胃空肠“裤形吻合”在腹腔镜辅助远端胃癌根治术中的应用*

吴泽晖 刘 刚 邢玉龙 余炳峰 陈方正 史良会

(皖南医学院第一附属医院胃肠外科，芜湖 241000)

腹腔镜远端胃癌根治术后的消化道重建主要有Billroth Ⅰ(毕Ⅰ)式胃十二指肠吻合、Billroth Ⅱ(毕Ⅱ)式胃空肠吻合和Roux-en-Y吻合。毕Ⅰ式吻合是最符合正常生理的吻合方法，但对肿瘤的位置以及临床分期要求很高，导致其应用范围受到限制。Roux-en-Y吻合不受肿瘤位置的限制，适应证最宽，能有效预防反流，减少反流性胃炎的发生，但需离断肠管，导致肠道连续性和神经肌电完整性破坏，有Roux滞留综合征可能，同时，由于其吻合口多、需要修剪系膜血管弓及关闭系膜裂孔，故手术时间相对较长，操作更为繁琐，往往需要更大的切口。毕Ⅱ式吻合由于操作简便，吻合口张力低，是远端胃癌最常用的吻合方式。经典的毕Ⅱ式吻合术后并发症发生率高，容易出现反流性胃炎、吻合口炎、吻合口溃疡，严重者因为输入襻扭转、成角可引起十二指肠残端漏或急性胰腺炎，因此有学者在完成胃肠吻合后，加做Braun空肠侧侧吻合，以控制胆汁反流，减少各种输入输出襻相关并发症[1,2]。然而在腹腔镜手术中，由于小切口的限制，Braun空肠侧侧吻合操作较为复杂。我们在拟行胃空肠吻合前，先用直线切割闭合器在空肠胃待吻合处行空肠输入、输出襻侧侧吻合，再用圆形吻合器吻合输入输出襻共同开口于残胃，并将其命名为胃空肠“裤形吻合”，于2018年6～12月成功应用于96例远端胃癌，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①诊断参考《胃癌规范化诊治指南(2018年版)》[3]；②年龄18～80岁；③术前TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；④术前经胃镜、CT及病理学检查诊断远端胃癌，实施腹腔镜辅助远端胃癌根治术。

排除标准：①有腹部手术史；②合并其他部位恶性肿瘤；③凝血功能障碍。

本组96例，男64例，女32例。年龄31～80岁(中位年龄60岁)。BMI 19～28(平均23)。临床表现为上腹部隐痛不适43例，进食后饱胀不适29例，呕血3例，黑便7例，无症状体检发现14例。胃镜检查提示肿瘤均位于胃远端，直径1.0～6.0 cm(平均2.0 cm)。胃镜活检病理均提示为腺癌，高分化16例，中分化43例，中-低分化17例，低分化20例。术前肿瘤TNM分期Ⅰ期52例，Ⅱ期24例，Ⅲ期20例。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，头高足低仰卧分腿位。采用五孔法(脐下为观察孔，左右腋前线肋下2指、左右腹直肌外缘平脐处为操作孔)。D2淋巴结清扫范围依据《日本胃癌处理规约》[4]。

远端胃切除术手术操作要点[5]：①网膜右血管的处理：用超声刀从横结肠上缘中部偏左侧开始剥离大网膜，游离至结肠肝曲并剥除结肠系膜前叶，显露肠系膜上静脉、胃结肠干及胃网膜右动静脉，在其根部分别夹闭切断，清扫No.14v和No.6组淋巴结。②胃左血管的解剖：将胃体向头侧翻转，下压胰腺，打开胃胰襞进入其周围间隙，解剖胃左血管，根部夹闭切断，进一步显露肝总动脉和脾动脉近端，清扫No.7、8a、11p和No.9组淋巴结。③胃右动脉的分离：沿肝总动脉表面向右游离找到胃右和肝固有动脉，根部夹闭切断胃右血管，清扫No.5组淋巴结。④沿肝固有动脉向上清扫淋巴脂肪组织至肝脏下缘，清扫No.12a组淋巴结。⑤游离小网膜至贲门右，清扫No.1、3组淋巴结。⑥胃网膜左血管的分离：游离切断胃网膜左血管，裸化大弯侧至预定切除位置，清扫No.4sb组淋巴结。此时所有游离及淋巴清扫结束。⑦开腹吻合：上腹正中做5～7 cm切口并妥善保护，行消化道重建。

