穴位贴敷治疗寒凝型膝骨关节炎的临床研究进展※

王 彧，蒋 涛

(1.南京中医药大学，江苏 南京210023；2.江苏省常州市中医医院，江苏 常州213003)

膝骨关节炎是以关节肿胀、疼痛、活动障碍为临床表现的退行性骨关节疾病[1]。该病多发于冬季，随着空调的普及，夏季也逐渐变为其高发季节[2]。该病随着病情的进展，会导致疼痛加剧，关节肿胀，关节功能活动受限，极大地降低了患者的生活质量。目前膝骨关节炎的发病机制仍未明确，临床尚无根治的治疗方法。膝骨关节炎前中期主要以保守治疗为主，严重影响患者生活质量时采用手术治疗，如全膝关节置换术等。膝骨关节炎归属中医“痹证”范畴。寒凝型痹证是门诊较为常见的证型，主要以关节疼痛、遇寒加重、得温痛减为主要特点。在保守治疗痹证方面，中医传统外治法具有一定优势，所谓“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。医药药理无二，而法则神奇变幻”。贴敷疗法属于中医外治法的一种，具有操作简单、价格低、临床应用范围广等优点，非常适合膝骨关节炎中长期治疗。穴位贴敷以经络学说为基础，将数味中药研磨成粉末，调制成药丸贴敷于穴位，药效通过皮肤吸收，刺激贴敷穴位，借经络传导作用，达到行气活血、调理阴阳、舒筋通络等功效[3]。本研究将近年来穴位贴敷治疗寒凝型膝关节炎相关文献综述如下。

1 单纯的穴位贴敷治疗

黄宇[4]将三九贴(芥子、甘遂、巴戟天、肉桂、威灵仙等)敷于足三里、内膝眼、外膝眼等穴位，并以氨基葡萄糖胶囊口服作为对照组，观察三九贴治疗寒凝型膝骨关节炎的治疗作用。结果显示，两组患者西安大略和麦克马斯特骨性关节炎指数(WOMAC)评分均较前降低，关节液中白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)含量较前减少，表明两种方法均可在一定程度上缓解患者关节软骨损伤和临床症状，改善其关节功能；治疗组治疗总有效率高达89.74%，对照组为68.42%，表明三九贴治疗寒凝型膝骨关节炎临床疗效优于氨基葡萄糖胶囊口服。杜静等[5]将寒凝散分别制成穴位敷贴和痛点敷贴治疗膝骨关节炎，比较治疗前后WOMAC评分和膝关节各项体征积分，发现穴位贴敷疗法的治疗效果优于痛点贴敷疗法。林松青等[6]运用通痹散治疗寒湿痹阻型骨性关节炎，结果显示，通痹散虽无法促使关节软骨增长，但可通过降低滑膜厚度，减少关节积液的产生，减少与关节面的摩擦，减低关节腔的压力，从而改善关节活动，同时对缓解膝骨关节炎疼痛有一定疗效。

2 穴位贴敷联合其他疗法治疗

2.1 贴敷疗法联合温针灸治疗 针灸治疗作为中医外治法的重要分支，在治疗膝骨关节炎方面受到患者的广泛青睐，温针灸作为针灸治疗的一部分，治疗寒凝型骨性关节炎作用显著。温针灸将针刺与艾灸相结合，在针刺局部穴位的同时将热量通过经络传递周身，以达舒筋活络、散寒止痛之效。李淑文[7]在温针灸治疗基础上配合穴位贴敷疗法治疗膝骨关节炎，治疗总有效率明显高于治疗组，患者膝关节症状、功能活动、疼痛改善程度均高于单纯温针灸治疗。徐玲琳[8]研究结果显示，穴位贴敷疗法联合温针灸治疗阳虚寒凝型膝骨关节炎，临床症状积分、VAS评分、膝关节功能评分等主观评分及髌上囊积液改善程度均优于单纯应用穴位贴敷或温针灸治疗。韩琼等[9]采用温针灸联合穴位贴敷治疗寒凝型骨性关节炎，治疗3个疗程后，患者怕冷、疼痛等症状改善程度明显优于单纯应用温针灸治疗。温针灸可快速缓解患者疼痛感，配合穴位贴敷的持续性刺激，能长效缓解患者的症状，提高患者生活质量。

