分娩镇痛

田文珺，苗壮

（大连医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 大连 116011）

2018年11月15日，国家卫生健康委员会下发文件(国卫办医函〔2018〕1009号)《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》，要求进一步规范分娩镇痛操作技术，提升分娩镇痛的覆盖范围，普及镇痛条件下的自然分娩，降低剖宫产率，增强医疗服务舒适化程度，提高孕产妇就医满意度。分娩过程产生的疼痛不仅会降低产妇舒适度，还会引起机体应激反应，造成母体及胎儿内环境变化，对分娩过程产生不利影响。分娩镇痛由于具有操作方便、起效迅速等优势被迅速应用，并得到了大家的认可。但是，目前有关分娩镇痛的时机和方法尚存在争议。本文就分娩镇痛干预的时机及方法进行简单阐述。

1 分娩镇痛的时机

对于分娩镇痛时间的选择尚存争议。有研究认为，在第二产程停止硬膜外镇痛，能有效减少麻醉药物对第二产程产妇屏气用力的影响，减少器械助产率。但是部分研究也指出，在第一产程结束后停止分娩镇痛，产妇在分娩时仍然痛苦，可能会降低产妇分娩信心，不利于自然分娩。有一项临床随机对照试验表明，早期分娩镇痛并不会对产程产生消极影响，产妇对镇痛的要求也是硬膜外镇痛的指征。一项大样本试验表明，及时给予硬膜外镇痛与低剖宫产率和低并发症发生率相关。一项全产程分娩镇痛的研究显示，全产程镇痛有效缓解了产妇在第二产程的疼痛程度，并且未明显改变产妇分娩方式和新生儿结局。

2 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产妇

受高剖宫产率的影响，剖宫产术后再次妊娠的发生率也在不断升高，而对于此类产妇分娩方式的相关研究则成为临床重点。有研究表明，分娩镇痛可有效促进剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩产妇的产程进展，且对新生儿状态无不良影响，在有效缓解孕妇生产疼痛的同时还减少了出血量。

3 硬膜外分娩镇痛

3.1 腰-硬联合麻醉(CSEA) CSEA的最显著优点是起效迅速、镇痛均衡。CSEA镇痛技术以最小的母体和脐带麻醉药浓度有效地阻滞了分娩所需脊神经节段。CSEA“针内针”技术提高了硬膜外置管成功率，蛛网膜下穿刺成功、脑脊液顺畅提示硬膜外穿刺部位理想。

3.2 硬膜外低剂量用药 脂溶性阿片类药物如芬太尼和舒芬太尼与局麻药联合应用，两者产生协同作用，使局麻药的浓度显著减小(0.062 5%～ 0.125%的布比卡因或等效浓度的罗哌卡因)，因此，减轻了局麻药的不良反应如运动阻滞和母体低血压等，但并未减弱镇痛效应。由于分子结构的原因，罗哌卡因心脏毒性远小于布比卡因。在感觉阻滞方面，罗哌卡因可与布比卡因媲美，且其经胎盘转移量有限，两者在感觉阻滞的等效剂量下，罗哌卡因的运动阻滞效应更弱。此外，还有研究表明，0.062 5%的罗哌卡因在相同给药模式下能与0.062 5%的左布比卡因达到类似的镇痛效果，左布比卡因用于分娩镇痛可导致暂时性、一过性的抑制子宫肌电活动，但是随着产程进展，子宫肌电活动在分娩镇痛显效2 h后可逐渐恢复；而 0.062 5%罗哌卡因用于分娩镇痛则不影响子宫肌电活动，提示，此浓度下产妇子宫肌肌电受抑制程度最小，不会影响产力。加大罗哌卡因剂量对新生儿无明显影响，其原因可能为罗哌卡因与母体血浆蛋白有较高的结合度，在胎儿体内半衰期较短，且蓄积较少，对子宫及胎盘血流几乎无影响，因此安全性较高。但有研究表明，增加罗哌卡因浓度，使用0.2%罗哌卡因复合芬太尼用于分娩镇痛，孕妇的恶心呕吐发生率增高，推测与罗哌卡因用药剂量偏大、镇痛平面较高有关。而降低罗哌卡因浓度，使用0.15%罗哌卡因复合芬太尼用于分娩镇痛的效果最好，安全性较高。

3.3 患者自控硬膜外镇痛(PCEA) PCEA可减少局麻药的需求，但不会降低镇痛的质量。美国麻醉协会(ASA)产科麻醉实践指南建议：设置背景剂量比单纯自控输注镇痛效果好。临床实践中背景剂量的设置多样化，多数研究推荐4～6 mL/h的温和剂量来降低疼痛评分和爆发痛的发生率，而又不会增加副作用的发生风险和局麻药的需求。但有研究表明，加大背景剂量可能增加器械助产率，延长第二产程。

3.4 程序控制硬膜外间断给药(PIEB) PIEB技术通过程序控制注药泵实现硬膜外间断给药来维持镇痛，而非持续输注。自动间断给药(AMB)或PIEB技术的理论基础是以规律的时间间隔输注局麻药来实现基础镇痛。

4 结语

分娩疼痛是动态变化的，与多种因素相关。通过分析分娩镇痛对母婴的影响，能够优化分娩镇痛方法的选择，促进局部麻醉药的不断开发，使分娩镇痛的方法得到不断完善，不良反应逐渐减轻、减少，使母婴处于安全状态。分娩镇痛泵技术使临床医师应用镇痛技术更加个性化和优质化。但目前尚迫切需要评估这些创新方法改善分娩经历和结局，包括远期预后的机制。