老年性痴呆长期照护服务研究进展

肖 萍，宋 洁，吴淑琳，张小满，王业青

（山东中医药大学护理学院，山东250355）

老年性痴呆又称阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD），主要表现为进行性记忆力减退、认知功能障碍、沟通障碍、人格改变等症状，是老年人失去自理能力的主要原因[1]。2018 年世界阿尔茨海默病报告（World Alzheimer's Report）指 出[2]，全 球 每3 s 就 有1 人 患 老 年性痴呆，2018 年全世界共有5 000 万人患有老年性痴呆，预计2030 年达到8 200 万人。我国2011 年有800万痴呆老年人，预计2040 年达2 200 万人[3]。痴呆老年人口患病率逐渐上升，在医疗、护理、康复、照顾等方面的需求迅速增长，建立健全痴呆老年人长期照护模式已刻不容缓。世界卫生组织将长期照护定义为[4]：由非专业照顾者（家人、朋友或邻居）和/或专业照护者（医疗人员、社工或其他专业人员）对生活完全不能自理的人进行的照护活动，最大限度地维护其独立性、自主性、参与度、个人成就感和尊严，维持其最高的生活质量。国内外学者为应对痴呆症的大流行，创新了不少的长期照护服务，以延缓痴呆症进展，提高痴呆老年人生活质量。

1 国外痴呆老年人的创新性长期照护服务

1.1 老年人全包服务项目 在美国，老年人全包服务项 目（Program of All‐Inclusive Care for the Elderly，PACE）是政府为患病的老人提供的长期照顾项目。PACE 项目是将医疗服务与家庭、社会、环境等影响老年人健康的因素集合起来，形成由医护人员、社会工作者、治疗师和其他专业人员组成的跨学科团队，进而实施独特、全面的服务计划[5]，其中PACE 中有近一半的老年人被诊断为痴呆症。PACE 的宗旨是尽可能为社区中老年人及其家庭照顾者提供持续高质量的护理服务[6]，从而更好地保障老年人的生活质量。服务内容包括两方面：一是为老年人提供家庭及社会照顾、疗养院照顾、初级医疗专科照顾、急性期照顾等服务；二是为家庭照顾者提供技术支持、信息咨询和喘息时间等服务[7]。Meunier 等[8]研究证明，PACE 项目可以改善老年人的功能和生活质量，减少并发症，从而降低医疗成本。美国的PACE 项目是在政府保障下，通过多学科专家组成团队为老年人提供各种有效的服务。与美国相比，我国目前尚缺乏强有力的政府支持，缺少痴呆老年人的专业照护团队。

1.2 以绿色农场为基础的日托中心（farm‐based day care，FDC） 以绿色农场为基础的日托中心是利用农业景观和农业活动等农场资源为痴呆老年人提供高质量、易于适应的服务，并整合社会支持、团体参与、积极的活动类家庭环境和小规模环境等重要资源，为痴呆老年人提供有意义的活动，提高幸福感[9]。绿色护理农场具有三方面的价值特性：在微观层面，即心理社会环境，包括提供的活动、服务与痴呆老年人偏好的一致性、选择的自由性等；在中观层面，即物理环境，包括熟悉的小规模环境、动物及植物的存在等；在宏观层面，包括长期护理资金、立法和质量保证等[10]。Rokstad等[11]通过比较挪威与荷兰的日托中心后发现，日托不仅可以提高痴呆老年人幸福感，减轻家庭照顾者负担，还为护理人员提供喘息的机会。Bram 等[12]将绿色护理农场与传统养老院中痴呆老年人的日常生活进行比较分析，进一步证明绿色护理农场是传统养老院一个有价值的补充，它为痴呆老年人提供社会互动，缓解身体和心理压力。

1.3 社区综合护理体系 日本在完善的长期照护保险制度保障下形成针对老年人的社区综合护理体系。社区综合护理体系作为一种长期照护政策，不仅包括一体化的医疗服务，也包含非正式互助、照护机构的监督管理，它为老年人综合提供医疗、护理、预防，包括福利服务在内的生活支援服务[13]。其中为痴呆老年人提供的具体服务有居家照护服务、社区服务、团体家屋服务、小规模多机能服务[14]，居家照护服务又分为居家上门、居家照顾、居家康复、日间护理等服务[15]。在社区综合护理体系中，居家服务为患有早期痴呆症的老年人及家庭照顾者提供支持，随着病情进展到中后期，由社区和专业机构整合各类资源为老年人提供社会服务，给予专业照护[16]。日本与我国在地域上同属于东亚，且两国在传统文化上也有相似之处，日本在社区综合护理体系中针对痴呆老年人多样化的照护服务项目，对我国长期照护模式的发展有非常深刻的借鉴意义。

