慢性非癌痛的治疗

马骁 苗壮

（大连医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 大连 116011）

随着我国人口老龄化的加剧，以及人们生活方式的改变，慢性非癌痛的发生呈年轻化趋势，发生率逐年提高，严重影响患者的生活和工作质量。本文就慢性非癌痛的分类、评估及治疗方法等进行简单介绍。

1 定义

由非肿瘤性疾病或损伤引起的持续时间超过1个月的疼痛称为慢性非癌痛。慢性疼痛会导致患者功能受限，甚至无法正常生活及工作，而且长期疼痛还会导致患者心理发生改变，出现抑郁和焦虑，导致其出现社会交际能力降低、食欲下降和睡眠障碍等，严重影响患者的生活质量，并增加治疗费用。长期用药，尤其是不当用药，易发生镇痛不足或药物过量相关并发症，也给社会及患者家庭带来沉重的经济负担。因此，慢性疼痛的规范和合理治疗是亟待解决的重要问题。

2 慢性非癌痛的分类

慢性疼痛主要包括：慢性骨骼肌肉痛和神经病理性疼痛。引起慢性骨骼肌肉痛的常见病因有骨关节炎、骨质疏松、颈椎病、椎间盘突出症、慢性风湿性疾病等。神经病理性疼痛可分为周围性和中枢性两种类型，前者主要包括糖尿病性周围神经病变、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、神经根性病变等；后者主要包括脊髓空洞症疼痛、压迫性脊髓病疼痛、脊髓损伤性疼痛、颅脑损伤后疼痛等。

3 疼痛的评估

对疼痛进行评估是治疗的基础，不仅需要明确病因和相关因素，而且需要考虑疼痛对身体功能和生活质量的影响。另外，还要考虑患者的认知功能障碍、沟通困难、痛阈降低等因素。

以下是常用的疼痛评估量表。①视觉模拟评分，应用最为普遍，可靠性强，简单易行。②数字评分量表，常用于评估疼痛严重程度的主观指标，适用于无意识障碍且语言表达正常的患者；操作简单，缺点是不适用于数字概念不清楚的患者。③Wong-Baker面部表情量表，适用于交流困难，意识不清或不能用言语准确表达的患者，但易受情绪、环境等因素的影响。④功能性疼痛量表，结合了主观和客观指标对疼痛进行分级评估，适合于身体虚弱的患者。⑤神经病理性疼痛量表，是精确有效的神经病理性疼痛评估工具，还可以用来评价治疗效果。

4 综合管理

到目前为止，还没有一种彻底治愈慢性疼痛的方法。慢性非癌痛的治疗目的不是达到完全无痛状态，而是通过控制疼痛达到患者可耐受的合理水平，注重患者身体功能的恢复，帮助患者重新工作，恢复正常生活。慢性非癌痛的治疗是一个长期、持续的过程，根据病因进行个体化治疗，需要多学科协作，多模式干预方法优于单一方法，预防的意义大于治疗。常采用综合治疗，包括外用药物、口服药物、康复锻炼和辅助疗法、微创介入治疗与外科手术、心理干预治疗等方法。

5 药物治疗

5.1 药物分类 药物治疗是控制疼痛的基本方法，治疗疼痛的药物按药理学特点主要分为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药(NSAIDs)、曲马多、阿片类药物、抗抑郁药等。根据用药方式分为外用药物和全身用药。

5.1.1 外用药物 外用给药可直接作用于疼痛部位，与口服给药相比，病变局部药物浓度高于血浆浓度，起效快，不良反应少，患者具有更好的耐受性，依从性高，方便长期控制疼痛。因此，外用给药途径作为首选。常用的外用药物包括外用NSAIDs、外用麻醉剂、外用阿片类药物、外用反刺激剂等，其中，外用NSAIDs是目前临床证据最充分、处方量最大的外用镇痛药，主要通过抑制前列腺素合成、脂氧合酶途径和兴奋性氨基酸等机制发挥镇痛作用。

