场景式扶镜法在3D腹腔镜经肛全直肠系膜切除术中的应用体会

刘 见 彭孟寅 左 强 吴 淼

(四川省宜宾市第二人民医院胃肠疝外科，宜宾 644000)

近年来，超低位直肠癌保肛方案中经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)成为当前结直肠外科领域的热点。TaTME由于局限于经肛狭小的空间操作、术野显露对操作干扰大、缺乏特定的手术器械，手术操作难度相对较大，技巧要求较高[1]。扶镜手对视野的掌控对保障手术顺利实施至关重要。在3D腹腔镜TaTME中，采用传统的扶镜方式，扶镜手缺乏主观能动性，在整个扶镜过程中是被动的，需要术者不时对其进行提醒，且扶镜手所呈现的手术视野不能达到术者的期望要求，从而造成术中意外出血、盆腔神经意外损伤等并发症的发生，延缓手术进程，降低手术的流畅性及观赏性。我们不断摸索腹腔镜TaTME的扶镜技巧，初步总结出场景式扶镜法，将其应用于3D腹腔镜TaTME中，并与传统扶镜法进行比较，旨在帮助扶镜手更快、更好地掌握TaTME的扶镜技巧，缩短扶镜学习曲线，保障手术顺利实施，减少手术并发症。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究63例，男31例，女32例。年龄(59.1±13.7)岁。大便带血伴里急后重23例，大便次数增多不成形35例，排便困难5例。肿瘤直径(3.4±1.7)cm；肿瘤下缘距肛缘的距离(4.8±1.4)cm。术前常规直肠指检、肠镜及病理检查诊断为直肠腺癌。常规行三大常规、相关肿瘤抗原检查、胸腹部CT检查、盆腔增强MRI检查、双下肢动静脉彩超等。2018年11月～2019年4月，30例直肠癌在3D腹腔镜TaTME中采用场景式扶镜技术(场景组)；2017年11月～2018年10月，33例3D腹腔镜TaTME中采用传统扶镜法(传统组)。传统组1例有腹腔镜胆囊切除史，1例有腹腔镜十二指肠新生物切除史；场景组1例有腹腔镜胆囊切除史。2组一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 2组一般资料比较

病例选择标准：①病理诊断为直肠腺癌；②肿瘤距离肛缘≤7 cm；③肿瘤大小≤6 cm；④肿瘤分期T1～3、M0，环周切缘阴性。排除标准：①肿瘤伴梗阻、穿孔等急诊；②中转开腹手术；②合并严重心肺疾病。

1.2 方法

所有手术由同一手术团队的同一术者完成。

1.2.1 场景组

1.2.1.1 扶镜前准备 ①患者的体位及显示器的位置：患者两大腿与腹部之间的夹角需调至大约90°，两小腿外展，患者臀部用软枕垫高并超出手术床的边缘悬空，便于撑开器及拉钩的固定以便TaTME通道的建立及为手术操作提供足够的操作空间。同时，3D显示器的位置需调整至床头，以便给术者和扶镜手提供最佳的观察视野。②摄像头线及光纤的固定位置：摄像头线及光纤线需固定于患者左侧，并且台上尽量留足够长的摄像头线及光纤线，既利于经腹操作时扶镜手扶镜，又便于经肛操作时扶镜手扶镜。③扶镜手站于术者的左侧，同时站位需高于术者，确保扶镜手的手臂操作不对术者形成干扰。④trocar位置：观察孔位于通道的左上方，主操作孔位于右侧，副操作孔位于下方。在大部分时间这样的trocar布局可以保持术者的2把钳子始终处于镜头的下方,见图1。

图1 trocar位置 图2 切开后方6点位直肠及系膜时的扶镜技巧 图3 切开右后方4、5点位直肠及系膜时的扶镜技巧 图4 切开左后方7、8点位直肠及系膜时的扶镜技巧 图5 在直肠壶腹部最右侧位置时的扶镜技巧 图6 在直肠壶腹部最左侧位置时的扶镜技巧