1.4 痴呆症友好社区 将痴呆老年人能够继续参与社会活动并尽可能长时间地控制其生活的社区[17]称为“痴呆症友好社区（dementia friendly communities，DFCs）”。国际痴呆症联盟主席Swaffer 等指出，DFCs 的建立标志着从满足痴呆老年人身体和健康的需求到以整体方式提高病人最佳生活质量的根本性转变[18]，最终目标是为痴呆老年人及其家人提供高质量生活。DFCs 旨在提高公众对痴呆症的认识、理解和接受，为老年人创造支持性、包容性的有利环境，使其独立性、自由性最大化，以改善身体、社会和精神健康[19]。DFCs 以痴呆老年人为服务中心，由家庭、社区成员和卫生保健人员为其提供服务，社区的老年人享有强大的社会网络和非正式的社会支持[20]。唐大雾等[21]通过探索欧美、日本和新加坡等老龄化人口较多国家的DFCs 建设，提出我国应尽早完善和发展DFCs 建设，让痴呆老年人尽可能实现原居养老，提高老年人生活独立性以维护其自尊。目前，我国还需将照护重点放在以人为本的照护理念上，提高公众对痴呆症的认识，维护老年人的尊严，使老年人积极融入社会。

2 我国长期照护服务发展的现状

自2015 年国家提出探索建立从居家、社区到专业机构等比较健全的专业照护服务体系以来，我国开始探索建立健全长期照护服务，虽未具体提出关于痴呆老年人照护服务建设，但国家政策已逐渐渗透到失能、半失能老年人长期照护服务的领域中。目前，我国痴呆老年人长期照护的学术研究还停留在探索阶段，单一的家庭护理、社区护理和机构护理已不能满足痴呆老年人的照护需要，但我国在长期照护服务方面也取得了一些进展。

2.1 社区卫生服务中心 社区卫生服务中心又名社区健康服务中心，简称社康中心，是以社区、家庭和居民为服务对象，以老年人、慢性病人等为服务重点，实行以健康为中心、家庭为单位、社区为半径、需求为导向的服务宗旨，由于其方便的地理位置、良好的医疗卫生服务条件及护理费用经济实惠等特点成为半失能老年人的首选[22]。社康中心为痴呆老年人提供日常生活护理、休息活动指导、监护与预防意外伤害、心理护理等服务内容。社康中心基于社会与政府提供的资源、社区中和谐的邻里关系等优势，提升了老年人社会融入感和生活幸福感；但存在针对痴呆老年人的服务内容少，社区卫生人力资源短缺及法律监督体系不完善等问题。家庭病床是社会卫生服务的重要组成部分，一定程度上丰富了其服务内容，形成集家庭医疗、家庭护理、家庭保健及健康教育为一体的综合性卫生服务项目，但同样缺乏针对痴呆老年人的服务内容。在社康中心、家庭病床开展针对痴呆老年人的服务内容，将有助于提高痴呆老年人的生活质量，减轻家庭照顾者的照护负担。

2.2 日间照料中心 日间照料中心是社区养老的重要组成部分，2016 年民政部发布的《社区老年人日间照料中心服务基本要求》中提出日间照料中心是为生活在社区内的自理、半自理老年人提供个人照顾、膳食服务、中医保健、康复服务、心理慰藉以及交通接送等日间托养服务的设施。针对痴呆老年人的日间照料中心是白天老人入托接受基本生活照料，夜晚回家享受家庭生活的一种新型居家养老方式。虽然我国日间照料中心已发展起来，但发展过程中也存在不足，主要是缺乏有效的机构评价标准[23]；缺少专业老年护理人员；照料中心建设不规范，且日常费用大多由政府出资，使得政府财政负担大[24]等。在日间照料中心配置专业的痴呆照护人员，完善服务对象评估及准入机制，采取灵活的运营方式，可以切实有效地为痴呆老年人提供优质服务。

