中医药防治卵巢过度刺激综合征的临床研究进展※

刘天楠 边小慧 段子博 张可心 林晓华

(河北中医学院研究生学院2018级硕士研究生，河北 石家庄 050091)

卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是辅助生殖技术(assisted reproductive technology, ART)的一个重要并发症，临床上以下腹胀痛、卵巢增大、胸腹腔积液、少尿甚至无尿、肾衰竭、水电解质平衡紊乱、血栓形成等为主要表现，严重时或可危及患者生命。OHSS本质上是卵巢过度反应的炎性状态，主要责之于卵巢血管壁通透性水平变大，血管内大量的液体流向第三间隙，从而致使有效循环血量减少，血液过度浓缩，进而引起一系列临床症状。一般认为，在超促排卵过程中，由于促性腺激素被大量应用，对卵巢产生了超过生理范围的强烈刺激，卵巢大量分泌血管活性物质用以调节血管新生，导致全身毛细血管通透性升高，血管内体液外漏进而妨碍循环[1]。目前研究发现雌激素(E2)、孕激素(P)、睾酮(T)、泌乳素(PRL)、血管内皮生长因子(VEGF)、卵巢内肾素—血管紧张素(RAS)系统、白细胞介素(IL)、前列腺素(PG)、细胞因子和炎症介质等都参与了OHSS的发生，此外也与应用的促排卵药物种类、剂量大小以及选取何种治疗方案有关[1]。现代医学尚未发现医治该疾病的特效办法，目前主要以预防为主，辅以对症治疗[2]，因而如何有效地防止疾病发生，控制其进一步发展，寻找有效、安全、易被患者普遍接受的医治措施，已成为妇产科医生面临的重要课题。

中医学对于OHSS并无明确的记载，但结合患者证候特点及临床表现，可将其归类于“瘤病”“积聚”“癥瘕”“腹胀”等范畴，合并妊娠时则类似于“妊娠腹痛”“子肿”“妊娠恶阻”等[3]。目前，中医学对OHSS的辨证论治尚未制订统一规范，治疗上则同样是以预防为主，其次对症治疗。现将近年来中医药治疗OHSS的研究进展综述如下。

1 病因病机

中医学认为，OHSS主要是由于机体受到医源性因素的影响后，人体中的肾气突然被大量调动消耗，天癸在短暂的时间内过量分泌，卵泡充盈过快，增长过度，破坏了身体正常的生理规律，打破了身体功能的平衡，致使脏腑功能紊乱，气血运行失司，影响到胞宫和冲任，最终造成脏腑精气缺乏，脏腑气机升降及气血运转失常，冲任失调[4]。而在此过程中产生的病理产物(诸如瘀血、痰饮、水湿等)也可作为致病因素进一步加重脏腑气机障碍和气血紊乱。虽然大多数学者认为OHSS总属肾虚，但也有不同观点，如苗津东等[5]认为应从肾实证辨治论治OHSS，虽然OHSS患者以虚证居多，但兼夹肾实证的亦不应忽视，应当治以泻肾法，并配合通络散结之法。

中医学观点认为OHSS发病机制与脾、肾、肝相关。“肾藏精主水”，不孕症患者多存在肾虚，而肾气亏虚弱化了对水液的调动作用，肾阳衰微则弱化了其蒸腾温煦作用，故水液在体内不断蓄积。水湿如妨碍上焦，则出现心阳振奋无力，肺宣肃失职，水湿滞留于此形成胸水；若妨碍中下二焦，则滞留成腹水。肾气蒸腾温煦功能失用，膀胱气化无力，则呈现少尿或无尿之症。此病日久，肾气衰微，气阴耗竭，则病情危重矣[6]。

