全腔镜下单侧入路双心房黏液瘤切除术1例

李景辉 赵 丰 姜 楠 陈彤云

(天津市胸科医院心脏外科，天津 300222)

心脏肿瘤是一种少见疾病，分为原发性和继发性两大类，原发性心脏肿瘤较为少见，其中大部分为良性肿瘤。心脏黏液瘤是最常见的原发性良性心脏肿瘤，多发生于左心房，左右心房同时发生的黏液瘤极为罕见。腔镜下黏液瘤切除术已经较为成熟，但对双心房黏液瘤的全腔镜手术报道较少。本文报道全腔镜下单侧入路双心房黏液瘤切除术1例，从术前诊断评估、手术方案制定、手术要点体会等方面探讨该病的诊治。

1 临床资料

女，73岁。因间断胸闷1周余于2019年7月2日入院。查体：体温36.2 ℃，脉搏86次/min，呼吸16次/min。血压132/68 mm Hg。心前区未触及震颤，叩诊心界不大，三尖瓣听诊区可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。心电图示：窦性心律。胸部X线平片示：主动脉结突出，双肺纹理增粗(图1)。胸部CT提示：双心房占位(图2)。冠状动脉造影：前降支近端40%狭窄。经胸超声示：左心房、右心房内均可见中等回声团，质地疏松，均有蒂连于房间隔中部，左心房团块大小约2.0 cm×1.7 cm，随心搏活动度较小，右心房团块大小约3.6 cm×2.1 cm，随心搏活动度较大。二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流(图3)。术前六氟化硫增强超声提示：双心房占位乏血供(图4，5)。

2019年7月5日全腔镜下手术。静脉+吸入复合麻醉，双腔气管插管。左侧卧位，躯干右侧垫高30°，右臂固定于头侧手架。食道超声再次评估：双心房肿物，蒂均附于房间隔，并三维重建评估其形态、大小、位置及周围毗邻(图6～8)。经右股动静脉及右颈内静脉穿刺插管微创建立体外循环。左侧单肺通气。右乳腺下缘，右锁骨中线与右腋前线之间第4肋间做主切口入右胸腔，约3.5 cm。腔镜孔位于第4肋间腋前线约1.5 cm，辅助孔位于第5肋间腋中线约1.5 cm。升主动脉预置荷包线，穿刺腔镜专用停跳液灌注针。辅助孔置入主动脉横窦钳阻断主动脉，HTK停跳液顺行灌注保护心肌。套带法阻断上下腔静脉口。长柄尖刀和微创剪刀切开右心房，悬吊牵引线，可见右心房侧瘤蒂位于卵圆窝处，瘤蒂处以长柄圆刀配合微创镊子小心剔除右心房肿物(大小约3 cm×2 cm，果冻样，无明显包膜，易碎)，置入腔镜标本取物袋，完整取出肿物(图9)。切开房间隔，进入左心房，仔细探查，见左心房瘤蒂位于房间隔卵圆窝边缘，距右心房瘤蒂附着对侧点约0.4 cm，左右心房肿瘤非同源。长柄圆刀仔细切除左心房肿物(大小约2.5 cm×1.5 cm，果冻样，无明显包膜，易碎，图10)，并切除双心房肿物瘤蒂附着处房间隔组织，同右心房肿物法取出。反复冲洗后，取预先戊二醛固定好的自体心包补片修剪后，连续缝合修补房间隔缺损。取出双心房肿物标本完整(图11)。手术过程顺利，手术时间3.5 h，术中出血110 ml。术后病理(图12)：左右心房肿物均为黏液粘液瘤，免疫组化：S100(-),Ki67(+<1%)；特殊染色：PAS(-)。术后复查超声未见特殊异常。患者恢复顺利，术后6 d出院。术后1、3个月随访无肿瘤复发。

2 讨论

心脏黏液瘤在普通人群中患病率约为0.0017%[1]，占整个心脏肿瘤30%～40%，中年女性多见，黏液瘤约75%发生于左心房[2]，其次为右心房。左心房黏液瘤由卵圆孔生长入右心房[3]，双心房黏液瘤较为少见，约占2.5%[1]。75%的双心房黏液瘤为2个蒂附着于房间隔同一区域的相应两侧，呈哑铃型或蝴蝶型[4]，双心房黏液瘤不同蒂者非常罕见。

心脏黏液瘤虽为良性肿瘤，但在心腔生长可引起血流梗阻、心脏瓣膜功能障碍、肿瘤脱落栓塞、心脏功能不全，甚至发生感染等，严重可致命[5]。双心房黏液瘤若发生肿瘤脱落可能会导致左右心系统均发生栓塞。手术切除是黏液瘤唯一有效的治疗方案，传统黏液瘤的治疗方法为正中开胸切除术。全腔镜下手术治疗黏液瘤相比传统正中开胸手术，具有创伤小、不破坏胸骨完整性、出血少、术后恢复快等优点，自2007年以来在国内发展迅速[6～8]。目前，文献报道大多为腔镜手术治疗单侧心房黏液瘤的经验，胸腔镜手术治疗双心房黏液瘤的技术经验报道较少。

结合此例我们对双心房黏液瘤的治疗体会如下。①术前胸部CT评估肺功能及右胸腔有无粘连，经胸超声充分评估双侧肿瘤大小、瘤蒂位置、与左右心房重要解剖结构关系，术中食道超声再次详细评估肿瘤特征。上述评估对指导手术入路及具体手术方案制定非常重要。②微创建立体外循环时，注意经右颈内静脉的上腔静脉引流管及由右股静脉置入的下腔静脉引流管不可进入右心房，避免导致右心房肿瘤碎裂脱落引发肺栓塞[9]。③双侧心房黏液瘤经超声及CT充分评估，完全可以全腔镜单侧入路完成。若术前评估右心房肿瘤明显大于左心房肿瘤，可经右心房-房间隔单侧入路，先切除右心房黏液瘤，再由房间隔进入左心房，切除左心房黏液瘤。若左心房肿瘤大于右心房肿瘤，可选择经房间沟-房间隔单侧入路。均需保证房间隔切口可以完整取出对侧心房肿瘤。另外，腔镜下仔细操作配合腔镜标本取物袋使用，可保证瘤体完整取出避免发生术中碎裂脱落。房间隔双侧蒂附着处组织完全切除，自体心包或佰仁思补片缝合修补房间隔，预防术后远期复发。

综上所述，双心房黏液瘤术前CT、超声尤其食道超声评估至关重要，依据术前评估黏液瘤位置和大小选择不同的单侧心房入路，进一步提高手术的易行性和安全性。