“塞因塞用”法治疗虚秘的临床应用※

杨 勤 黄雅慧 王 丹 郭龙龙 宋媛媛

(陕西中医药大学2018级硕士研究生，陕西 咸阳 712046)

随着现代经济社会的高速发展，人们的生活方式、社会压力及饮食结构发生了巨大变化，便秘患病率逐年上升[1]。现代医学认为，便秘主要与肠道菌群失调、肠道神经系统及肛门括约肌功能障碍有关。目前，国内外治疗便秘的主要方法是口服药物、灌肠及手术。口服药物以泻药及促胃肠动力药为首选，但副作用大，药物依赖性强，不被患者接受。刘完素首次提出便秘可分为虚实2种[2]，“凡脏腑之秘，不可一例治，有虚秘，有实秘”(《景岳全书》)。虚秘有气虚秘、阴虚秘、阳虚秘、血虚秘，实秘有热秘、气秘、冷秘，但虚实之间又会出现因虚致实、因实致虚的转变或出现虚实夹杂，故虚实成为便秘辨证的总纲[3]，不同证型的辨证思路及选方用药不尽相同。兹将“塞因塞用”法治疗虚秘的临床应用分析如下。

1 “塞因塞用”法概述

1.1 “塞因塞用”法溯源 “塞因塞用”也称为“以补开塞”，即运用补益之品来治疗壅塞不通之症。适用于脏腑气血阴阳不足、机体功能低下所致的闭塞不通的虚弱性疾病，属于中医反治法的一种。“反治”一词首见于《素问·至真要大论》“逆者正治，从者反治”。张景岳在《景岳全书》中进一步描述为“治法有逆从，以寒热有假真也，此《内经》之旨也……夫以寒治热，以热治寒，此正治也，正即逆也。以热治热，以寒治寒，此反治也，反即从也”。反治法是指治疗疾病时所选药物的药性、作用趋向是顺着疾病过程中某些表象的一种治疗方法。由于某些疾病的表象与本质不一致，甚至完全相反，因此临证时必“治病求之于本”，“塞因塞用”法正是治病求本的具体体现，主要适用于一些病情复杂、疾病本质与表象不符的病证。

1.2 “塞因塞用”法内涵 “塞因塞用”有着深刻的中医理论内涵，前之“塞”是指疾病的原因及表现出来的壅塞不通的临床症状，后之“塞”即治疗壅塞不通症状的具体方法，多为补益固涩之法，通过此法使机体达到阴阳平衡状态，即《素问·至真要大论》中“谨察阴阳所在而调之,以平为期”之意。临床上便秘虽表现为大便秘结不通之症，但仍需追其本源，对于以虚证为主要病机的便秘，若不及时补虚，而一概用苦寒攻下之品，秘结之症虽可暂时缓解，药过之后，反伤患者正气，病机更加复杂，使虚者更虚，症状加重。“塞因塞用”法不仅反映治病求本理念，也体现出辨证论治精髓。

2 虚秘病因病机

便秘是一种由多种病因引起的常见的胃肠道疾病之一，患者常表现为大便干结、排便困难或不尽感。便秘在中医古籍中有诸多名称，如“阴阳结”“秘”“脾约”“便闷”等。对于便秘的认识最早见于《内经》，《素问·厥论》曰“太阴之厥，则腹满腹胀，后不利……”，《素问·举痛论》曰“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通”。张仲景在《伤寒杂病论》中提到“少阳明者……胃中燥烦实，大便难是也”，其症状与便秘特点相符。《素问·五脏别论》指出“魄门亦为五脏使”，说明便秘的发生与五脏关系密切，与气血阴阳失调息息相关[4]。中医学认为，虚秘的发生尤与五脏六腑功能密切相关。肺主一身之气，与大肠相表里，肺气强弱与大肠传导功能密不可分，肺气虚弱则大肠传导无力而出现便秘[5]。脾胃是气机升降枢纽，脾主升清，胃主降浊，若脾胃健旺则升清降浊功能正常，若脾胃虚损致中气不足，鼓动无力，而出现排便困难。肾为先天之本，藏精，司二便，主五液，是人体阴液根本，肾虚则大肠津液枯涸，失于濡润，出现便秘。肝主疏泄，脾胃功能正常多依赖肝气疏通，即“土得木则达”，若肝疏泄功能失常，三焦气化不利，肠腑气机不得宣畅则致便秘[6]。心主血脉，为“君主之官”，心功能正常才能推动气血周流全身、营养全身，维护人体各脏腑器官和生命活动的正常。若劳心过度，或久病失养，暗耗心血、心阴；或情志内伤，五志化火，心肝火旺，灼伤心血、心阴，则造成阴血亏虚，脏腑失养，功能减弱；大肠失去阴血濡养，则蠕动无力，阴液亏虚，大肠失润，大便燥结。总之，便秘的发生离不开机体气血阴阳、五脏六腑功能失常。

