疼痛的评估方法及临床应用

田文珺，苗壮

（大连医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 大连 116011）

疼痛是临床上最常见的症状之一，严重影响患者的生活及生存质量。疼痛评估是疼痛治疗的基础，因此，准确、及时地评估疼痛将为临床诊疗提供第一手资料，便于在疼痛诊疗过程中随时调整治疗和护理方案，有助于提高疼痛管理质量。本文对疼痛部位、疼痛强度及儿童疼痛的评估方法进行介绍。

1 疼痛的评估

1995年，全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)正式将疼痛列为体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征来进行临床量化观察，要求对所有患者进行疼痛评估。目前，疼痛的评估方法主要为主观测量与量表测定，也包括对疼痛全过程中不同因素相互作用的测量。

2 疼痛部位的评估

准确的疼痛部位描述能帮助确定疼痛的来源，必要时可要求疼痛者用一个手指指出明确的疼痛点或画出部位。范围较大时可用45区体表面积评分法进行评估。将人体全身分为45区，每个区内标有代表该区的号码。请患者将自己的疼痛部位在图中相应部位画出，每涂盖一个区，则为1个疼痛记分，如无任何区涂盖则为0分，总评分可反映出疼痛区域的数目。同时在相应的疼痛区内，分别使用4种不同的颜色进行涂盖，以表示无痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，最终查表计算疼痛范围所占全部体表面积的百分比。45区法可反映出疼痛的范围及变化，也可用于定量分析。45区法还可以反映疼痛的强度及变化。此方法的优点是简单，易于使用和评分，可同时确定患者的疼痛强度、部位、评分和面积；体表分区与解剖结构密切相关，所以特别有助于某些疼痛的病理诊断，在选择手术及介入治疗方法时具有重要作用；用体表面积的百分比来描述疼痛的范围，结果准确可靠，可信系数为0.997。该法的缺点是皮肤疼痛区域的涂盖受患者情感和疾病长期性的影响，不能用于评价精神病理学，因为其仅是患者疼痛的描述性评估，不适用于头痛患者。

3 疼痛强度(PPI)的评估

疼痛强度的评估是疼痛评估的重点也是难点。目前，已研制出多种评估方法用于疼痛的记录和随访，临床较常用的方法有视觉模拟评分法(VAS)、语言描述评分法(VRS)、数字评分法(NRS)、简化的McGill疼痛问卷(SF-MPQ)、修订版面部表情疼痛量表(FPS-R)等，各种量表均有其适用人群和应用重点。儿童疼痛评估有其特殊性，单一的量表通常不能完全评估。

3.1 VAS VAS由Sehtt和Huskisson开发，VAS由一条0～100 mm的直线量尺构成，0表示无痛，100表示剧痛。评估时请患者将符合其疼痛感受的位置标记在直线上，0点端至患者所标记之间的距离就是该患者的主观疼痛强度。VAS具有快速、精准、方便操作等优点，被广泛应用于临床，对于抽象思维能力轻度受损的患者，垂直型较水平型更好。该量表不适用于有视觉障碍的患者。

3.2 V R S 此方法采用不同程度的形容词来描述自身的疼痛强度。目前，文献报道有不同的VRS方法，根据评分等级的不同分为：4级评分法、5级评分法、6级评分法、12级评分法和15级评分法，其中5级评分法[无痛0分、轻度痛1分、中度痛2分、重度痛3分、极重度痛(不可忍受的痛)4分]在临床中应用最普遍。VRS所采用的疼痛程度描述词通常从疼痛最轻到最重的顺序排列，程度最轻的疼痛描述词被评估为0分，以后逐级增加，每级增加1分，每个描述疼痛程度的形容词都有相应的评分，这样可以更好地定量分析疼痛。患者的总体疼痛程度就是最接近疼痛水平的形容词所代表的数字，此方法也便于疼痛的动态评估与观察。VRS同样可用于疼痛缓解的评分，不同研究者的出发点不同，所采用的程度形容词也有很大差异。在Dunclee提出的方法中，描述词汇为优、良、中、差、可疑、没有。在Huskisson提出的方法中，采用的词汇为无、轻微、中等、完全缓解。VRS简便易行，对患者治疗前、治疗中、治疗后不同时间点的评估，还可以反映出患者的疼痛感觉变化。

