单切口经椎间孔入路全内镜下治疗双间隙腰椎间盘突出症*

黄保华 钟远鸣 张家立 尹国栋

(广西中医药大学第一附属医院骨科，南宁 530011)

经椎间孔入路全内镜下髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症的主要方法之一[1]，具有创伤小、疗效佳、术后恢复快等优势[2，3]，但用于双间隙腰椎间盘突出存在争议，如一期完成还是分期手术，术中工作管道是同时置管还是依次置管，手术顺序是先行近端切除还是远端切除。2016年10月～2019年2月，我们对32例双间隙腰椎间盘突出症采用单切口经椎间孔入路全内镜下髓核摘除术，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男18例，女14例。年龄23～52岁，平均32.8岁。均有典型的患肢神经根刺激症状。直腿抬高试验均为阳性。腰椎CT和MRI扫描，结合临床表现和体格检查，12例行术前选择性神经根阻滞、椎间盘造影诱发试验以明确腰椎间盘突出责任间隙，L2/3、L3/4突出2例，L3/4、L4/5突出13例，L4/5、L5/S1突出17例。

病例选择标准：①有明确腰腿痛病史并伴神经症状及体征；②影像学检查(腰椎CT和MRI)明确相邻2个间隙腰椎间盘突出；③根据病史、体征、影像学表现、选择性神经根阻滞，责任节段明确；④严格保守治疗6周以上效果不佳。

排除标准：①以腰痛为主要症状，直腿抬高试验阴性；②影像学检查提示多节段腰椎间盘突出，但合并椎管狭窄和节段不稳；③术前不能明确责任间隙；④不能良好沟通，不能耐受局部麻醉手术及不能配合随访。

1.2 方法

由同一组医师完成手术，使用TESSYS椎间孔镜手术系统[德国Joimax GmbH公司，国食药监械(进)字2008第3221536号]。局麻，俯卧位。以L4/5、L5/S1双间隙椎间盘突出为例。C形臂X线机正位定位L4/5和L5/S1椎间隙体表投影，棘突中线旁开10～12 cm透视定位穿刺点，按先近端再远端顺序手术。0.25%利多卡因行穿刺点局部皮肤、深筋膜、关节突逐层麻醉。22G穿刺针自穿刺点沿标定线方向穿刺至下位椎的上关节突前下缘(前后角度约20°)，并再次在关节突周围浸润麻醉。正侧位透视监测穿刺针的方向和位置。经22G穿刺针针孔插入导丝并固定，取出22G穿刺针，以导丝为顶点向下做8 mm长皮肤切口。沿导丝插入直径7.5 mm扩张导棒，置入工作外套管。外套管保护下行上关节突一次性成形，取出关节突成形骨块，置入工作管道，正位透视工作管道尖端在关节突内缘连线，侧位在椎间隙水平椎体后缘。经工作通道置入椎间孔镜，用镜下工具取出突出的髓核组织，探查和松解神经根，双极射频辅助行椎间盘消融减压和纤维环撕裂口皱缩、成形。询问患者下肢疼痛缓解程度。同切口同法行远端L5/S1椎间孔镜下髓核摘除术，神经根减压充分后，逐层缝合切口。术后即可开始直腿抬高锻炼，术后第1天戴腰围下地，第3天出院。3个月内多卧床为主，避免长时间坐立，3个月内避免弯腰、负重及剧烈活动。

1.3 疗效评价

采用下肢痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)、日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)和改良MacNab标准评价疗效。

2 结果

手术时间60～160 min，(80.0±18.6)min。出血量10～90 ml，(30.0±6.5)ml。未发生硬脊膜撕裂、神经损伤、脑脊液漏等并发症。32例术后随访10～36个月，平均14.8月。术前、术后3个月及末次随访下肢痛VAS评分、JOA评分、ODI见表1，术后3个月及末次随访较术前均明显改善(P<0.05)。末次随访改良MacNab疗效评定标准：优15例，良13例，可3例，差1例，优良率87.5%(28/32)。其中随访<12个月14例，优6例，良6例，可1例，差1例；>12个月18例，优9例，良7例，可2例。典型病例图片见图1。

表1 术前、术后3个月及末次随访下肢痛VAS评分、腰椎JOA评分和ODI的比较

图1 女，29岁，术前腰椎MRI提示L4/5、L5/S1节段椎间盘突出(A、B)，术前切口设计(C)，术中双间隙先后置工作管道(D、E)行髓核摘除术，镜下见神经根松弛(F)，术后切口约8 mm(G)，术后3天复查MRI提示突出物摘除彻底，后纵韧带保留(H)，术后1年复查MRI未见再突出(I)

