史载祥从气阴两虚兼气陷血瘀立论治疗心房颤动经验

牛志红，指导老师：史载祥

(山西省长治市中医医院，山西 长治046000)

心房颤动(简称房颤)属中医“心悸”“怔忡”等范畴，病因病机属本虚标实，本虚包括气、血、阴、阳之虚，标实有血瘀、气滞、寒凝、痰浊等。史载祥教授是中日友好医院国家级名老中医、主任医师、博士生导师，从事中西医结合临床工作50余载，学验俱丰，擅长运用经方治疗胸痹、心悸、水肿、失眠等疑难杂症。史老在长期临床实践中发现房颤患者中气阴两虚兼气陷血瘀型逐年增多，应用炙甘草汤加升陷祛瘀汤随症加减治疗该病，可取得满意疗效。现将史老从气阴两虚兼气陷血瘀入手治疗房颤经验总结如下。

1 病因病机

中医无房颤之病名，根据其证候特征，将其归于“心悸”“怔忡”等范畴。房颤指由气血阴阳不足、痰饮瘀血闭阻经络导致心脉不畅、心失所养，引起心悸、胸闷等为主要表现的一种病证。其病位主要在心，发病与肺、脾、肾、肝功能失调相关。中国古代医家多认为心悸、怔忡的病机以本虚为主，张仲景《伤寒论》谓：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”严用和《济生方·惊悸》谓：“夫怔忡者，此心血不足也。”成无己《伤寒明理论》曰：“其气虚者由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也。”充分说明心悸、怔忡因气血亏虚、心血不足所致。但也有医家认为痰瘀内阻可导致房颤的发生，王清任《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》曰：“心跳、心悸，用归脾安神等方不效，用此方(血府逐瘀汤)百发百中。”说明血行不畅、瘀血内阻可导致心悸、怔忡的发生，血府逐瘀汤治疗心悸之血瘀证，效果显著。《丹溪心法·惊悸怔忡》提出惊悸之本为心虚，在惊为痰，在悸为饮，认为心悸与痰饮相关。现代医家对房颤亦进行了深入的研究，徐浩教授认为房颤病机虽复杂，但不离本虚标实之根本，将房颤病机概括为虚、瘀、风，本虚以心之气阴两虚为主，并提出益气养阴、活血化瘀、息风安神的治疗方法[1]。张艳教授明确提出房颤的发生以心气阴两虚为主要病机，伴有瘀血内扰心神[2]。

史老认为，老年房颤患者常合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)，同时年过半百，气血生化乏源，加之劳累，心失所养引发心悸。气虚致胸中大气下陷，无力推动气血运行，气虚血瘀，痹阻心脉，心失所养，则可见心前区胸闷、憋气、失眠、舌暗有瘀点；血虚四肢肌肉失养，可见倦怠乏力。该病发病在气阴两虚基础上，大气下陷、瘀血阻滞经脉也参与了疾病发展进程，故辨证应用益气养阴兼升陷祛瘀可以取得显著疗效。

2 辨证分型

房颤的中医证型尚未统一，常见证型有心阳虚衰证、气阴两虚证、心脾两虚证、气虚血瘀证、阴虚火旺证、心脉瘀阻证、痰浊阻滞证、水饮凌心证等。王健等[3]将房颤分为气虚血瘀型、心肾阴虚型、气阴不足型、心脾气虚型、阴阳两虚型。史老认为，该病常见证型有心血不足证、气阴两虚证、阴阳两虚证、阳虚水泛证、气陷血瘀证、肝风内动证、心脉瘀阻证、痰湿阻滞证等。目前房颤患者多以老年人为主，以单一证型为主者少见，多为虚实夹杂，其中以气阴两虚、气陷血瘀型多见。

3 治疗思路与方药

史老认为，在临床实践中要注重四诊合参，结合患者舌脉，辨证求因，审因论治。史老在临床工作中治疗老年房颤患者，以气阴两虚兼气陷血瘀为切入点，采用炙甘草汤加自拟升陷祛瘀汤为主方灵活加减治疗，取得显著疗效。炙甘草汤方中炙甘草补中益气，使气血生化有源，为方中主药；人参、大枣、生地黄、麦冬、阿胶养心血、滋心阴，以充养血脉；桂枝振奋心阳，配生姜温通血脉。诸药用酒水泡煎，使药力直达病所，可增强活血通络的作用。自拟升陷祛瘀汤是在张锡纯升陷汤基础上加三棱、莪术、山萸肉等组成，该方以黄芪为君药，可补一身之气，但其性偏热，故以知母之凉润辅之；柴胡入少阳经，引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药，引大气之陷者自右提升；桔梗载药上行；山萸肉补益肾中阳气；三棱、莪术活血行气。诸药配伍，共奏补气活血、滋阴复脉之效。综观全方，具有提升宗气、补益心血、活血通络之功，使下陷之气提升，脉络畅通，心脉得养。

4 典型病例

患者，女，66岁，2019年3月3日以“间断心慌5年，加重半个月”就诊。患者5年前劳累后突发心慌不适，遂至当地医院就诊，查心电图示心房颤动，同时完善冠状动脉造影检查，提示左前降支狭窄50%，伴有斑块，诊断为冠心病、阵发性心房颤动。查体：血压135/84mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；心率85次/分，律不齐，S1强弱不等；舌质暗有瘀点，苔白腻，脉沉细。西医诊断：冠心病，心律失常，阵发性心房颤动。中医诊断：心悸，证属气阴两虚、气陷血瘀。予以炙甘草汤加升陷祛瘀汤加减。组成：炙甘草40g，生地黄90g，党参片20g，桂枝10g，麦冬20g，阿胶6g(烊化)，麻仁10g，黄芪15g，知母15g，柴胡10g，山萸肉15g，三棱10g，莪术15g，桔梗10g，生姜10g，大枣10g，陈皮10g，茯苓30g，干益母草30g，7剂。加黄酒200mL泡煎，分2次温服。4月20日复诊：服药7剂后心慌、胸闷明显减轻，体力明显好转，睡眠差；近半个月自觉倦怠、乏力，入睡困难。血压120/65mmHg，心率65次/分，心律齐，舌质暗，苔薄白，脉细。复查心电图示窦性心律。予原方加酸枣仁15g，煅龙骨、煅牡蛎各30g(先煎)，养心安神，巩固疗效。6月15日电话随访，患者服药后近2个月无胸闷、心慌，体力明显好转，睡眠明显改善；当地医院复查心电图示窦性心律，房颤未再发作。

按语：本案患者为老年女性，年过半百，气血生化乏源，合并冠心病基础疾病，加之劳累，心失所养引发心悸；气虚致胸中大气下陷，无力推动体内正常气血运行，气虚血瘀，痹阻心脉，心失所养，则见心前区胸闷、憋气、失眠、舌暗有瘀点；血虚四肢肌肉失养，可见倦怠乏力；脉沉细亦为气阴两虚之象。综合脉症，史老辨证为气阴两虚、气陷血瘀证。方中重用生地黄、炙甘草益气养阴，麦冬、阿胶、麻仁充血脉、复心阴，生黄芪、党参补气健脾，三棱、莪术、益母草、桂枝活血祛瘀通络，柴胡、升麻、桔梗升阳举陷。诸药合用，使气阴双补、心脉得养，诸症减轻。二诊加酸枣仁、煅龙骨、煅牡蛎养心安神，以巩固疗效，防止复发。史老在气阴双补基础上，联合升陷祛瘀法治疗房颤，取得显著疗效，值得临床推广运用。