治疗性沟通系统改善维持性血液透析病人负性情绪的研究进展

王培莉，施素华，*，林巧红，邹琼芳，尤粒吉

（1.安徽医科大学解放军174 临床学院，福建361003；2.中国人民解放军陆军第七十三集团军医院）

负性情绪（negative affect，NA）也称为消极情绪，是个体在应对外界刺激时产生的一种主观紧张和不愉快的情绪感受，包含了一系列令人抗拒和厌恶的情绪体验，如内疚、愤怒、焦虑、抑郁、恐惧等[1]。负性情绪具有负性效价，使病人产生非理性认知，对自身机体健康与人格和应激性都有不良影响[2]。慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）的发病率高达10.8%，病人约1.3亿人，其中终末期肾病病人数100 万～200 万人，随着发病率的上升和血液净化技术的发展，透析人群正以13.2%的年增长率不断增加，接受透析的病人数近50万人[3]。维持性血液透析病人因社会角色和生活方式发生变化、经济负担加重、受病痛的折磨等原因，极易出现焦虑、抑郁等负性情绪，严重影响治疗效果和生活质量。改善病人临床症状不再是治疗的最终目标，缓解病人负性心理、提高治疗依从性、优化疾病应对方式以提升生活质量成为关注的重点[4‐5]。有研究表明，88.89%的病人有沟通交流的需求[6]，渴望获得更多与医护人员进行沟通交流的机会[7]。如何采取相应的方式方法与病人进行有效的沟通以保持病人心理平衡及社会状态适应需求、促进身心健康，是当前医务人员面临的挑战。Elizabeth[8]提出，治疗性沟通是有针对性的、以对话为主要形式的一种手段，目的是帮助病人缓解不良情绪，最终改善护理结局。本研究将近年来国内外治疗性沟通系统（therapeutic communication sys‐tem，TCS）应用于维持性血液透析负性情绪病人的研究现状进行综述，分析治疗性沟通系统在我国维持性血液透析病人中的应用情况。

1 治疗性沟通系统的概述

1.1 治疗性沟通系统的概念 治疗性沟通系统是在临床治疗与护理中，以病人为中心，通过医护人员与病人及家属的双向沟通，探寻病人存在的问题、寻求解决问题的资源并利用一系列沟通技巧解决问题的一种干预方法[9]。治疗性沟通根据病人的性格特点、存在问题、心理需求、文化背景、社会地位等制订完善有效的、病人易于接受的、个性化的、有针对性的沟通方案，是人际间表达支持、提供信息和反馈、纠正非理性认知、给予希望的一种沟通，可帮助病人应对焦虑、抑郁等不良情绪[8]。治疗性沟通是指医护人员以沟通为治疗手段进行治疗，解决病人现存的主要问题，选择时机，有目的、有原则、分层次地进行针对性的沟通，是对护患沟通的发展和深化，也是心理学上常见的一套治疗工具[10]。

1.2 治疗性沟通系统的发展 国外有学者在20 世纪60 年代就提出治疗性沟通的说法，20 世纪90 年代才有学者将治疗性沟通引进我国的医疗护理工作中。治疗性 沟 通 系 统 多 用 于 肿 瘤[11‐23]、神 经 内 科[24‐32]、慢 性 疾病[33‐39]、血液透析[40‐43]、儿科[44‐46]、妇产科[47‐48]、损伤[49‐50]等负性情绪病人中，能帮助其缓解负性情绪、优化疾病应对方式、提高生存质量和治疗依从性且能提升护理服务质量[50‐51]，在临床工作中越来越受重视。

1.3 治疗性沟通系统的理论基础 治疗性沟通系统是应用各种基础理论知识和专业知识[10]，如现代医学模式、整体护理理论、系统科学理论、护理学、心理学、伦理学、人际沟通及人际关系等相关专业知识和相应的心理学沟通技巧而进行的一系列沟通活动。治疗性沟通系统是以护理人员为主导地位，病人及家属为主体进行的一种不断互动、不断循环的双向沟通模式。

