建立饮食模式与痴呆关系发现，一些食物可以降低痴呆风险，如不饱和脂肪酸、抗氧化剂、维生素B 类等。李奉娇[13]的Meta 分析表明，抗氧化剂（如维生素E、维生素C、胡萝卜素）可降低AD 的发病率。其中，维生素E 的保护作用更为显著，这类食物多存在于新鲜水果、绿色蔬菜、坚果类、植物油、豆类中，可不同程度提高老年AD 病人的认知功能。维生素B6（存在于粗粮、香蕉、坚果、红薯等中）、维生素B12（存在于肉类、奶制品等中）均具有神经保护功能[14]。维生素E 作为一种抗氧化剂，多存在于种子类或坚果中，如芒果、木瓜、西红柿、菠菜、谷物类等，然而管细红等[15]在维生素E 与AD 关系的Meta分析中却得出相反结论，认为维生素E 可能是AD 的危险因素，这有待于进一步研究。

2.1 合并高血压的饮食干预 根据美国心脏协会和美国卒中协会发布的指南，采用控制高血压饮食法（dietary approaches to stop hypertension，DASH）可降低脑神经病变风险。这类饮食以高钾、高钙、高镁、高膳食纤维、高不饱和脂肪酸和低盐、低饱和脂肪酸的“五高两低”饮食为特征，配合定期体育活动效果更优。金铭等[16]对老年高血压病人饮食进行个性化研究，结果显示，低盐饮食可有效控制血压，与DASH 饮食法结果一致。

2.2 合并糖尿病的饮食干预 老年糖尿病病人保健声明[17]指出，合并糖尿病的AD 痴呆病人应定期进行全面营养评估。营养不良的老年AD 病人也应避免限制性饮食，以防低血糖的发生。殷妹等[18]从糖尿病病人易饥饿与痴呆病人进食困难间的相互矛盾出发进行研究发现，为老年痴呆症合并糖尿病的病人在饮食上制定计划表，对饮食过程进行合理护理干预，必要时采取控制饮食等方法，可以延缓这类病人疾病的进展。柯秋怡等[19]对广州市社区中老年人饮食进行聚类建模以分析蛋白质与2 型糖尿病的关系发现，粗粮相较于精粮、肉类、海鲜类更能有效预防糖尿病。对于血脂代谢异常的病人，控制血糖是2 型糖尿病治疗的主要环节，因此，针对合并2 型糖尿病的AD 病人，要制定有效降糖营养方案，也可不同程度改善AD 病人的神经退行性改变。

2.3 合并高血脂的饮食干预 观察性研究表明，中年期高胆固醇血症与晚年AD 的风险增加有关[8]。合理饮食，如蔬菜、水果、禽类产品及海产品，可降低血中胆固醇水平。胆固醇含量高的食物如肥肉、动物内脏、油炸品等应避免食用。张克明等[20]的随机对照研究证明，维生素B12、B6可有效降低AD 病人血脂水平。还有研究指出，适度饮酒可以起到保护血管的作用，从而降低高密度脂蛋白胆固醇。虽然饮酒有助于降低AD的发生风险，但过量饮酒可导致血脂异常，从而增加AD 的发病风险。

3 AD 病人饮食干预模式

饮食模式是指在1 d、1 周或1 年的时间中，个人摄入所有食物和饮料的总和[21]，通常由不同食物组成，以提供适宜的营养要素供身体代谢平衡。来自一项流行病学研究表明，特定的饮食模式可以减缓痴呆与认知能力的下降[22]，从而对健康起促进作用。下面介绍5种有利于AD 病人的饮食相关模式以供参考。

3.1 DASH 饮食模式 有研究指出，该饮食疗法与认知功能减退速度呈负相关。其饮食组成主要由蔬菜、坚果、种子、豆类以及完全不饱和脂肪酸构成，在全球最佳饮食排行榜上居于首位[23]，适用于各类人群。丁新生等[24]在对AD 疾病诊治与预防总结中指出，这种饮食不仅能降低血压，而且有助于脑血管保护，DASH饮食有助于减缓认知功能减退。

3.2 地中海式饮食模式 该模式与DASH 饮食类似，参照地中海地区的传统饮食，在增加摄入不饱和脂肪酸的基础上，强调食用豆类、谷物、橄榄油、水果、蔬菜、坚果、鱼类、低脂乳制品，适当饮红酒但减少红肉摄入，经研究发现与低AD 发生风险有关[22，25]。有些学者还认为，地中海饮食可以改善个体认知功能，从而降低痴呆发生风险[26]。葛声[27]将其汉化，在杂粮摄入、肉食结构、适合的食用油上做出调整，同样可以降低AD 的发生风险。