3.3 NRS NRS的具体方法如下：0～10个数字代表从无痛到最严重的疼痛，允许患者根据自己当前的感觉标记1个表示疼痛程度的数字。研究显示，实施NRS镇痛护理，能明显减少患者因疼痛症状而导致的睡眠问题，提高患者生活质量。但该评分工具对文化程度要求较高，对文化程度低、有认知障碍者使用效果不理想。

3.4 SF-MPQ McGill疼痛问卷表比较烦琐，临床上应用不便，1987年Melzack在McGill疼痛问卷表基础上提出一种简化的疼痛问卷，并将视觉模拟评分法加入其中，成为一种简便实用的综合性问卷，称为SF-MPQ。SF-MPQ由11个感觉类(包括跳痛、反射痛、刺痛、锐痛、夹痛、咬痛、烧灼痛、创伤痛、剧烈痛、触痛、割裂痛)和4个情感类(包括疲劳、不适感、恐怖感、折磨感)对疼痛的描述词，以及现时疼痛强度(分为6级：无痛、微痛、疼痛不适、痛苦、可怕、极度痛)和VAS组成。对描述词“无”“轻”“中”“重”分别赋予0～3分，以表示不同的程度等级。SF-MPQ不仅可以求出不同分类的疼痛评级指数(PRI)，而且还可以求出总PRI，所以，适用于检测时间有限而又希望获得较多疼痛强度信息时的评估。同经典MPQ一样，SF-MPQ也同样是一种敏感、可靠的疼痛评价方法，可用于慢性疼痛的评估。

3.5 FPS-R FPS-R将数字或程度形容词转变为不同的面部表情，使受试者更容易理解与配合，这些面部表情代表伤害所造成疼痛的严重程度。FPS-R最左边的表情代表无痛，从左至右的表情表示疼痛越来越严重，最右边的表情代表最剧烈的疼痛，让受试者选择一个能代表其疼痛程度的表情。

4 儿童疼痛的评估

包括自我评估、他人评估和综合评估。

4.1 自我评估 对于3岁及以上无认知障碍可以清楚理解及表达疼痛的儿童，可采用自我报告评估疼痛。可用于儿童自我报告的疼痛评估量表包括VAS、NRS、Wong-Backer面部表情疼痛评定量表和FPS-R。

4.2 他人评估 对于3岁及以下不能说话或可以说话但不能清楚理解及表达疼痛的儿童，选用他人评估法评估疼痛，主要通过生理指标测定及行为观察来实现。生理指标如心率和血压升高、呼吸频率和模式的改变，以及血氧饱和度的变化，常被用于提供有关儿童对有害刺激的反应信息，生理指标的变化受多方面因素的影响，不一定是由疼痛引起，因此，生理指标的变化常需结合行为改变和自我报告来确定疼痛水平。行为观察是评估语言和认知功能障碍儿童疼痛的主要方法。儿童疼痛常会表现出特定的行为，如发声(哭泣、呻吟)、面部表情的变化(皱眉、挤眼、鼻唇沟加深)、身体痉挛、僵硬等，这些行为变化可用来识别及确定疼痛是否存在或疼痛强度。此外，使用行为观察指导疼痛治疗时要考虑儿童所处的环境。指南及相关原始研究推荐可用于他人评估儿童疼痛的工具，包括新生儿疼痛评分量表(NIPS)、早产儿疼痛量表(PIPP)、新生儿疼痛、躁动与镇静量表(N-PASS)、新生儿面部编码系统(NFCS)、新生儿术后疼痛测量工具(CRIES)、新生儿急性疼痛评估量表(NIAPAS)、儿童疼痛行为量表(FLACC)、东安大略儿童医院疼痛评分(CHEOPS)和舒适量 表(COMFORT)。

4.3 综合评估 单独使用自我报告或他人评估儿童疼痛，容易受患儿内在因素或外部环境的影响，导致评估不准确，因此，必要时可结合两者对患儿进行综合评估。

5 小结

综上所述，疼痛管理具有重要意义，医务人员均应予以充分重视。疼痛的评估工具可以准确、详细地评估疼痛，也可以评估疼痛的治疗效果，帮助医生合理使用药物。在疼痛评估过程中，医生和护士应了解各种疼痛评估量表，并为不同的患者应用适当的疼痛评估工具，对患者的疼痛情况进行准确判定，从而提高疼痛治疗的效果。