1.4 治疗性沟通系统的三要素 关系性沟通、评估性沟通、治疗性沟通是构成治疗性沟通系统的三要素[10]，关系性沟通，即医护人员与病人及家属之间建立起相互熟悉、相互信任的治疗关系；评估性沟通，即寻求解决问题所需的资源；治疗性沟通，即帮助病人积极应对疾病、减轻病痛折磨、促进身心健康。三者层层递进、不可分割，构成了一个个性化、专业化和系统化的治疗性沟通系统模式，用来改善病人的负性心理，从而促进病人健康。

2 治疗性沟通系统在负性情绪病人中的干预内容和效果评价

2.1 干预人员 实施治疗性沟通系统的干预者主要有2 种形式：①护理人员全面负责的单一干预体，主要包括专科护士、主管护师或高年资护士、取得心理咨询师资格证的骨干护士[24]。培训合格的护理人员通过关系性沟通和评估性沟通，根据收集、统计基本信息为病人制订最佳的干预方案并对干预对象实施沟通，护理人员负责整个干预活动[16，32，40，50，52]，有利于充分调动护士的工作积极性，但要求护士具有高水平的综合性知识和组织协调能力。②以护士为主导的综合性干预体。主要由医生和护士组成，护士收集病人信息后医护人员共同制订沟通方案[26，36]，由护士进行沟通、预约下次沟通时间等。目前对我国负性情绪病人实施治疗性沟通的干预者主要是由良好沟通能力的高年资专科护理人员承担，缺乏医护合作及多学科团队综合性干预体。

2.2 研究工具 实施治疗性沟通的目的是缓解病人的负性情绪，优化疾病应对方式，提高病人生命质量，提升护理服务质量。研究者主要采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、医院焦虑和抑郁量表（HADS）、自我感受负担量表（SPBS）、Herth 希望水平量表（HHI）、症状自评量表（SCL‐90）、特质应对方式问卷（TCSQ）和研究者根据研究需要自行设计的护患满意度调查表进行调查分析。

2.3 干预形式 治疗性沟通系统的干预者与干预对象主要进行一对一的面对面沟通[24，27，31，39]，包括语言和非语言两种方式[36，40]。针对病人个体化的问题进行单独沟通，病人更易表露自己、诉说内心，有利于建立良好的护患关系；依据沟通的信息制定个体化的沟通方案；存在的问题可以得到针对性解决。干预者实施面对面的沟通便于更直接观察干预对象的情绪变化、收集非语言信息，并及时反馈。有学者对干预对象出院后进行门诊或打电话的形式进行随访评价，所有研究中未见基于网络的形式进行沟通的延续[38]。

2.4 干预内容 干预者在入院宣教、专科知识宣教等常规护理的基础上，实施治疗性沟通系统干预，包括关系性沟通、评估性沟通、治疗性沟通3 个方面的沟通内容[18，35]。

2.4.1 与病人建立良好的护患关系 了解病人的认知、情绪和态度、有针对性和目的性地实施心理、生理和社会支持。由干预者对病人进行关系性沟通，尽量满足病人治疗及生活上的需求，以建立良好的护患关系。

2.4.2 全面评估病人 评估病人对疾病相关知识的认知状态和发病后焦虑、抑郁等负性心理的表现。干预人员耐心倾听病人的诉说，鼓励病人表达内心真实的感受，并适时表达对病人疾病不适和心理状态的同情和理解，以赢得病人的信任，及时掌握病人的情绪变化、疾病应对方式及引起病人非理性认知和消极应对方式的主要原因。

2.4.3 制订沟通方案并实施 运用循证与评判的思维方式，在制订符合病人需求的个性化治疗性沟通方案的基础上，干预人员就不良情绪与病人或家属进行面对面的双向交流，合理运用心理防御机制，结合支持、认知、行为矫正、情绪宣泄、放松训练等心理治疗干预技术，恰当应用提问、倾听、说服、共情等沟通技能，针对病人不同的心理特点及认知和应对方式状况进行干预[12，16]，说明不良情绪和消极应对方式会影响身心健康，以期病人转变认知和应对方式，引导病人进行全面的身心调整。