2.2 穴位贴敷联合灸法治疗 灸法作为中医外治法的一部分，主要以热力不断刺激局部穴位，并将其从经络传达至各个脏腑，起到温通经络、调和气血的作用。唐建玉等[10]将艾慈灸贴敷于犊鼻治疗寒湿阻络型膝骨关节炎，结果显示，治疗组膝关节症状缓解程度优于对照组，表明艾慈灸穴位贴敷治疗膝骨关节炎有一定效果。刘鸿燕等[11]采用雷火灸联合三伏贴治疗寒凝型膝骨关节炎，发现该法能有效改善寒凝型膝关节炎疼痛、肿胀及功能障碍等临床症状。邱明亮等[2]采用穴位贴敷结合热敏灸治疗寒凝型骨性关节炎，研究发现，该法可明显改善患者的临床症状，疗效优于传统穴位贴敷。孙婵娟等[12]以单纯应用穴位贴敷治疗作为对照组，治疗组在对照组治疗基础上联合透灸法，治疗寒凝型膝骨关节炎，结果显示，治疗组总有效率高达100.00%，对照组为75.09%，表明透灸法联合穴位贴敷治疗膝骨关节炎，可有效缓解患者症状，改善关节功能活动。灸法相对于针法，具有易操作、患者无痛苦易接受的优势，穴位贴敷使药效作用于膝关节周围穴位，联合灸法治疗，可将药性透达深部组织，推动药性在经络中的传导，发挥更好的作用。

2.3 穴位贴敷联合硫酸氨基葡萄糖 现代医学认为，膝骨关节炎疼痛的主要原因是膝关节周围软骨破坏。目前研究发现，软骨的生长极其缓慢，因此软骨的破坏被认定为不可逆损伤。硫酸氨基葡萄糖在一定程度上能促进软骨的修复，对缓解膝关节的疼痛有一定效果，且不良反应少，便于患者长期服用。杨勇等[13]在口服硫酸氨基葡萄糖的基础上，选取梁丘、阳陵泉等穴位贴敷自拟散寒镇痛方治疗寒湿阻络型膝骨关节炎，每周1次，每次4h以上，连续治疗5周，治疗总有效率(91.18%)高于单纯服用硫酸氨基葡萄糖(67.65%)。梁嘉樑等[14]自拟散寒方(芥子、白芷、延胡索等)贴于梁丘、血海及阳陵泉等穴位联合硫酸氨基葡萄糖治疗寒湿阻络型膝骨关节炎，结果显示，治疗组治疗效果显著优于对照组(单用硫酸氨基葡萄糖治疗)，治疗组下调基质细胞衍生因子(SDF-1)、基质金属蛋白酶1(MMP-1)、MMP-3水平高于对照组；随访12个月后发现，治疗组远期复发率(6.15%)低于对照组(30.00%)。穴位贴敷配合硫酸氨基葡萄糖，治疗膝骨关节炎，体现了中西医结合的优势。