1.2.1.2 扶镜方案 手术遵循“先前后再两侧，循序渐进”的思路。先前后进入正确的层面后，然后向两侧拓展，按照点-线-面的方法分离[2]。扶镜手在整个手术过程中大部分时间需保证视野影像水平位，即尽量使镜头处于正向位置。以扶镜手的上、下、左、右定义手术操作部位的上、下、左、右。按照手术操作的步骤，将扶镜分为以下几个场景。扶镜前期：①在缝合肿瘤下缘及环形标记切缘时。视角自上往下，并适时左右偏转手柄。②全层切开前方11、12、1点位直肠，视角从下往上，并适当左右旋转手柄；全层切开后方6点位直肠及系膜。视角从上往下，左手扶软性trocar并用适当的力度向正上抬，见图2；切开右后方4、5点位直肠及系膜；视角从上往下，适当向左旋转手柄，左手用适当用力度将软性trocar抬向左上方，见图3。切开左后方7、8点位直肠及系膜；视角从上往下，适当向右旋转手柄，左手适当用力度将软性trocar抬向右上方，见图4。③右侧的最大径线位置(直肠壶腹部最右侧的位置)，视角反向看，左手用适当的力度向左上抬，同时向右偏转手柄，见图5。左侧的最大径线位置(直肠壶腹部最左侧的位置)，视角反向看，左手用适当的力度向右上抬，同时向左偏转手柄，见图6。④右侧血管神经束位置，视角正向看，同时左手用适当的力度向左上抬，并且向左大角度偏转手柄。左侧血管神经束位置，视角正向看，左手用适当的力度向右上抬，并且向右大角度偏转手柄。扶镜后期：通过两侧的血管神经束之后，此后的扶镜方法按常规扶镜方式即可，直至与经腹操作完全汇合。

1.2.2 传统组 扶镜前准备同场景组；扶镜手采用双手持镜，根据自身经验，在不划分场景的情况下进行扶镜，且遵循术者的意图，紧紧跟随术者，扶镜过程中需术者不时进行提醒。

1.3 统计学处理

2 结果

63例均成功完成3D腹腔镜TaTME。场景组手术时间明显缩短，出血量明显减少，见表2。传统组术后2例肠梗阻，经保守治疗好转；1例切口感染经换药处理愈合。场景组术后1例吻合口漏行乙状结肠永久性造瘘，1例肠梗阻经保守治疗好转，2例下肢深静脉血栓经抗凝治疗好转，1例淋巴漏营养支持治疗好转。术后病理：未分化或低分化型11例，中分化型38例，高分化型14例。2组术后随访3～12个月，场景组1例局部复发。

表2 2组术中、术后情况比较

3 讨论

2013年Zhang等[3]报道经肛门微创手术(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)平台成功实施全球首例直肠癌完全经肛门TME。开展TaTME的主要难点是经肛门操作的狭小角度及有限的空间，一定程度上制约了该技术的推广[4]。TaTME入路方式包括完全经肛门，经腹和经肛门联合入路，以及序贯入路。联合入路TaTME为经腹和经肛2组人员同时操作，一方面既可以充分发挥腹腔镜和经肛入路各自的优势，两者可以相互指引操作方向，缩短手术时间，但需要两套人员和腔镜设备[5]，且经腹手术组易干扰经肛手术组的操作视野。序贯入路TaTME是先经腹再经肛操作，只需同一组手术人员和一套腹腔镜设备，手术室内各种设备、线路井然有序，不会显得杂乱无章，同时可避免腹腔气腹的潮汐效应对经肛操作时视野的影响。