3 讨论

欧阳甲等[4]报道收治的腰椎间盘突出中47.8%(98/205)为多间隙腰椎间盘突出，以L4/5、L5/S1和L3/4、L4/5双间隙多见，分别为43例(43.9%)和21例(21.4%)。对于多间隙腰椎间盘突出是否都需要手术，应首先明确责任间隙，责任间隙的确定是进行手术的前提条件，也是获得满意疗效的关键。应根据临床症状、体征及影像学三者结合分析判断，对于影像学和症状不符合者，选择性神经根阻滞、椎间盘造影、疼痛诱发试验均有一定的诊断价值，对于术前判断责任间隙有一定的参考意义。岳兵等[5]认为在责任间隙不明确时，预先判断可能性最大的责任神经根并行选择性神经阻滞术，单根神经根阻滞后VAS缓解率≥70%视为明确责任神经根。然而受到药物弥散情况、局麻药的量、穿刺位置等因素的影响，可能出现假阴性，不利于责任间隙的判断[6]。因此，术前需要综合判断、分析，仔细鉴别责任间隙，避免非责任间隙行预防性手术。本组12例术前责任间隙判断欠明确，我们采用选择性神经根阻滞、椎间盘造影、疼痛诱发试验方式进行综合鉴别，确保责任间隙的正确性。

经椎间孔入路内镜下髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症的主要方法之一[1,2]。对于双间隙腰椎间盘突出目前主张一期完成手术，能够减轻患者的心理压力，降低治疗费用。徐峰等[7]、陈伟国等[8]报道多间隙腰椎间盘突出均一期行经椎间孔入路内镜下髓核摘除术。我们认为，如责任间隙明确，建议一期手术；如责任间隙欠明确，可行分期手术，对最可能造成症状的突出间隙进行手术，根据术后症状缓解情况再决定是否需要再行手术。曾祥超等[9]、蒋毅等[10]报道经椎间孔入路内镜下治疗多间隙腰椎间盘突出，均采用一个切口，依次置入工作通道进行减压，应用MacNab标准评价优良率分别为86.7%(26/30)和90.6%(29/32)，术后效果满意。而陈伟国等[8]通过2个切口同时置入工作通道，依次进行双间隙减压。徐峰等[7]认为尽量通过一个切口，但应根据术中情况，不可强求单切口而导致减压不彻底。双切口通常有利于获得比较好的工作管道置入，有利于减压。单切口由于远端间隙穿刺角度大，对于初学者置管有一定的难度，置管不理想可能影响椎管减压。本组均采用单切口依次置入工作通道，通过术前合理设计，单切口双间隙均可很好地椎管减压。先后置入工作管道，可以避免单切口同时置管不足，即操作过程中另外一个工作管道受到影响，同时非操作工作管道提前置入椎间隙，增加暴露时间，增加感染的风险。对于先减压近端还是远端的问题，相关文献并未详细阐述，我们认为应先行近端减压，边减压边与患者交流缓解情况，如近端减压结束后，患者症状消失，可暂缓远端间隙手术，观察术后症状缓解情况，必要时再行远端手术。本组32例采用一期单切口按由近到远顺序手术，未发生硬脊膜撕裂、神经损伤、脑脊液漏等并发症，末次随访采用改良MacNab疗效评定标准优良率87.5%(28/32)。1例为差，术后3个月复发，考虑早期2个间隙一期手术，手术时间长，患者耐受差，导致第2个间隙一些不稳定的髓核组织未完全摘除，减压不彻底，短期内髓核再脱出复发，再次行椎间孔入路全内镜下髓核摘除术，症状消失。3例为可，可能与设计单切口，第2个间隙置管位置不佳，减压不彻底有关。因此，对于双间隙突出，术者应根据自己的技术情况，可分期手术，而不强求一期完成，如因切口限制置管位置欠佳，可行双切口，以获得良好的置管位置和充分的神经根减压。

经皮脊柱内镜手术有一定的学习曲线[11]，为确保获得预期的临床效果，必须注意以下几点：①术前严格筛选病例，认真询问病史和体格检查，仔细分析影像学资料，结合选择性神经根阻滞、椎间盘造影、疼痛诱发试验等明确责任节段，明确有无2个间隙手术的必要性。②熟悉生理解剖，术前精心设计。腰椎从上到下椎间孔逐渐变小，术前可通过调节体位为屈曲位，获得更大的椎间孔。在设计手术切口时应注意下位责任间隙的穿刺路线，特别是高髂棘L5/S1，椎间孔较小，工作通道置入后角度较陡，操作空间受限，处理困难[12]。③术前充分评估医师和患者。术者对自己单间隙手术时间进行评估，同时对患者手术体位的耐受性进行评估，术前让患者体位训练，避免手术时间太长患者不能耐受。④重视术后防护和功能锻炼，宣传教育，改变不良生活习惯，同时加强腰背肌锻炼，有助于取得更好的临床疗效，防止复发。

总之，单切口经椎间孔入路内镜下治疗双间隙腰椎间盘突出症安全、有效，术前准确诊断，严格把握手术适应证，熟练的手术操作是治疗的关键。