2.3 台湾地区长期照护体系 台湾地区自进入老龄化阶段以来，非常重视失智老年人的照顾问题，逐渐形成了符合其传统文化、人口和经济特征的长期照护模式。长期照护模式在以照护场所为标准的基础上划分为3 类：居家照护、机构照护和社区照护。居家照护由家庭医生等专业照护人员为65 岁以上的居家失能老年人提供上门照护服务，服务项目有居家护理、居家保健、营养餐饮服务、紧急救援服务等。机构照护以安养机构、养护机构、护理之家等为主体，由专业机构和专业服务团队为老年人提供照护，其中失智症照护机构是专门针对痴呆老年人的服务机构，主要是指在长期照护服务机构设置失专区、老人福利机构设置失智床、护理之家设置失智专区等全日型照顾服务[25]。社区照护主要以日间照护中心、社区安养堂、老人公寓等为主要场所，为失能老年人提供日间照顾、社区康复等服务。目前，台湾地区的这种照护模式拥有较完善的法律法规，服务项目丰富，服务参与者来源广，医疗卫生人员的专业技能和实务能力强。但在其发展过程也存在问题，主要包括政策支持缺乏稳定性、照护服务共给方式缺乏整合、城乡资源分布不均等问题[26]，因此仍需不断完善长期照护模式，以更好地服务于痴呆老年人。

3 对发展我国痴呆老年人长期照护服务的启示

借鉴和汲取国外痴呆症照护服务很重要，但不可盲目生搬硬套，要结合当下我国痴呆老年人的具体情况，建立和完善适合我国痴呆老年人的长期照护服务。

3.1 加强政府干预，健全多层次长期护理保险制度

自2016 年6 月，人力资源和社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，护理保险制度开始在我国多个城市试点。国外以德国和日本强制性长期护理保险制度最为典型[27]，它具有多样化的保障服务和严格的服务等级评判标准，为老年人提供了充足的养老和医疗保障资金。我国虽初步探索建立长期照护保险制度，但与日本长期照护体系中完善的长期护理保险制度相比，其系统性、协调性、针对性有待增强。因此，要加强政府支持力度，探索建立针对痴呆老年人的长期护理保险制度，为老年人提供多样化护理服务， 满足其护理需求，做好长期护理保险与痴呆老年人福利补贴项目的整合衔接，健全以医疗保障为基础，辅以商业长期护理保险的多层次医疗保障体系。

3.2 培养专业人才，建设整合性的长期照护团队 医疗护理专业人员在识别痴呆老年人和提供护理服务方面扮演重要角色[28]。美国的PACE 项目中有专门针对老年人照护组成的跨学科专业团队，但我国的老年人照护服务中专业团队建设机制不完善，护理专业人才和专业队伍的短缺仍是困扰我国痴呆老年人照护的重要问题。Lethin 等[29]的研究中指出，专门从事痴呆症护理的人员数量不足、针对痴呆症护理的培训不完善，且护理人员受教育程度参差不齐。因此，针对专业照护人员短缺方面，可对高技能、高学历的护理人才实行奖励补偿措施；针对培训机制方面，可开展专业技术培训和多元化的培训方式[30]；针对教育程度低方面，可实施继续医学教育。开展痴呆症专业人员培训，不仅要培养专业护理人才，还要培养社会工作者，建立志愿者服务队伍，培养专业化照护团队，形成整合性的长期照护队伍。

3.3 丰富照护资源，建立完善的长期照护服务 长期照护服务为痴呆老年人提供了包括社区卫生服务、机构照护、日间照护等有效的服务。除提供传统的照护服务外，挪威将自然与痴呆老年人结合起来建设的绿色护理农场对我国有重要的借鉴意义，我国是农业大国，为建立绿色护理农场提供了地理条件，但尚缺乏开展绿色护理农场的规范化指南，且风景园林学、医学、护理学等交叉学科发展不完善[31]。在“互联网+”发展时代，Nishiura 等将参数化扬声器放置于痴呆老年人日间活动室的天花板上，在这个空间里为痴呆老年人提供喜欢的音乐，结果表明通过参数化扬声器播放痴呆老年人喜欢的音乐可降低其行为和心理症状，如躁动、攻击、抑郁等，减轻照顾者负担，为改善老年人生活质量提供个性化的康复服务[32]。因此，可将自然资源、科学技术与护理有效结合，丰富照护资源和形式，形成以居家为基础，社区为依托的痴呆长期照护服务。

4 小结

从国内外痴呆老年人长期照护服务的发展现状可以看出，国外已形成多种完善的痴呆老年人长期照护服务，且拥有专业化的跨学科团队、提供多样化的服务内容及供给方式是国外痴呆老年人长期照护服务的主要特征。与国外相比，国内痴呆老年人的长期照护服务单一、专业化照护团队短缺、照护内容多局限于简单的生活饮食起居等方面。今后应从创新多样化的长期照护服务、加强专业化的照护团队建设、丰富长期照护的内容及提高长期照护服务的质量等方面深入探讨，抓住国内养老照护发展的新机遇，因地制宜，建立和优化痴呆老年人长期照护服务，提升痴呆老年人生活质量和幸福感。