应用促排卵药物不仅损伤肾气，亦伤脾气。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化，主升清，若脾气、脾阳衰弱，其输布津液的功能难以发挥，则水湿不化。水湿妨碍中焦，影响脾胃，则可见脘腹胀满，呕恶，纳少，甚至发为腹水；脾阳不振则发为四肢不温、便溏等。津液不布，若泛于肌肤筋肉之间，则生水肿；脾虚日久累及肺脏，而致肺宣降失司，故见胸中憋闷，气急气促。脾依赖肾方能健运，肾气肾精也要依靠脾运化的水谷精微时时补充，先天后天本应相互资助、相互促进，然而如今肾气本来已虚，脾气亦受损，脾肾不能相互资助，使虚者更甚[7]。

不孕症病程一般较长，患者屡屡求子而不得，情志不畅，加之家庭和社会舆论的压力，难免肝气不舒，气机不畅，日久则肝气郁结，甚至肝郁火旺。肝气过盛则可犯脾，使脾虚更甚，运化功能异常，水湿停聚；肝气郁结还会影响肾之气化功能，水液不常道，发为肿、胀，则见卵巢体积增大，腹胀，腹围增大，不能平卧，甚者胸满喘促，唇甲发紫。肝气不畅还会影响全身气机，导致三焦水液均无法正常排输，加重体内水液停聚。

肾、脾、肝、肺等脏腑气机不利，不能运化蒸腾，水湿内停；脾虚不能运化，则生痰饮；气虚气滞不能行血，则瘀血内生。而水湿、痰饮、瘀血等病理产物又进一步滞碍气机，加重气虚及气滞。总之，本病涉及肾、脾、肝、肺、心、三焦等脏腑[8]，其发病之初多在肾，如未愈可波及脾，并与肝密切相关，妨碍肺、心，终可使五脏皆损。OHSS以脏腑功能失常及气血运转失调为本，病理产物(诸如瘀血、痰饮、水湿等)致病为标，本虚与标实夹杂，相兼为病。

2 临床治疗

现代医学认为，OHSS要以预防为主，医治的主要原则是尽早识别、及时评估和对中、重度患者进行合理治疗。轻度OHSS具有自限性，通常不需要特殊医治，主要是加强对患者的心理疏导，树立信心，之后嘱患者多卧床休息，多饮水，密切关注患者的情况，通常情况下大概1周即可恢复。中、重度OHSS需要尽早的干预，防止重大并发症的发生，治疗以卧床休息和补液为主，应详细了解患者每日的临床症状，认真记录腹围、体质量数据，仔细评估观察患者超声下腹水量及卵巢大小等的变化，若病情进行性加重则需进一步对症医治。对于重症OHSS患者，可根据病情进行扩容、穿刺、预防血栓形成、应用利尿剂等治疗；对巨大卵巢囊肿、扭转或破裂者，应行急诊剖腹探查；症状极严重者及合并多胎妊娠(>2胎)者应当考虑终止妊娠[1]。

中医学中关于OHSS的治疗各家观点不尽相同，但都是依据OHSS的发病原因及证候表现辨证调治，比较具有代表性的治法主要有健脾利水法、补肾健脾法与化瘀养血法等。具体的治疗方法也十分多元化，既可应用中药，也可采用针灸治疗等。

