ICU危重患者清醒气管插管的护理配合体会

朱 宁

（沈阳市第五医院重症医学科，辽宁 沈阳 110023）

气管插管是心肺复苏及伴有呼吸功能衰竭的危重患者抢救治疗的重要措施之一。部分ICU患者因病理因素、饱胃等原因无法耐受常规全身麻醉诱导，需在保留自主呼吸、保持气道通畅状态的清醒或“半清醒”状态下进行气管插管。在插管过程中，护士熟练掌握操作流程，积极准确的配合，能够有效缩短插管时间，提升患者舒适度及耐受度，减少并发症的发生，现将护理配合体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2016年1月至2018年1月ICU收治需行清醒气管插管患者共58例，男38例，女20例，年龄18～90岁，平均（65.3±5.7）岁，体质量45～82 kg，平均（61.2±7.6）kg。患者类型：气道分泌物多、气道不全梗阻25例，饱胃17例，休克8例，幽门梗阻6例，恶液质状态2例。

1.2 方法：均由ICU医师在护士配合下使用Macintosh喉镜行经口明视气管插管。心电、血压、血氧监测，2%利多卡因循序、分三次喷雾对舌根、咽喉处行表面麻醉。建立静脉通路，以异丙酚1.5 mg/kg静脉推注镇静后开始气管插管常规操作。记录操作时间，患者气管插管即刻的舒适度5级评分[1]：1分为无反应，耐受良好；2分、3分分别为轻度、中度痛苦；4分为口头抗议；5分为头或手的反抗动作。插管成功后气管导管耐受情况3级评分：1分为合作；2分为不安，轻度抵抗；3分为严重抵抗。

2 结果

58例患者均顺利完成气管插管，成功率100%。操作时间28～126 s，平均（41.4±10.2）s。气管插管即刻的舒适度5级评分为（3.4±0.2）分；插管后气管导管耐受情况评分为（2.3±0.4）分。

3 护理配合

3.1 操作前准备：备好气管插管用品及急救药物（肾上腺素、阿托品）等。准备好吸痰装置并连接负压，调整好呼吸机模式及参数设置。2%利多卡因置于喷雾器内，异丙酚20 mL抽吸好。插管前，先清理患者的口腔分泌物及异物等，检查口腔情况，注意有无牙齿松动或义齿等。对饱胃患者予床头抬高，留置胃管并接胃肠减压，避免胃内容物反流造成误吸。多数清醒患者对气管插管有恐惧心理，护士应有针对性的对其进行心理疏导，做好操作的解释说明工作，消除其恐惧感。

3.2 操作时配合：协助患者取头后仰位，尽量使口、咽、气管在一直线上，医师予患者面罩吸氧后，确认给药顺序、剂量及推注速度。插管过程中严密观察患者面色、BP、HR、SPO2等变化，保持呼吸道通畅，一旦发生颜面发绀、呼吸抑制、呕吐、血压下降、心率减慢等情况，立即通知医师，及时作出相应处理。当置入喉镜、上挑会厌时往往有大量痰液涌出，此次应及时将连接好的吸痰管传递给医师，便于在直视下清理分泌物。部分患者体型肥胖、颈部短粗，声门显露困难，护士可以根据医师的指示用手指按压环状软骨或用BURP手法以帮助声门显露。声门显露充分后，操作医师持导管于患者吸气末迅速插入气管，护士配合迅速拔出导管芯，置入牙垫。

3.3 操作后护理：气管插管操作成功后，再次清理气道分泌物，置入牙垫，胶布妥善固定，记录气管插管深度，气囊注气。记录呼吸机显示波形及数值。气管插管过深、过浅都可以引起严重的并发症[2]患者清醒后向其交代操作结果，并询问其舒适感觉。机械通气期间应注意呼吸道是否有痰液阻塞、导管扭曲打折、过深或过浅等。

4 体 会

气管插管是ICU医护人员必须掌握的临床操作技能之一。对于ICU饱胃患者，临床上最安全可靠的是患者在清醒状态下保留自主呼吸、保持气道通畅。ICU患者具有特殊性，一方面病情危重，各项生理指标严重失衡；另一方面清醒患者被病痛折磨的同时，对未知操作有抵触心理。这就要求医护人员既要迅速准确完成操作，同时又要注重患者的心理安抚及情绪疏导。紧急情况下，操作物品准备充分、医护之间默契配合能够有效缩短操作时间，减少患者不适感，提高插管成功率。在实际工作中做到以下几点非常重要：①我科于每个床单元都备有气管插管急救箱，紧急情况下能够最大程度的减少物品准备时间，便捷快速地进行操作。护理人员要重视检查气管插管急救箱情况，每次操作后及时补充物品，确保急救箱能够时时处于备用状态。②气管插管操作前使用简便易懂的语言充分向患者解释说明操作的方法、意义、对缓解病情的帮助等，加强患者心理疏导，疏解其紧张、焦虑的情绪，及时解决患者提出的要求，争取患者配合，提升患者舒适度。③及时发现患者SPO2下降，并迅速找出原因，当SPO2持续下降或已出现危及生命的低氧血症时，应立即做好插管准备。④及时、准确的记录插管时生命体征，观察心电、血氧变化以及患者反应 。⑤尽管ICU医师是气管插管的直接操作者，但护理人员能否有效配合直接影响操作的时间及成功率。王元华等报道，在紧急气管插管过程中，血压下降、低血氧、心动过缓、反流等并发症发生率明显增加[3]，这就要求护理人员在熟悉气管插管操作流程同时，能够及时有效地处理危及生命的各种并发症及意外情况[4]。本研究中有3例患者在异丙酚推注过程中出现血压下降，予快速补液扩容后血压迅速提升。1例患者已完成插管操作，在固定过程中牙齿脱落至口腔内，当班护士立即停止固定，再次确认气囊充气充分，避免牙齿误入气道，一人手扶导管固定，另一人配合使用长柄镊子将牙齿夹出，未造成不良后果。⑥要掌握环状软骨的正确按压动作，不仅能够协助医师充分暴露声门，而且通过局部按压，封闭食道，避免反流、误吸的发生[5]。⑦插管完成后，要重视对患者的人性化护理，重视护患交流，充分解释说明病情，提高患者对疾病的认知能力，消除恐惧心理[6]。通过有效沟通、变换体位、缓解疼痛、促进睡眠、轻柔吸痰等措施减少患者气管插管、机械通气的不适 。机械通气期间，注意保持气道通畅，避免导管扭曲打折，避免导管过深过浅，适度镇静减少人机对抗，减少非计划拔管的发生。综上所述，在ICU危重患者的清醒气管插管操作中，及时准确的护理配合对于提高操作成功率、缩短操作时间，提高患者的舒适度有重要的临床意义。