支气管扩张症的中西医治疗进展※

2020-01-11刘文会李小娟

中国民间疗法 2020年18期

刘文会，李小娟

(1.天津中医药大学，天津301617；2.天津中医药大学第二附属医院，天津300250)

支气管扩张症是一种慢性呼吸系统疾病，临床表现为咳嗽、咳痰，有时伴有咯血、呼吸困难，放射学表现为支气管异常和永久性扩张[1]。支气管扩张症归属中医“咳嗽”“咯血”“肺痈”等范畴，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”《证治汇补·胸膈门》曰：“久咳不已，浊吐腥臭，咳则胸中隐隐痛，口中辟辟燥。”上述描述基本符合支气管扩张症的临床表现。研究表明，支气管扩张症的患病率为每10万居民53～566例[2]。据不完全统计，我国7个省市城区40岁以上人群中支气管扩张症患病率为1.2%(135/10811)[3]。研究显示，根据年龄调整的支气管扩张症死亡率为1437.7/10万[4]。支气管扩张症病情恶化后的1年随访中，死亡率高达30%[5]。支气管扩张症的关注度远低于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病，相关文献报道也较少。因此，临床应提高对该病的重视，加强规范化管理。咳嗽、咳痰和呼吸困难等常见症状严重影响支气管扩张症患者的生活质量，急性加重和病情恶化时，肺功能下降，死亡率增高[2]。治疗支气管扩张症的目的是防止病情恶化，减轻临床症状，提高患者生活质量，阻止疾病进展。现将近年来中西医治疗支气管扩张症的研究进展综述如下。

1 西医治疗

西医治疗主要基于预防或抑制急性和慢性支气管感染，提高黏液纤毛清除率，减少结构性肺病影响的原则[2]。治疗方案主要包括抗生素的应用，使用支气管扩张剂，外科治疗，物理治疗及肺康复等。

1.1 抗生素治疗

(1)急性加重期药物的应用支气管扩张症患者的急性加重期通常是由定植细菌引起，最常见的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌，急性加重期的初步经验治疗应针对定植菌[1]。欧洲呼吸学会成人支气管扩张症管理指南(以下简称欧洲指南)建议，治疗疗程应为14d，但是为有条件推荐，证据质量很低[2]。

(2)稳定期药物的应用英国胸科协会成人支气管扩张症指南提出分级管理策略[6]。在解除病因、预防、肺康复等分级治疗后，仍每年急性加重且需要抗生素治疗≥3次的患者，或急性加重次数较少，但病情严重的患者，应考虑长期应用抗生素治疗。抗生素首次使用剂量不宜过大，最大程度降低不良反应。大环内酯类药物有助于缓解疾病，但还需大样本随机对照试验证实。用药过程中应定期评估疾病进展(每24～48个月复查胸部CT)。但当上述患者有铜绿假单胞菌定植时，需长期吸入抗生素治疗，根据药敏结果选择用药，最佳用药及最佳剂量尚需研究。研究显示，雾化吸入抗生素对急性发作频率和/或首次发作时间有有益影响[7]。徐金富[8]认为长疗程吸入抗生素有助于清除、减少恶化发生风险，但应注意喘息等不良反应的影响。关于长期吸入抗生素治疗，国外报道较多，展现了一定前景。我国相关报道较少，应开展稳定期治疗药物相关临床试验，积极探索预防支气管扩张症急性加重的方法。长期口服及吸入抗生素治疗的疗效及耐药风险需进一步研究，目前我国专家共识尚不推荐。

1.2 抗炎药物的应用欧洲指南不建议支气管扩张症患者长期吸入糖皮质激素或使用他汀类药物进行抗感染治疗，但不影响支气管扩张症合并哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者使用糖皮质激素[2]。

1.3 祛除痰液欧洲指南建议排痰困难、生活质量差的支气管扩张症患者，进行长期(＞3个月)的黏膜活性药物治疗(弱推荐，低质量证据)，使用气道清除辅助物，如祛痰剂和高渗液等，改变黏液黏度和/或增强黏液纤毛清除率[2]。研究表明，高渗盐水雾化吸入可促进咳痰、降低痰黏度、增加肺功能、降低病情恶化频率[9]。

1.4 支气管扩张剂的使用呼吸困难常由气道阻塞等引起，使用支气管扩张剂可解除气道阻塞，但不建议常规使用支气管扩张剂，有严重呼吸困难或合并哮喘及慢性阻塞性肺疾病的患者可提供支气管扩张剂。

1.5 外科治疗支气管扩张症手术治疗的基本原理是通过切除已失去功能的肺段，防止邻近肺区的污染，打破支气管扩张的恶性循环。临床常见的手术指征是反复感染，伴有慢性症状，如生产性咳嗽、化脓性痰及咯血[10]。手术干预时需要明确指征，评估手术相关风险与改善症状的最佳风险-效益曲线，从而获得最大效益。

1.6 物理治疗及肺康复物理治疗能促进呼吸分泌物的排出，防止气道黏液积聚、嵌塞，提高通气效果，维持或提高运动耐力，缓解气促和胸痛症状[1]。研究显示，慢性咳嗽或咳痰困难的患者在侧卧位声门开放式呼气技术的帮助下，能减少痰液产生，减少疾病急性加重次数[11]。体位引流、震动拍击胸背部、主动呼吸训练等物理治疗均可达到排痰效果。肺康复采用多学科的个体化综合干预，能改善患者预后及生活质量。欧洲指南建议支气管扩张症和运动能力受损的成人患者应参加肺康复计划，并定期进行锻炼[2]。