2.1 中药治疗 梁新新等[9]将抗凝药物那屈肝素钙与活血化瘀药物丹参注射液联合应用治疗OHSS合并下肢静脉血栓形成者，提示联合应用活血化瘀药物治疗OHSS合并下肢静脉血栓可改善凝血、纤溶功能。陈娟等[10]在为体外受精-胚胎移植(IVF-ET)术后所致OHSS患者静脉滴注羟乙基淀粉扩充血容量的同时，观察组给予健脾利水汤(用药有黄芪、茯苓、陈皮、泽泻、白术、猪苓等)配合饮食干预治疗，结果表明，可改善OHSS患者症状，降低血清白细胞介素-6(IL-6)、VEGF水平，改善机体微循环，提高妊娠率及继续妊娠率。王颖等[11]在予OHSS患者对症治疗的同时配合中药益肾健脾逐水方(用药主要有熟地黄、山茱萸、山药、菟丝子、茯苓等)治疗，疗效显著，不仅能改善患者症状，还能改善卵泡液VEGF及IL-6水平和尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、总蛋白(TP)等各种生化指标。徐道芬[12]以健脾温阳、行气利水为原则，采用五苓散合五皮饮联合西医对症治疗中、重度OHSS患者，取得了较为满意的疗效和妊娠率。杜娟等[7]应用羟乙基淀粉配合健脾利水法的代表方剂白术散治疗中、轻度OHSS患者，发现应用中西医联合治疗后患者的卵巢大小、血清E2、中重度OHSS发生率均低于单纯应用西药，印证了健脾利水法治疗OHSS的疗效。翟一阳等[13]选取五苓散加减方联合羟乙基淀粉溶液治疗中、重度OHSS取得了较好的疗效，可有效降低患者的体质量、腰围、卵巢最大直径、中医证候评分等指标。左文婷等[14]应用中西医结合疗法治疗中、重度OHSS患者，脾肾阳虚证患者予甘姜苓术汤合五皮饮加减口服以补肾温阳，健脾利湿；气阴两虚证患者予生脉散合猪苓汤加减以益气养阴。结果显示中西医结合治疗能显著改善患者的自觉症状，缩短病程，延缓疾病发展，提高临床治愈率。蔡玉梅等[15]应用茯苓导水汤加减方(药用猪苓、白术、大腹皮、杜仲、泽泻、木香、桑白皮、丹参、桑寄生、紫苏叶、茯苓、红花、陈皮、砂仁)联合护理干预治疗脾肾两虚证OHSS，可降低患者体质量、腹围、盆腔积液，减少使用白蛋白量、住院天数、腹腔穿刺数，更能改善脾肾两虚证症候。乌兰等[16]提出从“瘀”论治OHSS的思路，对轻、中度OHSS的患者在常规促排卵、取卵后给予自制养血化瘀合剂(用药主要有当归、川芎、桃仁、炮姜、益母草等)口服治疗，结果表明中药治疗能够减少异常上升的卵泡数量并下调血清E2的水平，降低腹围，减少盆腔积液，减轻患者痛苦。

2.2 针灸治疗 郑倩华等[3]总结针药协同干预OHSS的临床经验，认为轻度OHSS以“补消”为主，轻活血兼行气；中度OHSS在“补消”基础上，加重行气活血之力；重度OHSS重以化瘀利水，益气养阴固脱；穴位多选神阙、足三里、关元、三阴交等，配合中药治疗轻、中度OHSS疗效较好。彭凤[17]将80例OHSS患者分为2组，分别予健脾利水中药(用药主要有黄芪、茯苓、大腹皮、白术、陈皮等)口服治疗40例及中药联合针灸(取穴内关、足三里、太冲、气海、中脘等)治疗，发现针药联合组治疗有效率(95.0%)明显高于单纯中药组(75.0%)。张四平等[18]回顾分析了200例电针联合心理护理干预OHSS患者的疗效，结果表明可明显提升患者的满意度，缓和患者及家属的心理压力，减少患者住院时间，更有利于患者恢复。

2.3 其他方法治疗 除针灸外，其他的中医外治疗法也颇为有效。牟珍妮等[19]采用脐疗协同针刺医治中度OHSS脾肾阳虚证患者，结果表明可改善脾肾阳虚证OHSS患者症状，优化凝血状态，纠正水电解质紊乱，保护肝肾功能。