2.4 穴位贴敷联合推拿手法 膝骨关节炎的致病因素较多，目前主流观点为膝关节周围肌肉的松弛无力导致下肢力线改变，引起的关节平衡失调导致疼痛。推拿治疗主要通过刺激膝关节周围肌肉，促进局部血液循环，增强股四头肌等周围肌肉的力量，纠正下肢力线，调整关节内平衡。杜静等[5]将患者随机分对照组和治疗组，对照组给予单纯推拿手法(放松患肢局部肌群，采用适宜的力度按摩阳陵泉、足三里、血海、梁丘、承山等穴位，直至局部肌肉放松)，治疗组在推拿手法基础上联合穴位贴敷疗法(将寒痹散研磨为粉末，以适量比例的蜂蜜与水调制成药丸，贴于选取的穴位)，比较治疗前后的 WOMAC评分，结果显示，两种方法都能缓解患者膝关节疼痛症状，改善关节活动，但治疗组治疗总有效率高于对照组，表明推拿手法联合穴位贴敷治疗膝骨关节炎效果显著。孙红春[15]在穴位贴敷(选用威灵仙、川乌、草乌、芥子、红花等调制成药丸贴敷于膝关节周围穴位)的基础上联合股四头肌锻炼治疗寒凝型膝骨关节炎，对照组分别采用立式特定电磁波(TDP)物理治疗和常规口服双氯芬钠缓释片治疗，结果显示，治疗组未出现明显不良反应，两个对照组均出现不良反应；3组患者治疗后膝关节功能评分和纽约特种外科医院(HSS)评分均改善，但治疗组的治疗效果优于其余两组，表明推拿手法配合穴位贴敷治疗寒凝型膝骨关节炎的可行性。推拿手法和穴位贴敷均为中医外治法，不良反应小，简单方便，易于推广。

3 穴位贴敷的用药

中医治疗寒凝型膝骨关节炎方法众多，穴位贴敷的疗效尤其显著。分析近年来穴位贴敷治疗该病的研究发现，常用药物主要有白芷、川乌、草乌、白芍4味中药。白芷归肺、胃、大肠经，具有解表散寒、祛风止痛的功效。郭珺等[16]以不同浓度的白芷提取液灌喂小鼠，通过浸尾实验发现，高浓度白芷提取液的机械性镇痛效果最优。川乌与草乌均归肝、肾、脾经，善祛风除湿、温经止痛。众多实验证明，乌头类药物最主要的药理作用为镇痛[17-19]。李敏等[20]研究发现，乌头类药物的抗炎镇痛机制主要是降低毛细血管通透性，抑制前列腺素(PGE)的释放和清除自由基。刘铭佩[21]通过大鼠甩尾法和小鼠热板法发现，乌头碱可通过降低一氧化氮(NO)、丙二醛(MDA)含量，增强超氧化物歧化酶(SOD)的活性以提高痛阈。芍药归脾、肺经，研究显示其镇痛效果显著。吴跃文[22]通过多次临床试验发现，高剂量白芍有良好的镇痛效果，能显著减轻患者疼痛。研究显示，白芍可抑制重组人白细胞介素-1β(RhIL-1β)诱导的单核细胞吞噬功能，且能在一定程度上上调肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和PGE2水平以提高CD80的表达量，从而发挥抗炎作用[23]。洪嘉琪等[24]研究表明，白芍苷能提高炎症疼痛模型小鼠的机械性痛阈和热板痛阈，其作用机制主要是激活AKT-NF-κB信号通路以抑制炎症因子的释放和抑制脊髓小胶质细胞的激活[25]。多种研究发现，芍药配伍乌头类药物，不但能缓和乌头类药物的辛热迅猛之力，而且能加强镇痛效果[26-27]。张志远依据多年经验，总结出白芍配乌头治疗关节炎疼痛效果显著[28]。李晋奇等[29]通过分析《中医方剂大辞典》，发现川乌、白芍配伍的方剂多达208首，且多用于治疗各种疼痛，如关节疼痛。白芷与川乌、草乌联用，同样能达到很好的止痛效果。李永昭[30]应用骨痹洗方(川乌、草乌为主)外洗治疗膝关节炎效果明显，方中大剂量的白芷可消除膝关节局部的风寒湿邪，同时缓解膝关节炎疼痛。