胃空肠“裤形吻合”(图1)操作要点：按毕Ⅱ式胃空肠吻合方法，于横结肠前方将空肠通过上腹正中切口提出腹腔外，距离屈氏韧带15～20 cm空肠的对系膜缘处纵行切开1.0 cm。分别向空肠输入襻和输出襻插入60 cm直线切割闭合器的两支机械臂，于空肠对系膜侧行侧侧吻合(图2A)。退出闭合器，检查吻合口有无出血，如有出血则3-0可吸收线直视下缝合出血点。经空肠切口埋入29#吻合器抵钉座(图2B)；于胃前壁切开胃壁，置入吻合器，靠近胃大弯后壁与空肠抵钉座对合，完成胃空肠吻合(图2C)；直视下检查吻合口无出血，关闭胃残端，将残胃放回腹腔(图2D)。

2 结果

96例手术均获得成功，术中未发生严重并发症。切口长度4.8～6.8 cm(平均5.3 cm)，手术总时间125～235 min(平均155.8 min)，消化道重建时间15～33 min(平均22 min)，术中出血量20～200 ml(平均50 ml)，术后排气时间3～5 d(平均3.5 d)，进流食时间2～3 d(平均2.7 d)，进半流食时间4～6 d(平均5.5 d)，术后住院时间7～12 d(平均8.2 d)。无围手术期死亡，住院期间均未发生吻合口出血、吻合口漏、吻合口狭窄、十二指肠残端漏、输入襻梗阻、腹腔感染等并发症。切口感染及肺部感染各1例，均经抗感染治疗治愈。截止至2019年3月，全组随访3～9个月(平均6个月)，未见肿瘤复发转移，1例术后1个月小肠梗阻，保守治疗1周出院，无胰腺炎、输入襻梗阻及迟发性漏发生。全组术后1个月行碘油造影，均显示吻合口通畅(图3)。44例术后6个月行胃镜检查，均无明显吻合口炎及胆汁反流征(图4)。

图1 裤形吻合示意图 图2 术中图片：A.空肠对系膜侧行侧侧吻合；B.埋入29#吻合器抵钉座；C.完成胃空肠吻合；D.将残胃放回腹腔 图3 术后1个月碘油造影显示吻合口通畅 图4 术后6个月胃镜显示吻合口无明显炎症，无明显胆汁反流

3 讨论

腹腔镜胃癌手术包括足够范围的胃切除、合理的淋巴结清扫和消化道重建三部分，其中消化道重建是腹腔镜胃癌手术的难点。毕Ⅰ式胃十二指肠吻合术后胃肠道接近正常解剖生理状态，是日韩早期胃癌腹腔镜远端胃切除的标准重建方式，缺点是肿瘤较大者不适合，因为瘤体较大，需要切除的胃较多，吻合口张力较大，容易发生吻合口漏，而如果切除不足，则增加术后肿瘤复发。与日韩不同，我国早期胃癌比例相对较低，进展期胃癌比例高，手术侧重点更倾向于切除足够大小的胃以及尽可能清扫更多淋巴结，因此对于远端胃切除术我国更推崇毕Ⅱ式吻合及Roux-en-Y吻合[1]。