3 “塞因塞用”法治疗虚秘

3.1 治则 李东垣在《兰室秘藏》中指出“治病必究其源，不可一概以牵牛、巴豆之类下之，损其津液，燥结愈甚”。大便秘结多以攻下通利之剂治之，然虚秘之人此治每多不效，或愈治愈重。我们认为，针对不同病因所致的大便秘结之症，首先应遵循治病求本的原则，分清标本虚实，应用不同的治疗方法，虚则补之，实则泻之。对于因虚致秘，根据患者临床表现及病因病机，可从脏腑分治。因肺、脾(胃)、肝、肾、心及大肠功能不足，均可导致便秘，因此在治疗中辨证运用润肺通便、健脾通便、和胃通便、柔肝通便、滋肾阴通便、温肾通便、养心通便、润肠通便等补益之法治疗，即“以补开塞”法，从肺、脾胃、肾、肠、气血、阴阳等方面虚实兼顾，通补兼用。

3.2 治法

3.2.1 润肺通便 《内经》指出“肺与大肠相表里”，虽然肺处上焦，肠处下焦，但二者通过经脉密切相连[7]。肺气正常宣发肃降，是大肠传化功能正常发挥的必要条件。叶天士在《临证指南医案》中谓“昔丹溪大小肠气闭于下，每每开提肺窍，《内经》谓：肺主一身之气化，天气降，斯云雾清而诸窍皆为通利”，认为便秘可因肺虚肠燥产生，因此提倡用辛开润肺法治疗大便秘结不通[8]，在用药时常加入紫菀等润肺宣肺之品。唐容川在《医经精义·脏腑之官》指出“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”。肺主一身之气，大肠传导功能离不开肺气的清肃下降，肺气肃降功能正常，大肠正常传导，肠中糟粕随之而下，相反则发生大便不通。根据朱丹溪“提壶揭盖”之法，肺和大肠分属于上、下二焦，互为表里，上焦不通，下焦自闭发为便秘，因此治疗时加苦杏仁、桔梗开提肺气，通调水道。临床诊断过程中，部分便秘患者伴有咳嗽、胸膈满闷，舌质淡苔薄腻，脉象弦滑，采用治肺之法治之，方选苏子降气汤加减，服药后大便即下，且咳嗽之症也随之消失，同时加入火麻仁、苦杏仁、瓜蒌、桔梗等润肺宣肺，疏通肠道[9]。便秘治肺乃开上窍以通下窍，是中医下病上治的巧妙运用。

3.2.2 健脾通便 脾胃、大肠和魄门共同构成排便器官，脾胃运化功能正常，肠道顺利传导，魄门启闭正常，则粪便正常排出[10]。脾主运化，当脾气虚弱，运化功能失常，气血津液生化乏源，气血亏虚，血行不畅，肠道失于濡润而出现便秘。此时急用泻下攻急之法，反而更伤人体正气[11]。治疗脾气亏虚之秘时，李东垣在《脾胃论》中提出用补中益气汤治之，“若大便秘涩，加当归梢一钱”，重用黄芪取其上升之意，健脾益气，再加甘味之品当归润肠通便。临床中部分便秘患者，大便不一定干结，但解出困难，排空不全，便时肛门坠胀，伴面色萎黄，少气懒言，舌质淡，苔薄白，脉沉无力，临床常选补中益气汤随症加减，通过益气润肠以达通便之效，气行则大肠传化糟粕功能正常发挥。

3.2.3 和胃通便 胃为水谷之海，喜润恶燥，以降为和。胃阴亏虚者常伴胃脘隐痛，痞满不适，饥不欲食，口燥咽干，大便秘结[12]，小便短赤，心烦失眠等。针对胃阴亏虚所致便秘，叶天士认为“胃为阳土，宜凉宜润”，常用酸甘濡润之品白芍、木瓜、五味子、乌梅、麦冬、沙参、玉竹等[13]化阴通便，使机体津液得复，通降之职和顺，大便自通。临床常用益胃汤以滋补脾胃之阴，清热润燥。

