癌痛的治疗

姜菲菲 苗壮

（大连医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 大连 116011）

据国际癌症中心估计，到2020年全球将有 2 000万新发癌症病例，而中国将有200万新发癌症患者。疼痛是癌症患者最常见的临床症状之一，严重影响患者的生活质量。癌痛的治疗方法较多，以世界卫生组织(WHO)“三阶梯镇痛”为基础的药物治疗是癌痛治疗最基本和最常用的方法，80%以上癌痛患者得到比较满意的治疗效果，而对药物治疗效果不佳的患者还可以采用微创介入治疗、放化疗、中医治疗等措施，癌痛治疗呈现出“多模式镇痛”趋势。

1 癌痛的定义

癌痛指癌症、癌症相关性病变及抗肿瘤治疗引起的疼痛。与普通疼痛相比，癌痛常比较剧烈，患者常表现为“痛不欲生”，且癌痛持续时间长、反复发作、持续存在并不断加重，癌痛患者常伴有焦虑和抑郁，需要进行及时有效处理，此外，重度癌痛还属于肿瘤急症，常需立即治疗。以多学科综合治疗与个体化治疗为原则，合理应用药物与非药物手段是治疗癌痛的有效方法。

2 癌痛的评估

对多国成人指南进行检索与回顾发现，全面的癌痛评估是癌痛治疗的必要前提，也是众多癌痛指南强调的重点。鼓励医生了解患者的疼痛情况，寻找致痛机制，开展有针对性的止痛治疗。此外，在对疼痛程度进行评估时，还要关注疼痛的性质及疼痛对患者生活质量的影响。疼痛强度评估包括一维疼痛评估法和多维疼痛评估量表。一维疼痛评估法包括视觉模拟评分法(VAS)、语言描述评分法(VRS)、数字评分法(NRS)等。在一维疼痛评估法的基础上，鼓励使用多维疼痛评估量表，如简化的McGill疼痛量表、简明疼痛量表等进行评估，目的是获得更多信息，全面了解并正确判断患者的疼痛。

3 癌痛的治疗

3.1 药物治疗

3.1.1 给药原则 WHO三阶梯镇痛强调按阶梯给药、尽量口服给药、按时给药、给药个体化和注意具体细节等五项基本原则。

按阶梯给药：按患者疼痛的轻、中、重程度，分别选择三阶梯镇痛药物。第一阶梯(轻度疼痛)：从非阿片类镇痛药开始，如以阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等为代表的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，此类镇痛药有“天花板”效应，即当药物增加到一定剂量后疼痛仍不能控制，再增加剂量也不能提高治疗效果，反而增加不良反应，因此，当使用一种NSAIDs类药物疼痛不能缓解时，不宜再换其他同类药物(除非是因为副作用换药)，而应直接升到第二阶梯药。第二阶梯(中、重度疼痛)：如按第一阶梯给药不能缓解疼痛，在此基础上加用弱阿片类镇痛药并加减非阿片类镇痛剂，如可待因、洛芬待因、曲马多等。第三阶梯(剧烈疼痛)：如疼痛剧烈，则可以使用强阿片类镇痛药并加减非阿片类镇痛药，如吗啡、哌替啶、美施康定等，此类药物无“天花板”效应。

美国国立综合癌症网络成人癌性疼痛指南，丰富了WHO三阶梯止痛原则的内涵，将阿片类药物作为癌性疼痛治疗的核心药物，可用于疼痛的各个阶梯，包括第一阶梯和弱化第二阶梯治疗，同时，把非甾体消炎止痛药和对乙酰氨基酚从第一阶梯剔出，放入各阶梯作为镇痛辅助药，强调短效阿片类药物在癌性疼痛滴定治疗中的地位，关注阿片类药物使用的主要原则和细节。

在对三阶梯药物的选择上，各指南还遵循如下两项原则：不同时使用两类NSAIDs药物止痛(如有必要，NSAIDs可与对乙酰氨基酚合用)；不同时使用两种阿片类药物止痛。