另外，在治疗过程中还可以配合饮食调摄、心理疏导、临床护理等方法辅助治疗。张莉等[20]将OHSS的饮食调护原则概括为辨证施膳、饮食宜忌两方面，提出要根据OHSS患者的具体证型合理选择食物，并且在搭配过程中注重食物的性能，此外还要避免食用刺激性及诱发疾病的食物等，对OHSS患者的饮食调摄具有较大的指导意义。张甜甜等[21]认为，饮食调摄对于促进OHSS患者康复有一定作用，患者应进清淡易消化、高蛋白饮食，鼓励患者少食多餐，少量多次饮水，多食促进利尿及富含膳食纤维的的食物。林丽等[22]分析了心理干预对OHSS患者的护理效果，发现对OHSS患者进行心理干预有助于缓解焦虑情绪。贺静[23]根据OHSS患者病情变化的阶段特点对患者提前给予心理干预，结果表明可显著降低患者焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分，有效改善患者心理状态，提高对医务人员的信任度和满意度。任华枝等[24]总结了OHSS的护理对策，除对患者进行饮食、生活、体位护理外，还应注意调节心理状态，调整输液顺序，进行出院指导等，这些护理措施联合临床治疗可有效缓解病情，缩短病程，促进恢复。罗萍[25]对脾肾两虚证OHSS患者采用茯苓导水汤临证调整，并辅以护理措施干预，可明显缓解患者症状、体征，对OHSS的治疗具有重要的配合作用。

3 预 防

现代医学认为OHSS的预防有如下要点[6,26-28]：严格筛选合适的ART对象；制订个体化促排卵方案；谨慎选择促排卵药物；对本周期不宜行胚胎移植的患者行胚胎冷冻；使用药物预防，如羟乙基淀粉、二甲双胍、阿司匹林、糖皮质激素、葡萄糖酸钙等。

中医学十分注重“未病先防”的理念，在行ART的过程中预防性地配合中医药等，尤其对有发生OHSS的高风险因素的患者大有裨益。

3.1 中药预防 姚俐等[29]探讨了温阳利水活血方预防OHSS的临床效果，对行IVF/ICSI的高风险OHSS患者予温阳利水活血方(用药主要有熟地黄、杜仲、续断、桑寄生、肉苁蓉、茯苓、白术、陈皮、红花等)口服治疗，发现温阳利水活血方对预防轻度OHSS有一定疗效，且对妊娠率及流产率无明显影响。张祥云等[30]治疗PCOS所致不孕症的患者取得了良好的疗效，应用补土运中汤(用药主要有茯苓、党参、白术、陈皮、甘草等)不仅能降低OHSS发生率，还可以提高临床妊娠率。张其兰等[31]观察补肾活血疗法对排卵障碍性不孕不育患者的临床疗效，结果表明采用补肾活血疗法可改善患者性激素水平，加速排卵，提高妊娠率，且发生OHSS的风险更低。王佩玉等[32]比较了行IVF-ET患者取卵日应用中药五苓散合五皮饮加味和羟乙基淀粉在预防OHSS中的临床作用，发现无论是单纯应用羟乙基淀粉、单纯应用中药还是将二者联合应用，患者的轻、中度OHSS的发生率、临床妊娠率均未见明显差异，但中药饮用方便，无需注射，且价格低廉，患者更易接受，今后或可更广泛的用于OHSS的预防。元媛等[33]选取输卵管阻塞性不孕症且中医辨证为肾气虚型的患者，在行超促排卵的同时对治疗组加用补肾活血方(用药主要有熟地黄、补骨脂、杜仲、枸杞子、独活、红花、没药等)，OHSS发病率明显降低。陈小燕等[34]对患有多囊卵巢综合征(PCOS)或既往促排卵治疗有OHSS病史的高危的患者在行IVF-ET的全过程中应用益气血补肝肾中药干预，结果表明应用中药后患者获卵数虽较少，但优质胚胎数目较单纯应用西药更多，且能降低中、重度OHSS的发生率，有较大的临床意义。李晓琴等[35]对行ART的OHSS高风险患者自予促性腺激素超排卵之初即给予姜黄四物汤(用药主要有姜黄、郁金、莪术、赤芍、当归、生地黄、黄芪等)口服，发现服用中药的治疗组患者卵巢处于相对稳定的状态，在超促排卵之后卵泡发育数量较少，但是卵泡质量更优，成胚率更佳，且OHSS发生率、周期取消率及流产率较对照组显著降低，故认为应用姜黄四物汤进行干预可有效预防OHSS的发生。陈小莉等[36]对有高发风险的OHSS患者予营养宣教配合饮用陈皮杜仲水(陈皮25 g，杜仲25 g)，结果表明观察组中、重度OHSS发生率显著低于对照组，且不影响流产率、畸形率，具有较优的临床效果及明显的方便、安全性。