3.2.4 滋(肾)阴通便 肾为先天之本，司二便[14]，主一身阴阳之本，肾阴肾阳对排便起着重要的调节作用。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中指出“大便秘结，肾病也”。肾阴充足可生髓化血化津。肾阴亏虚，津血亏虚，则肠道失于滋润，出现肠燥便秘。李东垣在《兰室秘藏》中指出“夫肾主五液，津液润则大便如常……津液亏少，故大便枯燥”“肾恶燥，急食辛以润之，结者散之。如少阴不得大便，以辛润之”。根据津血同源理论，通过滋补肾阴，使津血充足，肠道润濡，便秘自解[15]。《重订严氏济生方》中润肠丸(药物组成：沉香、肉苁蓉、麻子仁)通过养血生精、润肠通便，治疗精血亏虚所致老年人、体虚之人大便燥结之症。

3.2.5 温肾通便 肾阳为元阳之气，大肠传导功能离不开肾阳的温煦推动。若肾阳虚衰，肠道失于温养，出现肠寒气滞而见大便难行。张景岳在《景岳全书·秘结》曰“凡下焦阳虚,则阳气不行,阳气不行，则不能传送而阴凝于下,此阳虚而阴结也”，提出肾阳虚便秘，创济川煎温肾润肠通便，方中肉苁蓉温润滋阴养血，牛膝善下行，枳壳下气宽中以助通便，寓温补于通便之中。

3.2.6 柔肝通便 肝系风木之脏，其性升发疏泄又能藏血，肝体阴而用阳，若患者素体阴血亏虚，水不涵木，肝阴亏虚，或血不养肝，导致肝气偏于燥，肝失所养，疏泄失度，因肝气通过启动机体气机枢纽，从而推动后天脾胃消化功能，称之为“土得木而达”[16]。若肝气郁结不通，则脾胃失去肝气资助，运化失常，影响大肠传导之职，肠中糟粕无法正常排出体外，滞留肠道，久之出现脘腹胀满及便秘。唐容川在《金匮要略浅注补正》中指出“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难”，可见便秘与肝主疏泄功能失常密切相关。此类患者伴有明显的胸胁胀痛，视物不清，头目眩晕，脸色苍白，女性出现月经量少、色淡等，治疗时若一味以疏理肝气为法，行气之品辛香温燥更易损伤阴血，导致肝胁胀满愈重，故应用柔肝法，即以柔克刚。肝为刚脏，依赖阴血滋养，必柔以济之，肝功能的正常发挥以肝血充足为前提，因此治疗因肝血亏虚所致便秘应从补血柔肝角度出发。李东垣多用生地黄、熟地黄、当归、桃仁治疗血枯肝燥之便秘，生地黄养阴生津，熟地黄补血滋阴；当归补血养肝，润肠通便；桃仁活血为主，又可润肠通便。典型代表方剂为一贯煎加减，方中北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子均为甘味药以柔肝养血；白芍柔肝阴；余药调达肝气。全方补中有泻，补而不腻，共奏柔肝养血、疏肝通络之效。

3.2.7 养心通便 《灵枢·邪客》曰“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，心被称为“君主之官”，是人体生命活动的主宰。心主神明，可统领全身脏腑，心虚神衰则统领失职。魄门启闭必然依赖心神支配，心神虚衰，魄门不能正常启闭，则大便排出困难；大肠失去君主之统，则气机逆乱，传导功能失常，出现便秘[17]。同时，心主血脉，推动血液在脉道中周流不止，供给全身营养，肠道及魄门均需营养物质的灌溉才可发挥正常的排泄功能。若患者素体虚弱或年迈体弱，心血亏虚，则肠腑及魄门失于濡养，不能正常启闭，出现大便难行。此类患者临床除便秘外，多见失眠、多梦易醒、面色萎黄、舌淡、苔白、脉细无力等心血不足症状。属心神失养、血虚之便秘，治宜养心安神，润肠通便。严用和在《济生方》中载归脾汤(药物组成：黄芪、人参、白术、茯苓、木香、酸枣仁、龙眼肉、生姜、大枣)，薛己在此基础上加宁心安神、养血补血之当归、远志[18]，通过健脾养血，使气血充足，心神得养，神有所依，主宰魄门正常启闭，粪便正常排出。