3.3 低糖饮食模式 又称生酮饮食、改良阿特金斯饮食，是一种高脂肪、低蛋白质、低糖的饮食方法。Ding等[28]认为，AD 病人在大脑发育前存在低代谢病理变化，而低糖饮食对AD 病治疗有积极作用。一项随机双盲实验采用酮剂做对照，与安慰剂组相比，老年痴呆量表‐认知（ADAS‐Cog）评分差异有统计学意义[29]。

3.4 饮食分级管理模式 饮食分级管理是指对AD病人的进食进行风险评估，从而划分干预级别的护理活动[30]。周晓香等[31]对AD 病人进行评估，并由低到高将风险分为A、B、C、D4 个等级，A 级管理要求正确的进食姿势；B 级管理强调进食前后的生活护理；C 级、D级则需使用安全辅助进食用具，并且加强吞咽功能训练，结果显示，饮食分级管理模式不仅可以保证AD 病人饮食需求，也能保障其进食的安全性。

3.5 注重多因素综合干预 仇成轩等[32]提出：将健康饮食、认知训练、体育锻炼等多项训练联合干预，对AD 痴呆病人防治效果更佳。目前，部分西欧国家针对AD 病人已建立综合干预方案。一项芬兰的随机对照试验实施多领域干预方式显示，综合干预模式更有利于改善AD 病人的认知功能[33]。

4 AD 病人饮食干预场所

针对AD 病人照护者，无论医生、护士或家人，应在不同场所对其饮食干预采取不同措施。

4.1 医院 老年AD 病人由于认知障碍，存在吞咽困难、维持关注困难、缺乏进食意识等问题，导致全身营养不良风险增加。有报告显示，AD 病人的营养失衡在老年期痴呆中最为常见，约占老年期痴呆的50%[34]。医护专业人员要及时采用营养风险筛查工具，如简化饮食量表（MNA‐SF）、皇家医学院营养筛查系统（INSYST）、影响不良通用筛查工具（MUST）等进行营养评估，适当调整饮食干预方式。日常饮食不能满足病人对营养的需求时，采取其他途径补充营养素。例如摄食、吞咽功能良好者给予日常饮食，可耐受胃肠管道的AD 病人，建议以鼻饲途径给予肠内营养以克服口服摄入不足引起的潜在、可逆性营养不良，有条件时也可采用经皮内镜下胃造口，对于重度AD 病人则避免给予鼻饲。总之，在任何情况下都应评估病人的潜在风险和改善营养的潜在益处[35]。

4.2 养老院 一项关于武汉养老院病人的随机调查表明，养老院的老年病人营养状况较差[36]，由此痴呆病人的营养不良状况显而易见。根据一项社区养老院老人的知信行调查显示，老年人疾病的发生和发展受饮食习惯和营养的直接影响[37]，而大多数社区养老院照护者本身存在知识水平稍低、照护能力不足和对营养认知缺乏等问题，AD 病人饮食干预会存在困难。除少数AD 病人易过度饮食外，应考虑AD 病人进食的有效性和安全性，也要避免给病人带来紧张感。在保证饮食摄入平衡外，还要尊重AD 病人的饮食习惯，尤其是重度AD 病人，要根据其需求和容量给予舒适喂养。4.3 家庭 在一项横断面调查中，56 例社区老年痴呆病人的微型营养评价评分与其家庭照顾者的评分密切相关[38]，而大多AD 病人的饮食营养由他们的配偶或子女提供，所以居家饮食护理干预主要从日常饮食中进行，避免因为营养问题增加配偶负担。在营养评估方面，指导病人及其配偶根据体重变化来预估营养状况，做好记录以便参考。

5 展望

随着人口的老龄化，AD 患病率逐年增长，针对老年AD 病人饮食护理有待进一步探索。如何有效保障饮食干预的有效性和反复性，如何对有基础疾病的AD 病人进行健康管理，以及如何对其有效开展延续性护理等问题，都需要进一步研究明确。针对AD 的饮食干预模式目前以西方生活习惯为基础，鉴于地域文化、经济发展模式、社会保障水平不同，需积极探索适应我国的饮食干预模式。