区别于传统的通过双手持镜的方式，场景法扶镜手通过右手单手持镜，左手扶软性trocar进行辅助的方式进行扶镜。在切开后方6点位直肠及系膜时，采用从上往下的视角，右手单手持镜，左手将观察孔向正上抬高，以增大后方的显露视野，可清晰显露后方直肠及其系膜的小血管,使术者能够完整的切除后方直肠及其系膜，从而避免损伤系膜血管影响手术进程。在切开4、5点或7、8点位直肠及系膜时, 采用从上往下的视角，右手适当的向左或向右偏转手柄，左手将观察孔向左上或右上抬高，以增大4、5点或7、8点位的显露视野。在右侧的最大径线位置时，采用反向视角，左手用适当的力度向左上抬高，同时向右偏转手柄，可避免镜头对术者左手器械的压迫，从而为术者能够对右侧最大径线位置处系膜的游离提供最佳的视野。处理右侧血管神经束或左侧血管神经束时，采用正向视角，同时左手用适当的力度向左上或右上抬，并且向左或向右大角度偏转手柄，增大右侧方或左侧方的显露视野，达到对右侧或左侧的神经血管束的清晰显露。

相比经腹操作，经肛操作时手术视野狭窄、人员器械相互干扰。我们将经肛操作的扶镜分为前期和后期。扶镜前期：从环形标记肿瘤切缘到通过两侧的血管神经束。扶镜后期：通过两侧的血管神经束到与经腹操作完全汇合。扶镜前期操作的空间尤其狭窄，此时扶镜手所要考虑的是，提前做出预判，调整好扶镜的角度，不对术者形成干扰。在TaTME扶镜前期，我们将扶镜手的扶镜配合分场景进行总结。不同的场景采用不同的视角，不同的场景采用不同的抬trocar及偏转手柄的方式，以此来克服由于共同支点、器械交叉、器械相互干扰碰撞所导致的“筷子效应”，从而为术者提供清晰及稳定的画面，减少“垃圾”时间[6,7]。

我们在不同的手术场景里，采用右手单手持镜，左手扶软性观察trocar，始终贯穿“抬高”及“偏转”这2个动作，主要是为增大手术操作的空间，给出较大的显露视野，从而避免空间不足导致的器械相互干扰。抬高的幅度与偏转的角度，需要扶镜手根据依据不同手术场景以及术中的具体的情况决定。

3D腹腔镜还原真实的三维立体手术视野，提供精确的空间立体定位，但是3D腹腔镜视野较小，没有能左右旋转的光纤,仅能进行180°翻转视野[2,8]，扶镜手有时为看清楚某一个操作视野，往往会不由自主的大角度偏转镜头，术者在这样的视野下操作，尤其在术者经验不足的情况下，容易迷失方向，导致游离进入错误层面，从而损伤盆神经或盆腔血管。因此，扶镜手需要找准参照，在大部分时间里需要将镜头需调整至正向位置，同时把握好手柄偏转的角度，过度自然，让术者能清楚地识别手术的操作部位。

扶镜手的主要任务是给团队提供清晰稳定、画面和谐的手术场景。术者是大脑，扶镜手是眼睛，熟练的扶镜手甚至可以用自己的镜头引导术者下一步的操作，使术者“心有所想，眼有所见”[9]。首先，扶镜手需要掌握基本的扶镜要领，对盆腔解剖结构相当的熟悉。其次，保持清晰稳定的头脑，要具有预判性，心中要时刻清楚手术进行到哪一步，在这一步需要怎样进行扶镜，不是需要术者不时进行提醒。最后是与固定的手术团队长期配合，与术者及助手达到良好的默契度。看得清楚，才不会造成意外的损伤。TaTME对扶镜手来说，看似复杂，若按手术场景进行场景式扶镜，熟练掌握每个场景的扶镜要领，扶镜工作将会变得游刃有余。

本研究不足之处：缺乏多位术者对于场景式扶镜法的主观评价；其次，本研究为回顾性研究不排除存在风险偏移；缺乏大宗样本数据对场景式扶镜法优势的支撑。综上所述，场景式扶镜法在3D腹腔镜TaTME中相较于传统式扶镜法可缩短手术时间、减少术中血管副损伤发生率、获得更清晰的手术视野和更开阔的手术空间，术者可获得更佳的操作流畅性。