4 穴位贴敷的穴位选择

穴位是脏腑经络之气输注于体表的特殊部位，既是疾病的反应点，治疗疾病的施术部位，也是治疗疾病和恢复健康的刺激点[31]。笔者查阅近年来治疗寒凝型膝骨关节炎的穴位选择发现，临床常选择内膝眼、外膝眼、梁丘、足三里、阳陵泉等穴位。梁丘属多血多气的胃经，可调理脾胃，约束脾、胃经之水，同时梁丘为胃之郄穴，郄穴在治疗急性病方面有独特疗效。足三里是临床常用的保健穴，可加强下肢肌力，又为胃的下合穴，具有补益脾胃、调和气血、通经活络、疏风化湿之效。外膝眼为胃经经穴，具有活血通络、通利关节之效。刺激梁丘、足三里和外膝眼可调节脾胃气血，促进血液流通，改善关节功能，同时可缓解痹证引起的疼痛。阳陵泉为八会穴之筋会，又是胆经的下合穴，可舒筋通络、温阳通脉、散寒除湿，临床常用于治疗关节疼痛。血海是脾经经穴，主治妇科病及膝股内侧痛。上述穴位为循经取穴，内膝眼、阿是穴等为局部取穴。内膝眼属于奇穴，具有活血通络、通利关节之效。根据患者的疼痛部位选取的穴位即阿是穴。刺激内膝眼及阿是穴可达到调节经络气血、缓解膝关节疼痛的作用。

5 讨论

膝骨关节炎归属中医“痹证”范畴，最早见于《黄帝内经》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”历代医家认为风寒湿邪可致痹，或郁而化热为热痹，中医治疗常用祛湿散寒、通络化瘀之法[32]。穴位贴敷以经络学说为基础，腧穴是经络学说的重要组成部分。腧穴既是脏腑病变的外在反应点，又是治疗脏腑疾病的作用点，现代医学认为腧穴周围存在丰富的神经纤维组织，局部刺激后会将信号传导至靶器官[33-34]。穴位贴敷使药效通过经络传输至患部，缓解膝关节疼痛、肿胀，恢复功能活动；穴位贴敷传导由表及里，可改善脏腑功能，发挥祛邪外出的效果。穴位贴敷作用于患肢，使局部皮肤、血管扩张，刺激周围血液及淋巴循环，加速新陈代谢，增加细胞通透性，促进水肿和炎症产物的吸收，从而消除肿胀、缓解疼痛。

查阅近年来穴位贴敷治疗寒凝型膝骨关节炎的相关文献发现，中医治疗膝骨关节炎，诊断时常以西医诊断标准为主，且各种穴位贴敷的用药组成中常以川乌、草乌等镇痛药物为君药，配伍活血化瘀、祛风散寒燥湿等中药，违背了中医辨证论治的思想，无法体现中医同病异治的治疗特色。同时各项试验中的贴敷治疗时间各有不同，考虑主要原因有以下3个方面：①采用穴位贴敷药物品质的不同，目前中药种植泛滥，药材质量参差不齐，导致药物的药性存在差异且质量下降。②目前中医治疗各流派理法方药各异，且用药剂量无统一标准，影响其作用效果。③穴位贴敷疗法的选穴不同，同类型的膝骨关节炎选穴不同，且选穴数量有多有少，影响药物的渗透效率。目前贴敷疗法存在以下问题：①中医的诊断标准存在一定主观因素，不能具体量化。②中医的用药剂量、贴敷治疗时间各异，各流派都有自己的用药经验、特点，无法统一。③穴位选取标准不同，多根据经验选择穴位，选穴的数量不同，选穴不规范。④虽然目前中药单体的研究较多，但中药复方的研究仍较少，没有足够的实验支持。

综上所述，现代医学关于膝骨关节炎有统一的诊断标准和治疗措施，传统医学对该病的治疗更多依据病证结合，在辨病的同时加以辨证，从而有效缓解患者的症状，体现个体化治疗的特色。中医外治法尤其是穴位贴敷治疗膝骨关节炎存在一定优势，避免了药物的首过效应，同时能灵活调整药物浓度和治疗时间，更易被患者接受。