Luschka胆管损伤的诊断、预防和治疗

2020-01-11综述蒋圣军审校

中国微创外科杂志 2020年10期

隋韬综述蒋圣军审校

(清华大学附属垂杨柳医院微创肝胆外科，北京 100022)

胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)常见的并发症，随着手术经验的积累，发生率已降至0.1%～0.6%[1，2]，但仍是LC术后最常见的并发症。Luschka胆管属于迷走胆管的一种，因发生率较低，损伤常被忽视。国外文献报道Luschka胆管损伤约占LC术后胆漏的16.0%，仅次于胆囊管损伤[3]；国内文献统计Luschka胆管损伤概率较低，为6.7%～12.5%[2，4]。这种差异一方面与Luschka胆管定义模糊有关，另一方面可能是由于围术期对其认知及探查不足。术后意外的胆漏应警惕Luschka胆管损伤的可能。本文Luschka胆管损伤进行文献总结，并探索其围术期管理。

1 起源及探究

目前，对于Luschka胆管尚无明确定义，有些人也将其称之为：副胆管、浆膜外胆管、迷走胆管等。它最早由德国的解剖学家——Hubertvon Luschka在1863年的解剖笔记中提出，被描述为胆囊窝中的中空管道，且相互之间有多处吻合。他并没有发现这些管道与任何正常组织有连接，因此认为是胆囊壁自胚胎发育而来的变形的残余物。多年以来，人们对Luschka胆管的理解混乱且矛盾，许多研究混淆了副肝管及Luschka胆管。一般认为，Luschka胆管是位于肝表面的直径1～2 mm的小胆管，起源于右肝叶，以单条胆管或胆管网的形式，沿着胆囊窝的中心或周边走行，多汇入右肝管或肝总管，偶见汇入肝段胆管或左肝管，或可有动、静脉伴行。近期的研究显示，Luschka胆管是由小胆管组成的网状结构，而非单一的胆管，这些管道只到达胆囊浆膜层，但不进入胆囊腔，副肝管则可与胆囊腔相通，据此可与之鉴别[5]。

Luschka胆管的起源并不明确，目前有几种假说。有研究者通过胎儿尸体解剖，在21.9%(7/32)的胎儿中发现Luschka胆管，因而认为其形成是胚胎发育所致，推断这些胆管是肝原基在横膈发育时，由最远端胆管的成形异常及自主增殖变成的，通常它们会在肝实质发育进程中退化[6]。尸体解剖的研究显示,在肝S5、S6段，相较于胎儿，老年人更容易发现走行于肝表面的胆管，从而提出肝组织退化可能是形成此类胆管的主要原因[7]。有一部分学者则认为是后天肝实质假小叶重建时继发形成，亦或是炎症导致的肝管组织过度增生所致[8]。因为病例较少，以上假说尚无定论,仍需进一步解剖研究及临床证据支持。此外，Luschka胆管内可出现癌变[9]，尽管为个例，亦需警惕，提示其发生及演变过程是需要进一步研究的课题。因其发生或存在很少会引发症状，所以Luschka胆管在人群中的发生率很难估计。

2 损伤后表现

根据Strasberg-Bismuth 胆管损伤分型，Luschka胆管损伤属于A型，常表现为胆漏。Luschka胆管一旦损伤，在LC术后即刻可能并无表现，但多在1周内出现胆汁性腹膜炎症状，如发热、右上腹痛、肝周脓肿、脓毒血症等。在A型损伤中，Luschka胆管损伤因胆管细小，漏出的胆汁较少，所以引起的症状比胆囊管损伤可能会更隐匿。如果手术时无意中损伤了Luschka胆管，术中也可能无法发现明显的胆漏，除因为此类胆管直径较细外，也可能因为全身麻醉导致胆汁排泄减慢及气腹造成的腹腔内高压所致。小胆管损伤后，漏出的胆汁可能在人体潜在的腔隙里形成“胆汁瘤”，导致出现相应的压迫症状，亦是其损伤后主要表现之一[10]。这种情况超声检查有时会忽视或难以探及，通过CT检查才能明确。