2.5 干预方法

2.5.1 “五知”法 关系性沟通和评估性沟通阶段的干预方法主要有：①知人，通过与病人及家属的关系性沟通，了解病人的一般情况和社会背景；②知病，系统查阅病人诊疗记录，收集病人既往史、一般诊疗情况等资料；③知因，评估性沟通结束后将沟通过程中收集的信息进行整理，反复阅读与分析，找出引起病人负性情绪的主要原因；④知需求，通过反复阅读与分析评估性沟通的结果，找出病人所缺乏的信息和所希望得到的结果；⑤知资源，通过关系性沟通和评估性沟通，了解病人透析历程及潜在的可利用资源，为病人充分利用自身资源及针对性沟通做准备。

2.5.2 沟通技巧和具体方法 治疗性沟通阶段是在关系性沟通和评估性沟通的基础上，使用说服、倾听、共情、跟踪等沟通技巧，根据病人的不同社会文化背景探寻适合此病人的沟通方案。在双方明确沟通目的的情况下，适时适景地与病人及家属进行沟通，针对每位病人的影响因素给予个体化的沟通治疗。过程中反复评价病人的言行，以期缓解病人的负性情绪。主要干预方法有以下4 个方面：①信息支持，针对病人目前所需要的、所缺乏的相关知识，从多学科、多层面的角度与病人沟通。用临床上利用透析生存年数较长的案例来引导病人，给予希望。还可以通过网络为病人发送相关内容，使其获得更多的信息。②情感支持，鼓励病人表达、宣泄、释放情感（如倾诉、日记法等），倾听病人的真实感受和想法。指导病人应用放松疗法（如深呼吸、转移注意力等），同时指导家属认识到支持性力量对病人身心健康的重要性，做好双方的交流和情感共享，营造温馨的家庭气氛，强大的家庭后盾能使病人及时调整心态。③社会支持，根据病人的社会文化背景，明确病人的社会资源与其对社会支持的需求间是否达到了平衡。医护人员鼓励病人回归社会，承担相应的责任，做自己喜欢的事情，体现自我价值，增加自信心。鼓励病人在不加重体力负荷的情况下进行体育锻炼、郊外踏青等社交活动。鼓励病人之间相互交流，通过病友间的现身说法、交流自身体会来坚定病人战胜疾病的信心。④认知重建，在以上3 点的支持下，对病人存在的负性情绪进行干预。根据病人自身的思维方式帮助病人自我逻辑推理，使其主动认识到自我认知的不合理之处，运用信息支持、情感支持和社会支持使其感受到积极的心态、合理的认知对疾病与生活可以产生的积极影响，从而帮助病人完成认知的重建。

2.5.3 反馈评价 每次治疗性沟通结束后分析、评价问题解决情况，以便及时调整沟通方案，巩固沟通效果，并为下一次的沟通做好准备。评估性沟通和治疗性沟通是一个循环的过程，始终贯穿于整个干预过程中。

2.6 干预剂量 指干预持续的时间、周期和频率，针对病人不同时期的心理特点、干预对象及干预效果确定干预次数，一般为3～8 次，每次20～50 min，总干预时间持续1～6 个月。沟通时间尽量避开病人检查、治疗、护理操作、康复训练及休息进餐时间，以16：00～20：00 为宜。干预阶段不同，干预剂量存在差异；不同研究者设定的干预剂量也有所不同。Fu 等[38]的研究在干预前期与病人沟通密切，全面了解、评估病人以制定个体化的干预方案，每次干预30～50 min，共6～8次，干预后期病人的认知状况开始转变、应对方式改变、负性情绪有所缓解、存在的问题减少，每次干预时间缩短至20～30 min，每个月1 次。

2.7 干预效果 实施治疗性沟通的目的是缓解病人的负性情绪，优化疾病应对方式，提高病人生命质量，提升护理服务质量。主要从功能指标和满意度指标2个方面进行效果评价。功能指标包括病人依从性和生命质量、希望水平等，使用对应的量表进行调查分析，研究结果显示，干预后缓解了病人的负性情绪[17‐18，25，30，36，53]、优化了疾病应对方式[15，20，22，40]、提高了生活质量[35，37]和希望水平[16，23，44]。满意度指标包括病人和健康照顾者的满意度，侧重于病人的满意度，使用研究者根据研究需要自行设计的护理满意度调查表，干预后护理满意度得分提高[52，54‐55]。