2 中医治疗

中医药治疗疾病有两个基本特点，一是整体观念，二是辨证论治。中医药治疗支气管扩张症在调节整体、增强体质、改善症状等方面有独特疗效，积累了丰富的经验。中医认为，痰、热、火、瘀为支气管扩张症的主要病理因素，亦强调肺、脾、肾三脏气虚、阴虚等，予以辨证论治。

2.1 痰热壅肺证林琳教授继承和发展了“血动之由，唯火唯气”的理论，认为支气管扩张症治法宜清、宜泻、宜润[12]，痰热壅肺证治以清热凉血、泻火止血之法，方选清肺止血汤合千金苇茎汤、泻白散或泻心汤化裁。何明教授常在千金苇茎汤基础上，应用羚羊角粉、黄芩片、干鱼腥草、浙贝母、天南星等，治疗该证具有清热化痰排脓之效[13]。胡国俊主任医师多采用千金苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤合生脉散加减[14]。张燕萍教授常将千金苇茎汤与桔梗汤、二陈汤等合用，临证加减化裁[15]。王晶波等[16]治疗支气管扩张症痰热邪毒壅肺证患者，治疗组在对照组西药治疗基础上联合加味清金化痰汤，治疗组总有效率、症状积分减少等明显优于对照组。马丽鑫[17]在对照组西药治疗基础上给予加减千金苇茎汤治疗35例支气管扩张症(痰热郁肺证)患者，发现可明显改善患者临床症状。

2.2 痰湿蕴肺证罗燕教授治疗此证给予自拟脱毒排痰方，药物组成：黄芪30g，当归15g，皂角刺15g，桔梗30g，枇杷叶30g，苦杏仁15g，酒黄芩15g，鱼腥草15g，酒川芎15g，川银花30g，薏苡仁30g，法半夏15g，甘草片10g，甲珠粉3g(包煎)[18]。许志远[19]在常规治疗基础上联合苍术二陈汤治疗30例支气管扩张症(痰湿蕴肺证)患者，治疗总有效率优于西医常规治疗，能有效改善患者临床症状，减少痰量。

2.3 肝火犯肺证林琳教授认为支气管扩张症(肝火犯肺证)应以清肝泻肺、凉血止血为治法，方用黛蛤散合柴胡疏肝散或泻白散加减，临证时联用凉血宁血之品，如生地黄、牡丹皮、玄参[12]。何明教授治疗该证时在黛蛤散合泻白散基础上加茅根、大蓟、小蓟等凉血止血，牡丹皮、栀子、黄芩片等清肝泻火[13]。胡国俊主任医师强调治疗情志怫郁导致的支气管扩张症患者应以疏肝解郁、清化痰热为大法，常给予四逆散、黛蛤散及柴胡羚角汤化裁[14]。杨质秀教授治疗时以咯血方配伍滋阴柔肝、清养肺金之品，收效佳[20]。金莲等[21]治疗48例干性支气管扩张症咯血(肝火犯肺型)患者，观察组给予黛蛤双补汤口服治疗，对照组给予云南白药合丹栀逍遥丸口服治疗，治疗组总有效率为91.7%，对照组为58.3%。陈小丽等[22]研究发现，清肝泻肺方治疗支气管扩张肝火犯肺证有较好的临床疗效，平均止血时间及中医症状积分均优于对照组。

2.4 肺脾气虚证林琳教授治疗此证方选归脾汤化裁，痰多者可合二陈汤以健脾益肺、化痰止咳[12]。洪广祥教授提出“治肺不远温”“见肺之病，当先治脾”的观点，待病情稳定时以甘温补脾为治法，临证首选补中益气汤[23]。徐敏华教授常用六君子汤、参苓白术散、百合固金汤、生脉饮等补益肺、脾、肾之虚[24]。陶凯教授自拟健脾消痰饮以健脾益气、养阴化瘀，自拟方由干姜、肉豆蔻、党参片、茯苓、麸炒苍术、柴胡、清半夏、厚朴、紫苏叶、麸炒枳壳、浙贝母、酒黄芩、焦栀子、连翘、蒲公英、丹参等组成[25]。周建军等[26]采用补中益气汤加减联合西医常规疗法治疗50例支气管扩张症稳定期患者，可改善其临床症状，提高生活质量，减少急性发作次数。

2.5 气阴两伤证林琳教授治疗该证给予生脉散合百合固金汤加减，同时酌加清养之品，如仙鹤草、白及、牡丹皮、侧柏叶等[12]。武维屏常用三参保肺汤合六君子汤加减治疗该证[27]。田正鉴教授治疗此证，采用黄芪、麸炒白术、山药、茯苓、沙参、麦冬、百合、地骨皮、女贞子、墨旱莲[28]。

2.6 阴虚火旺证何明教授指出阴虚火旺者治宜滋阴润肺、宁络止血，常用药物有百合、北沙参、麦冬、生地黄、芦根、白茅根、白及、藕节、茜草等止血，或合十灰散凉血止血[13]。杨质秀教授多以二至丸合百合固金汤配以益气健脾之品治疗，取上下交病治其中之意[20]。

2.7 肝肾阴虚证陶凯教授治疗该证自拟保肝益肾方以滋阴养血、补益肝肾，常用药物有生地黄、熟地黄、何首乌、桑叶、北沙参、赤芍、山药、山萸肉、女贞子、小蓟、黄芩片、墨旱莲、丹参[25]。