一些妇科常用中成药对预防OHSS的发生也有一定的预防作用。黎琳等[37]选用复方玄驹胶囊辅助治疗排卵障碍型不孕症患者，发现复方玄驹胶囊或可降低排卵障碍型不孕症患者促排过程中OHSS的发生率。张连娣等[38]探讨坤灵丸预防OHSS的临床效果，发现在促排过程中应用坤灵丸能有效地预防OHSS的发生，这可能与其中的补肾药调节子宫功能、健脾祛湿药健脾利水的作用有关。刘红丹等[6]选择对有OHSS高风险因素的IVF-ET患者配合麒麟丸口服，起到了预防OHSS发生的作用，并能改善IVF-ET术后患者的妊娠结局。

3.2 针灸预防 在行ART的过程中应用针灸预防OHSS的发生也取得了较好的临床效果。杨启杭等[39]选取了95例预测卵巢高反应患者及195例取卵术后OHSS高风险患者进行回顾性分析，发现应用溴隐亭、来曲唑联合针灸可降低早发型中、重度OHSS的发生率。洪艳丽等[40]探讨了电针对IVF-ET的结局及OHSS发生的影响，发现电针辅助治疗可以有效防止OHSS发生，且不降低IVF-ET优胚率及妊娠率。李静等[41]、杨宝芝等[42]对行IVF-ET的PCOS患者，在促排卵期间配合电针干预治疗，结果表明电针对于OHSS的发生也可起到一定的预防作用，并可提高临床妊娠率。

3.3 其他方法预防 灌肠等中医外治方法也可用于OHSS的预防。吕慧贤[43]对比了在促卵泡成熟后应用活血化瘀中药用药主要有丹参、赤芍、皂角刺、三棱、莪术等灌肠与应用HCG促排卵后发生OHSS的几率，结果表明用中药灌肠代替肌肉注射HCG行促排卵可明显降低OHSS发生的几率，副作用较小，且不影响妊娠成功率。

此外，对OHSS的预防还要从饮食调摄、心理疏导和临床护理方面着手，对行ART的患者加强入院宣教，精心护理患者；指导患者合理饮食，生活规律；注意患者心理调节，减轻患者心理负担，积极争取患者的配合，尽量避免OHSS的发生。

4 分析与展望

近年来，随着我国中医药事业的发展，人们对中医方法的应用也愈加重视，中医药方法因其使用方便、价格低廉、效果显著而在疾病的治疗中发挥着越来越重要的作用。中医药治疗OHSS疗效较为确切，尤其是对轻、中度OHSS效果更为显著，而对重度OHSS也能协同西药发挥辅佐之用。另外，诸如针灸、艾灸、拔罐、推拿、灌肠等中医外治方法也可尝试应用于临床，但因涉及研究较少，研究样本量较小，其疗效尚待更多大样本、多中心的临床研究来支持。同时我们也不能忽视应用饮食调整、心理疏导、护理等在防治OHSS中发挥的关键作用，应该将中医学与现代医学相结合，将饮食、心理、护理与医治相结合。OHSS的各种防治方法的结合并不是各种方法的机械叠加，而是相互配合，发挥各自的优势。总之，应用中医药防治OHSS值得进一步研究推广，在治疗OHSS的过程中，应发挥西医快速及时的优势，中医临证调整从根本上解决问题的优势，以及饮食、心理、护理等方面潜移默化影响机体的优势，另外还要充分发挥中医学理论中“治未病”的重要思想，未病先防，在行促排卵及超促排卵治疗之初即辨证配合应用中医药等方法，起到预防OHSS的目的。而对于已经发病的患者，在发病早期及时给予中医药联合治疗，可阻止疾病的进展，缩减疾病疗程，同时可有效地减轻患者的痛苦，降低经济负担，突出各种方法相互配合后在临床治疗中的优越性。