对于难治性癌痛患者，阿片类药物治疗是基石，联合非甾体类药物和(或)辅助镇痛药物，不建议两种以上阿片类药物同时使用。如出现下列情况需要进行阿片类药物转换或改变给药途径：①疼痛已控制，但患者出现不能耐受的不良反应；②通过增加剂量未达到满意镇痛效果，且不良反应增加。

对于癌性神经病理性疼痛的药物治疗，需要其他辅助镇痛药物治疗以改善患者症状，如抗抑郁药物、抗惊厥药物、类固醇激素和非甾体类药物。

对于骨转移性癌痛的药物治疗，阿片类药物是基础，可联合应用非甾体类和抗惊厥、抗抑郁药物。为减少骨不良事件发生，需定期应用双膦酸盐药物，必要时应用地诺单抗、放射性核素等。

对于癌性爆发痛的药物治疗，在缓释阿片类药物基础上追加速释阿片类药物。对于缓解癌性爆发痛的药物用量，建议为每日阿片类药物总量的10%～20%。如果24 h内爆发痛的次数＞3次，需增加背景止痛药物剂量。

阿片类药物是目前治疗癌性内脏痛的重要药物，一般推荐联合使用抗抑郁药物。对于肠痉挛性疼痛，可考虑联合使用抗胆碱能药物；伴肠梗阻，可以考虑采用非胃肠道给药途径的药物，如丁丙诺啡舌下含片、芬太尼透皮贴剂，也可采用患者自控镇痛(PCA)及其他辅助药物，如类固醇激素、H2阻滞剂、抗胆碱能药和/或奥曲肽。

止痛药应从小剂量开始，按阶梯给药，由弱到强逐渐增加。尽量口服，最后再选择注射，应避免注射给患者带来的不适。而且准确及时给药很重要，尽量在疼痛前给药，按照药物半衰期按时给药。因病情需要使用麻醉性镇痛药的患者，药物成瘾的可能性极小，所以，不要以“药物成瘾”为由而拖延给药时间。

3.1.2 给药途径 包括口服给药、连续皮下或静脉给药、经皮肤吸收给药、PCA。对于持续剧烈疼痛用肌内注射止痛药不能缓解疼痛的临终患者，可安置静脉镇痛泵或PCA持续给镇痛药，使疼痛降至最低程度。

3.2 微创介入治疗 通过积极治疗原发病，系统地使用镇痛药及其他辅助治疗，80%左右的癌症患者能获得满意的镇痛效果，但仍有20%的癌症患者，特别是中晚期癌症患者的疼痛顽固难治，对镇痛药物不敏感，或产生难以耐受的不良反应，此时微创介入治疗，包括一些神经阻滞或损毁可能起到重要的作用，可更有效地控制这些患者的剧烈疼痛。微创介入镇痛技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等，在治疗癌痛中有良好的应用前景。

3.3 放化疗 放疗多用于骨癌疼痛的治疗，最近的研究表明，单次剂量的照射可长期缓解骨转移后疼痛。

3.4 中医治疗 中医在治疗癌痛方面有很大进步，有内服中药(沙参治疗食管癌，蜈蚣、水蛭治疗胃癌)、外用中药(癌痛贴剂、宁巴布贴等)、静脉中药(双黄连粉针、复方丹参注射液)、针灸、针刺等多种方法。中药止痛虽然作用缓慢，但一般无明显毒副作用。

4 结语

临床医生应客观、理性地看待癌痛治疗指南，所有癌痛治疗指南均以大量而广泛的医学证据为依据，是临床科学诊治的重要参考，应充分用于临床实践。当前，癌症患者因疼痛而严重影响生活的现实就摆在面前，这就要求临床医生重视癌痛，增加对癌痛的全面了解，科学运用癌痛治疗指南指导癌痛的治疗，提高患者的生活质量。