3 围术期检查

人群中潜在的胆管变异可能性很大，胆管变异也是医源性胆管损伤的主要危险因素之一[11]。通过磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)筛查，只有63%(188/300)是正常的胆管树[12]。而其中Luschka胆管作为一种特殊的变异且直径较细更易被忽视，导致严重的并发症。因此，围术期常需联合多种方式来明确Luschka胆管的存在及损伤。

3.1 MRCP

MRCP是大部分肝胆外科疾病进行术前评估和手术规划的影像学方法，临床实用性已得到普遍认可，是目前最常用且便捷的检查方法。在某些地区，LC术前MRCP已成为常规检查，术前通过MRCP获得胆管走行信息可以提前发现变异胆管等异常结构，从而可以有效避免意外的胆管损伤。

在术后胆漏的患者中，MRCP可以明确胆漏的位置，亦是首选的检查方式。对于小胆管损伤辨别欠清时，MRCP可在T1加权序列，利用经胆管排泄的造影剂，区分胆管树及其他游离液体，从而明确小胆管胆漏的位置是否与正常胆管树相通[13]。但MRCP有时并不能有效地识别出Luschka胆管[14]，所以常需结合其他检查来辨识。

3.2 经静脉滴注胆道成像(drip-infusion cholangiography-computed tomography，DIC-CT)

DIC-CT通过静脉滴注胆影葡胺或必利显等造影剂，可以显示肝内2～3级胆管。其特点是扫描时间短，空间分辨率高，能够评估胆汁流动，从而提供更准确的关于小胆管的信息[15]。MRCP诊断胆管变异的敏感度为56%(9/16)，DIC-CT可以达到100%(16/16)[16]。Kitami等[6]报道DIC-CT检查显示10.1%(28/277)的病例存在浆膜下小胆管，直径为0.8～2.7 mm。DIC-CT可以显示变异胆管的位置、走行及终点，对于辨识Luschka胆管帮助很大。但该检查存在药物不良反应(如胆影葡胺的肝毒性)，且高胆红素患者显影欠佳。此外，因硬件技术条件受限及可能增加医疗支出，在部分地区可能难以常规开展。

3.3 内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP)

一般LC术前行ERCP多用于合并胆管结石、高胆红素血症、黄疸等情况。当MRCP、CT等影像学检查怀疑存在胆管变异，尤其怀疑为Luschka胆管时，术前行ERCP意义更甚。因为ERCP不只可以清晰显示胆管，也可同时给予内镜下治疗，是预防及治疗Luschka胆管损伤的有效手段。ERCP为有创操作，其潜在的治疗风险及术前治疗效果仍存在争议，目前，ERCP更多用于术后胆漏的诊疗中。

3.4 高分辨率腹腔镜摄像头

Luschka胆管直径较细，在LC术中往往难以直接发现。3D高分辨率腹腔镜摄像头能提供更清楚的视野，可以及时发现胆漏，鉴别正常及变异的胆道结构，帮助分辨Luschka胆管，减少胆管损伤的可能性，被推荐在LC中应用[17]。当合并胆囊炎症、粘连等情况时，术中仅凭借摄像头来精准的发现这些细小的胆管常常也很困难。

3.5 术中胆管造影(intraoperative cholangiography，IOC)及术中吲哚菁绿胆管造影(intraoperative fluorescent cholangiography，IFC)

IOC可以在术中明确胆管的位置及走行，减少胆管损伤的风险及严重程度，在既往LC中被广泛应用，而对于副肝管、胆囊管、Luschka胆管等直径较细的管道，IOC往往显影欠佳。

IFC是一种新型的术中胆管显影的方式，利用吲哚菁绿经肝代谢，经胆管排泄的特点，可以明确并鉴别潜在的位于胆囊床的胆管走行及终点[18]，与传统IOC相比优势明显[19,20]，在腹腔镜手术时代作为一种新型技术被人推崇。目前,应用IFC的病例较少，其安全性及有效性仍需进一步验证，多应用于术前检查发现存在潜在胆管变异风险的病例中。

3.6 其他

当术后发生胆漏时，经瘘管造影可以明确胆管损伤的位置以及其是否与胆管树相通，以此来判断是否为Luschka胆管损伤[14]，从而制定更针对性的治疗方案。此外，核医学肝胆显像亦可明确胆漏的位置。