5.1.2 全身药物 口服是治疗的常用给药途径之一。用药原则为应用最低有效剂量和尽量短疗程以降低药物相关风险。

5.1.2.1 对乙酰氨基酚 是一种临床广泛应用的解热、镇痛药物，抗炎作用较弱，其镇痛作用稍弱于NSAIDs，主要适用于轻、中度疼痛，尤其是骨关节炎和腰背痛等。

5.1.2.2 NSAIDs 采用对乙酰氨基酚、外用药物等镇痛方式治疗效果不满意时，可考虑使用口服NSAIDs。NSAIDs是目前最为常用的治疗药物之一，具有解热、镇痛、抗炎和抗风湿作用，包括传统非选择性NSAIDs(洛索洛芬、双氯芬酸等)及选择性环氧化酶抑制剂(塞来昔布等)，对于各类肌肉骨骼疼痛均有效，且镇痛效果强于对乙酰氨基酚。建议尽量使用最小有效剂量及最短疗程给药以减少相关风险，禁止两种及以上此类药物同时使用，注意个体化用药，主要不良反应为胃肠道反应、骨髓抑制及心血管、肝肾功损害等。

5.1.2.3 阿片类药物 阿片类药物主要适用于使用NSAIDs等药物疗效较差的中、重度慢性疼痛患者，不应作为一线用药。在控制慢性持续性肌肉骨骼疼痛中具有较好的短期疗效，其远期疗效及安全性不明确。阿片类药物常见不良反应较多，包括呼吸抑制、恶心和呕吐、嗜睡、瘙痒和便秘等，长期使用还会导致成瘾等，造成严重的个人和社会问题。此类药物在应用时临床医师应权衡利弊，只有在缓解疼痛和改善功能的益处大于风险时才考虑应用，应密切监管处方，重视不良反应及其治疗效果。

5.1.2.4 曲马多 通过弱阿片受体激动活性，以及去甲肾上腺素再摄取抑制的双重作用起到镇痛功效，镇痛强度约为吗啡的1/10～1/8。曲马多与其他阿片类药物相比，相关不良反应更少，药物滥用及成瘾风险更低，正常用量不会明显抑制呼吸，因此，近年来临床应用明显增加。但是服用曲马多时应避免与血清素类等药物合用，防止5-羟色胺(5-HT)综合征的发生。

5.1.2.5 其他药物 主要包括如下几类。①抗抑郁药：慢性疼痛患者常伴有焦虑和抑郁。目前，在慢性疼痛的治疗中常用抗抑郁药主要包括5-HT及去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(度洛西汀等)、三环类抗抑郁药(阿米替林等)等。抗抑郁药的不良反应主要有口干、便秘、视物模糊及心血管反应等，为减少不良反应，一般推荐从小剂量开始，逐渐增加到有效剂量并维持。②抗惊厥药：常用药物为钙离子通道阻断剂(如加巴喷丁和普瑞巴林)，主要作为神经病理性疼痛的一线用药，目前也用于治疗纤维肌痛等。③肌肉松弛剂：能够缓解骨骼肌痉挛、改善血液微循环，常用于慢性腰背痛(如乙哌立松)的治疗。④抗骨质疏松药：腰背痛或全身骨痛是原发性骨质疏松症最常见的症状，以绝经期妇女及老年人最为多见。基础治疗包括钙剂和维生素D，根据患者情况加用骨吸收抑制剂(双膦酸盐、降钙素或选择性雌激素受体调节剂等)或骨形成促进剂(甲状旁腺激素等)。此外还包括治疗原发疾病的药物。

5.2 常见慢性非癌痛的药物治疗选择建议

5.2.1 慢性骨骼肌肉痛 参照世界卫生组织(WHO)“癌痛三阶梯止痛治疗指南”，慢性骨骼肌肉痛患者应当根据疼痛的程度和个体情况选择相应的镇痛药物。

5.2.1.1 轻度疼痛 可选择对乙酰氨基酚或NSAIDs，使用时应注意药物的剂量及时间限制。

5.2.1.2 中度疼痛 选择NSAIDs宜采用最低的有效剂量和尽量短的疗程，可同时给予质子泵抑制剂减少消化道不良反应。应当避免联合使用NSAIDs。75岁以上老年患者不建议使用NSAIDs控制慢性疼痛。应用曲马多或弱阿片类镇痛药物(可待因、双氢可待因)应注意小剂量起始，逐渐调整剂量。