3 治疗性沟通系统在我国的应用情况及建议

3.1 缺乏专业性和系统性、认识不完善 我国治疗性沟通是在借鉴国外的基础上发展起来的，为病人提供有目的、有原则、分层次的针对性沟通，以缓解其负性情绪，解决病人现存或潜在的问题。总体而言，我国治疗性沟通的工作是凭经验开展的，缺乏系统性、专业性和理论模式的运用。Gary 等[56]用“WHAT”模式将治疗性沟通概念化，即观察、倾听、关注和超越，系统和标准的沟通模式在护理和医学等领域取得良好效果。Webster[57]的将治疗性沟通的各项技巧和概念标准化，促进了护理人员与病人进行更好的沟通。Kourosh等[36]运用Peplau 理论模式对冠状动脉旁路搭桥病人实施治疗性沟通，病人焦虑和抑郁症状缓解。国内有关治疗性沟通的研究对象多集中于住院的病人，研究场所多数集中在医院，邬艳红等[58]的研究对象为发热门诊病人。许多国外学者关于治疗性沟通有不同于国内的研究成果，值得借鉴和学习。建议多开展中外学术交流，了解国外护理研究进展和先进的国际性学术知识。

3.2 干预人员单一 当前国内治疗性沟通系统的干预者主要是专科护士，医生的参与率很低，没有多学科团队合作。治疗性沟通的干预者被要求有丰富的临床和护理经验、扎实的专科知识和技能、良好的沟通能力以及相关的心理学知识、营养方面知识等，而单一的专科护士小组很难符合要求。因此，提高医生的参与率，避免形式化的工作，组建专科医生、护士、营养师、心理咨询师和卫生信息技术人员的跨学科专业团队，可以有效地保证治疗性沟通的质量并实现维持性血液透析病人透析间歇期的延续性沟通。

3.3 效果评价指标局限 研究者采取的效果评价指标多局限于负性情绪、希望水平、自我管理、应对方式、生活质量的量表调查，多带有主观性，缺乏对病人临床主要症状、实验室指标及社会支持的探讨。建议在今后的研究中让家庭成员甚至社区人员参与到干预规划中，关注病人的社会支持情况和客观的主要临床症状与实验室指标等，并对其进行有效的效果评价。

3.4 缺乏远期效果追踪 治疗性沟通系统的干预对象多为住院病人，干预时间局限于在院期间，总干预时间持续1～6 个月，对病人的干预效果缺乏远期追踪评价。建议在以后的研究中把研究对象的范围扩大到门诊维持性血液透析病人中。维持性血液透析病人每周2 次或3 次的规律透析，提供了治疗性沟通的机会和时间。责任护士在提高专科知识和技能的同时加强沟通技巧、心理学知识和营养方面知识的学习，利用护理工作完成之余的时间与病人及家属进行沟通，同时组建跨学科的专业团队，利用卫生信息技术，建立病人的电子档案，借助网络平台把干预规划延伸到有条件使用网络的病人中，使其在透析间歇期能继续进行沟通。在人力物力成本基本没有增加的情况下，提高沟通效率、延长干预时间并定期进行效果追踪。

4 小结

个性化、专业化、系统化和标准化的沟通成为临床疾病治疗及辅助治疗的手段之一，促进医护人员在这个平台上践行现代医学模式及现代护理模式，为我国开展优质护理服务提供新思路、新方法，并创建和谐的医患关系。治疗性沟通系统运用各种特殊的沟通技巧，给予病人情感支持，帮助病人转变非理性认知、缓解负性情绪、优化疾病应对方式、增加治疗希望、提高生活质量、提升病人对护理工作的满意度。治疗性沟通不需要医生的医嘱，护理人员可以独立提供护理干预方法，符合人性化护理，且简单易行、无痛苦、无需额外设备、成本低，较药物治疗安全且无不良反应，能满足病人对整体护理的需求且有利于护患沟通，值得在临床上推广。

我国治疗性沟通系统的研究还处于初级阶段，开展治疗性沟通工作很多是凭经验进行的，还存在对治疗性沟通系统的认识不完善、干预方案缺乏专业性和系统性、干预人员单一、效果评价局限、缺乏远期效果追踪等一些问题，在以后的研究工作中，应结合我国医疗环境的实际情况，多学习和借鉴国外相关研究的经验，提升研究的深度和广度，为进一步开展治疗性沟通系统在维持性血液透析病人中的研究提供循证基础。