3.2.8 润肠通便 肠道津液缺失是大便干燥秘结的直接原因，可通过补充肠道所失津液来缓解大便干燥不通，取义“增水行舟”法[19]。吴鞠通在《温病条辨》中言“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可用承气者，增液汤主之”。增液汤方中玄参壮水制阳，滋阴润燥，以补药之体，作泻药之用；生地黄养阴生津，滋而不腻；麦冬滋养肺胃之津以润肠燥，既滋润又能通，三者结合，寓泻于补，增水行舟[20]。

4 典型病例

赵某，女，68岁。2019-01-20初诊。诉大便秘结反复20余年，状如羊粪，5～7 d一行。长期服用芦荟胶囊和番泻叶等泻药，起初效果明显，大便可解，但排便后自觉全身无力。1年前服上述药物基本无效，需开塞露辅助排便。刻诊：大便难解，使用开塞露可解出少许成形粪便，便质坚硬，偶为软便，排便无力，便后全身疲乏，腹部胀满不适，矢气后觉舒，胸胁胀闷，善太息，每日因解大便而焦虑忧愁，体形偏瘦，畏寒，平素易头晕目眩，腰膝痠软。纳寐可，夜尿频(3～4次/夜)，舌黯淡，苔黄厚，脉弦细。辅助检查：肠镜未见明显异常。中医诊断：虚秘。属肾阳虚衰，精津不足证，兼脾气虚弱。治宜温肾益精，益气健脾，润肠通便。予济川煎合补中益气汤加减。药物组成：黄芪20 g，当归20 g，熟地黄30 g，肉苁蓉20 g，牛膝15 g，党参20 g，白术20 g，枳实15 g，泽泻15 g，柴胡10 g，升麻10 g，陈皮12 g，郁金10 g，甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次温服。服7剂。2019-02-27二诊，患者诉排便困难明显减轻，3～5 d一行，腹胀，偶用开塞露，便后仍觉全身疲乏无力，但较前减缓，焦虑状态明显好转，畏寒减轻，失眠，舌黯，苔黄微厚，脉弦细。初诊方基础上加黄芪30 g、火麻仁15 g、瓜蒌15 g、厚朴10 g、莱菔子15 g、首乌藤30 g。日1剂，服14剂。 2019-03-15三诊，患者诉大便干结不甚，2 d一行，便后乏力减轻，腹胀缓解，情志抑郁明显缓解，二诊方白术加至30 g，服14剂。后随访，患者诉大便不畅症状基本缓解，1～2 d一行，偶觉便后疲乏，失眠较前缓解，余症基本消失。

按：患者为体弱年老女性，精血不足，大肠不荣，阳气虚衰，温煦功能失常，阴寒内结于肠道，气血亏虚，气失鼓动之用，故见大便难伴疲乏；患者精神焦虑紧张也会影响肠道功能而导致便秘。治疗时遵循“塞因塞用”法，以温阳益精、益气健脾、润肠通便为大法。选济川煎达温阳益精、润肠通便之效。方中肉苁蓉温肾益精，扶助阳气，达阳中求阴、阴阳互根之效；当归补血润肠；牛膝补益肝肾同时可引血下行；升麻与枳实，一升一降，清气上升则浊阴自降，以助通便；泽泻不仅利小便，还泄肾浊，祛下焦寒水，以温肾润肠。合用补中益气汤补气健脾，方中黄芪甘温，补中益气；党参、甘草、大量白术健脾助运；加郁金、陈皮行气疏肝；熟地黄滋补阴血，填精益髓。患者二诊时排便困难症状好转，但仍觉便后乏力、腹胀，故加大黄芪用量以补气，厚朴、莱菔子降气除满，加火麻仁、瓜蒌仁润肠通便；患者睡眠差，加首乌藤养心安神。三诊患者诸症基本缓解，情志开朗，《伤寒论》载“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”，现代医学认为白术对肠道蠕动具有双向调节作用[21]，用量加大更为通便良药，故于二诊基础上加大白术用量，巩固佳效。

5 结 语

便秘总病机不外乎脏腑气血津液失调，临床中便秘的发生离不开心、肝、肾、肺、脾胃等脏腑影响。大肠传导功能离不开心之主宰、肺之宣发肃降、肝之疏泄、脾胃之运化、肾之开阖。中医治疗便秘有悠久的历史及丰富的经验，治疗过程中医者将治病求本的思想贯彻疾病全过程，“塞因塞用”法即为根本体现。临床所遇虚秘之症，通过润肺通便、健脾通便、和胃通便、滋肾(温肾)通便、柔肝通便、养心通便、润肠通便之法，使脏腑达到阴阳平和状态，充分体现中医治病特色，弥补现代医学治疗便秘的局限性。