5.2.1.3 重度疼痛 常用镇痛药主要是曲马多和阿片类镇痛药。

5.2.2 神经病理性疼痛 神经病理性疼痛一般首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗。早期进行药物干预，保证患者睡眠休息，促进机体自我修复，以阻止疾病进展是目前的主要治疗手段。药物治疗应建立在保证患者睡眠和稳定情绪的基础上，并认真评估疼痛性质、治疗前后症状体征和治疗反应。停药过程应建立在有效、稳定治疗效果的基础上，并采取逐步减量的方法。神经病理性疼痛治疗的常用药物包括钙通道调节剂(加巴喷丁和普瑞巴林)、三环类抗抑郁药(阿米替林)、钠通道阻断剂(卡马西平、奥卡西平)。利多卡因贴剂可作为带状疱疹后神经痛的治疗用药。曲马多、阿片类镇痛药可单独使用，或与抗惊厥和抗抑郁药联合使用。

6 非药物治疗

6.1 非微创治疗 包括物理疗法，如光疗法、电疗法、磁疗法、超声波疗法、水疗法、按摩等；还包括心理治疗，如认知行为治疗、接受和承诺疗法、松弛治疗、生物反馈治疗等。

6.2 微创介入治疗 一般用于药物及物理治疗效果不佳的慢性顽固性疼痛，根据患者慢性疼痛的原因和影像学检查选择相应的治疗方式，如选择性神经根阻滞术、神经根或神经节脉冲射频镇痛术、椎体后凸成形术、鞘内镇痛装置植入术、脊髓刺激电极植入术、各种神经毁损术等。

6.3 康复锻炼和辅助疗法 非药物治疗在疼痛的多模式干预管理中应受到重视。慢性疼痛常导致患者出现运动障碍和行动迟缓，影响其独立性和生活质量。通过安全有效的康复锻炼可减轻疼痛程度，恢复体力活动。锻炼方式多种多样，常用的方式包括力量、拉伸、耐力、抗阻训练及有氧锻炼等，这些锻炼方式对于改善骨关节炎性疼痛、腰背痛等均有显著疗效。锻炼对慢性疼痛的影响仍缺乏高质量随机对照研究，而对于不同锻炼方式、强度及运动量，在改善肌肉骨骼疼痛的效果及机制方面，仍有待于进一步深入研究。

辅助支具可以防止进一步损伤、减小活动限制，以及在自我护理和日常活动中减轻疼痛和保障安全，主要包括矫形器、腰围、颈围、帖扎、护膝及其他支撑器具等。辅助支具常作为联合治疗的一种手段，可有效减轻疼痛、改善功能。按摩治疗肌肉骨骼疼痛的历史十分悠久，可能机制是按摩可增加5-HT和多巴胺水平，增加局部血流。

6.4 心理干预治疗 慢性非癌痛与精神心理障碍之间存在复杂交互作用，长期慢性疼痛患者常伴有焦虑和抑郁，而存在心理疾病的患者出现慢性疼痛的几率亦增加，并且可能出现疼痛扩大化现象。因此，积极进行心理评估并采取干预治疗对于控制慢性疼痛有益，可作为镇痛药物控制不佳的替代疗法或辅助治疗，甚至可作为一线治疗方案。除抗焦虑及抑郁药物以外，可采用的干预疗法包括认知行为治疗、引导式景象刻画、生物反馈、正念冥想等。

药物治疗要进行共病评估，根据患者的全身情况个体化选择药物，并注意胃肠道、肝肾功能、心脑血管等系统不良反应，平衡用药风险与获益，以达到合理选择并使用镇痛药物的目的。康复锻炼和辅助疗法适用于所有患者，微创和手术治疗需要根据患者全身情况和疾病，严格把握适应证。焦虑和抑郁与慢性非癌痛存在复杂交互作用，应重视患者心理干预治疗，加强疼痛自我管理。对慢性非癌痛患者的治疗反应进行全程动态评估，及时调整治疗方案，提高疗效，降低不良反应发生率。