4 损伤的预防及治疗

LC术后胆管损伤之前多归因于手术医师的学习曲线，后来人们发现主要原因在于对于胆管变异的误判。围术期重视对胆管变异的认知和管理对于预防及减少Luschka胆管损伤意义重大。

4.1 术前鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)

Uchiyama等[21]2006年提出一种术前预防Luschka胆管损伤的方案，即术前行ENBD，这种方案尤其适用于急性胆囊炎、胆管变异、严重炎症反应等易导致胆管损伤的情况。Noji等[22]对38例LC术前发现胆管变异行ENBD治疗，术后仅1例发生胆漏。他们认为ENBD的优势是在严重炎症、粘连、无法探及胆囊管时，可以通过鼻胆管行胆管造影检查；另一方面，术中通过镊子或触诊鼻胆管可以明确胆管的位置及走行，从而避免胆管损伤。然而，术前行ERCP、ENBD存在诱发急性胰腺炎、感染、出血、穿孔等并发症，虽然ENBD对预防及治疗术后胆漏有帮助，术前应用仍需对病人情况做充分的个体化评估。

4.2 术中技巧

Luschka胆管损伤往往因切除层面过深导致，正确的解剖层面对预防其损伤至关重要，通过关键安全视野能够有效识别胆囊三角结构，是准确辨认解剖层次的关键。对于严重炎症、粘连、肝内胆囊等复杂病例，可以通过保留肝面胆囊壁、对胆囊三角的可疑结构进行结扎或缝合、避免盲目使用电刀等措施来减少胆囊床小胆管损伤的概率[23～25]。既往文献中，当术中发现Luschka胆管损伤时，多数研究者认为应立即处理[26,27]。术中若发现或损伤浆膜外可疑的Luschka胆管，考虑到其直径较细及术后胆漏的风险，几乎对所有病例都选择直接夹闭或缝合[28,29]。Luschka胆管是否引流特定区域的胆汁尚不明确，有时也难以与副右肝管甚至S5段肝管相鉴别，这种处理可能造成B型甚至E型损伤，术后是否出现高胆红素血症、黄疸、胆汁淤积、继发感染等并发症尚需远期随访。

4.3 术后胆漏的处理

当明确Luschka胆管损伤出现胆漏时，留置经皮胆汁引流管是必要的，后续的治疗方式可根据患者的病情进展再决定[30]。虽然与胆管树无交通的小胆管损伤多为自限性，单一的治疗方式对于病人有高选择性且缺少更多病例支持，并不被推荐。对于直径较小的Luschka胆管损伤，多数研究者推荐内镜下治疗，包括留置鼻胆管、十二指肠乳头切开及置入胆道支架等。内镜下治疗通过建立胆道压力差，降低高位损伤的胆管压力，可以缓解胆漏，成功率在90%以上[31]。若内镜下治疗失败，可考虑行腔镜或开腹二次手术。Jamshidi等[32]认为二次腹腔镜探查手术可以作为一线治疗选择，因为通过手术可以冲吸胆汁，探查损伤的胆管并夹闭、缝合，术中亦可做胆道造影明确胆管树的完整性，是更好的治疗选择。其他学者指出二次手术的潜在风险：一方面，二次手术有时并不能明确发现损伤的胆管，尤其是如网状的Luschka胆管，甚至即使发现并结扎，胆漏也不能缓解[28]；另一方面，二次手术可能导致更严重的并发症以及更差的预后[33，34]。这些争议目前尚无定论，对于直径较大的Luschka胆管损伤，仍应考虑行胆肠吻合术。

另外，Salsano等[14]另辟蹊径，通过经皮经肝胆管穿刺明确Luschka胆管损伤位置后，利用弹簧圈栓塞胆管漏口治愈LC术后胆漏，但需经验丰富的介入医师完成，同时存在弹簧圈移位、血管-胆管漏等风险，此方案是否可以广泛应用尚需更多的研究验证。

亦可以借助药物辅助治疗胆漏[3]，如胰高血糖素、硝酸甘油、钙通道阻滞剂等，它们可以缓解胆道压力，松弛十二指肠乳头括约肌，减小上段胆管压力，从而减少胆漏的发生。另外，应用非甾体药物替代阿片类药物镇痛也可避免术后乳头括约肌痉挛导致的胆道高压[3]。以上方案是否有效、药物如何使用等尚无研究论证。