毕Ⅱ式胃空肠吻合临床应用已有130余年，其操作简便，可以切除较多胃体积而不增加吻合口张力，是腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术后常用的消化道重建方式。但毕Ⅱ式吻合并发症较多，其中碱性反流性胃炎最常见，发生率高达72%[6]。输入襻梗阻引起的十二指肠残端漏是最严重的术后近期并发症，发生率0.3%～1.0%[7]，尽管手术技术及治疗措施已有了很大进步，但死亡率仍高达12%[8]，开放手术与腹腔镜手术无明显差异[9]。远期输入襻梗阻可因十二指肠淤积、肠腔压力增高，诱发急、慢性胰腺炎，甚至可引起胆管扩张、阻塞性黄疸，严重者可影响肝脏功能。Kim等[9]随访396例腹腔镜远端胃癌毕Ⅱ式吻合，2年内4例出现不同程度输入襻梗阻，均再次腹腔镜手术。常见输入襻梗阻原因包括：①输入襻空肠过短，使十二指肠空肠曲牵拉形成锐角，导致肠腔狭窄；②吻合口因粘连形成狭窄；③输出襻钻入胃肠吻合口后间隙形成内疝；④输入襻空肠胃套叠及吻合口溃疡等。1892年，Braun首次提出在胃空肠吻合基础上加行小肠侧侧吻合(Braun吻合)以降低胃空肠吻合口漏的风险，并降低输入襻梗阻的发生率。大量临床研究显示，毕Ⅱ+Braun吻合的确能有效防止胃反流，减少胃瘫及十二指肠残端漏等并发症的发生，较单纯毕Ⅱ式吻合有更好的临床效果，可以比肩甚至优于Roux-en-Y吻合术[10]。

本研究报道的胃空肠“裤形吻合”是一种改良的毕Ⅱ式胃空肠吻合，采用线性切割吻合方式先吻合输入输出空肠襻，然后将空肠共同通道与残胃吻合，因与裤子形似，故此命名。该吻合方式是残胃与空肠输入输出襻共同通道吻合，输入输出襻之间通道更加宽敞，十二指肠液可不经胃直接进入输出襻，故理论上能降低十二指肠内压力，避免十二指肠残端漏发生，亦可以认为是一种改良的Braun吻合。该吻合口类似一个储袋，容纳胆汁、胰液，减少胆汁等消化液对残胃的刺激，故理论上可降低反流性胃炎发生率。与传统Braun吻合相比，裤形吻合操作更加简单。

本组96例裤形吻合消化道重建时间仅15～33 min(平均22 min)，切口长度仅4.8～6.8 cm(平均5.3 cm)，术后排气时间、进流食时间及术后住院时间均较短，围手术期未出现吻合口出血、吻合口漏或十二指肠残端漏，围手术期并发症发生率2.1%(2/96)(切口感染及肺部感染各1例)，说明该吻合方式应用于腹腔镜辅助远端胃癌根治术后的消化道重建安全可行，且操作简便，切口小。本组所有病例术后1个月碘油造影显示吻合口通畅，44例术后6个月胃镜显示无明显吻合口炎及胆汁反流征，未见胰腺炎、输入襻梗阻及迟发性漏发生，初步显示该吻合方式在降低吻合口梗阻、反流性胃炎发生率的优势，但本组随访时间尚短，且需比较性研究证实其优越性。

另外，对于该吻合方式，我们还有两点体会：①在退出切割闭合器的同时，可直视下检查吻合口是否有出血，并于出血点加固2～3针，可避免术后吻合口出血。腹腔镜下传统Braun吻合，吻合口往往位于切口水平以下，小切口下缝合操作相对困难。而裤形吻合由于共同通道位于切口外，缝合止血更加简单。②行小肠侧侧吻合时，吻合面要为小肠对系膜面，避免距离系膜太近或将系膜夹住，引起术后出血或吻合口缺血坏死。本组围手术期未出现吻合口出血、吻合口漏，我们认为与重视上述两点有一定关系。

综上，我们认为胃空肠裤形吻合操作简单、快捷，不增加手术复杂度，用于腹腔镜辅助远端胃癌根治毕Ⅱ式消化道重建安全、可行。由于其设计上的优势，理论上能弥补经典毕Ⅱ式胃肠吻合之不足，在腹腔镜辅助远端胃癌根治术中具有较高的应用价值。然而，本组病例较少，随访时间也较短，该吻合方式是否真的优于临床上常用的其他吻合方式，还有待于更多高质量的前瞻性对照研究以及长期随访证实。