“启脾法”在甲状腺功能亢进症合并症治疗中的运用

周雨桐 索文栋 倪青

甲状腺功能亢进症(简称“甲亢”)是体内激素水平紊乱造成的高代谢状态[1]。中国古代文献中并无甲亢合并症的相关记载，基于现代医学对于甲亢合并症的认识，认为其为在“瘿病”的基础上，属于“胁痛”“黄疸”“心悸”“怔忡”“鹘眼凝睛”“虚劳”“阳痿”“月经不调”“风痿”等范畴。甲亢合并症严重影响了患者的生活质量，西医治疗效果并不可观。中医通过调整脏腑功能可显著改善症状，提高患者的生活质量，对于甲亢合并症的治疗具有独特的优势。

1 脾与甲亢合并症的关系

中医古籍中并无甲亢相关记载，《杂病源流犀烛》云“其皮宽，有似瘿桃，故名瘿”，现代医家将其归为广义的“瘿病”的范畴，根据甲亢并发症临床症状的不同，可分属于“黄疸”“胁痛”“痞证”“心悸”“突眼”“虚劳”“痹症”。《灵枢·经脉》“脾足太阴之脉……挟咽，连舌本，散舌下”，脾经经脉循行于颈前喉咙，相当于甲状腺所在位置，《济生方·瘿瘤论治》指出“调摄失宣，气凝血滞，为瘿为瘤”，脾胃居于中焦，脾升胃降则全身气机畅达；中焦调摄失宜，则瘿瘤变生。脾主运化，化生气血；脾主为胃行其津液，以温养肌肉四肢，为后天之本，气血生化之源。情志不畅，肝气郁结，横逆犯脾，脾失运化，气机不畅，水湿内生则出现胁痛、胃脘痞满、黄疸等症；脾气亏虚，思虑过度，暗耗精血则见乏力、少气懒言等症；病久入络，脾络受损、气虚血瘀可见肢体麻木不仁；日久累及先天肾阳，阳气失于温煦则见怕冷、男子阳痿或性欲减低，女子月经量少等。可见，脾与甲亢合并症的发生关系密切。

甲状腺合成分泌的甲状腺激素能调节糖、脂、蛋白质等营养物质的代谢，促进人体的生长发育，与中医认为“脾为后天之本，主运化，气血生化之源”功能相类，且现代研究证实，脾与神经-内分泌-免疫调节网络功能有密切的联系[2]。《增补内经拾遗方论》“启脾者，开通脾气也”，启脾法即通过运脾气、滋脾阴、燥脾湿、益脾气、温脾阳及通脾络等方法使脾气健运，人体气机开阖有序、升降相因。因此“启脾法”在甲亢合并症治疗中具有重要的临床意义。

2 运脾气—甲亢合并肝损害

甲亢累及肝脏引起肝功能异常、黄疸等称为甲亢合并肝损害。实验室检查谷丙转氨酶、门冬氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰胺转移酶、碱性磷酸酶、总胆红素或(和)直接胆红素一项或几项升高，总蛋白或(和)白蛋白下降[3]，目前西医尚缺乏特异有效的治疗方法。

甲亢合并肝损害属于中医“痞证”“胁痛”“黄疸”的范畴，临床症见食欲不振、厌油、乏力、腹泻、胁肋部不适、隐痛，甚者全身皮肤及巩膜黄染、皮肤瘙痒。《济生方》“喜怒不节，忧思过度而成斯焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气血凝滞，为瘿为瘤”，情志不遂、肝失调达、气血不和，加之素体阴虚、虚火妄动炼液为痰，气滞血瘀痰阻，不通则发为胁痛；肝木旺盛，横逆脾土，脾居中焦，为气机升降之枢纽，气机不畅，肝胆失于疏泄，胆汁外溢则见皮肤发黄；肝脾失和，气血运行受阻，日久气滞血瘀发为积聚。根据临床表现，现代医家多从脾、肝出发，将其分为肝郁脾虚、湿热内蕴两类，采用疏肝健脾、化湿清热法治疗。

《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”，情志不畅、肝气郁而乘脾，脾虚不运、湿浊内生是产生甲亢肝损害的枢机，故治疗当以运脾气为先[4]。“运”有动而不息之意，通过运脾化湿、理气运脾之法使脾胃的运化功能恢复、气机调和。若以中焦气机不畅为主方选柴胡疏肝散，若湿热蕴脾则选茵陈蒿汤，张隐庵《本草崇原》“凡欲运脾，则用苍术”。现代药理研究表明，苍术具有抗肝毒、促进肝蛋白合成的作用，能降低肝损伤小鼠血清谷丙转氨酶、门冬氨酸氨基转移酶水平[5]。其他常用的运脾药如陈皮、厚朴、藿香、鸡内金亦可加入。

3 滋脾阴—甲亢合并心脏病

甲亢合并心脏病是体内氧化应激反应及儿茶酚胺敏感性增强导致的心脏功能与形态的改变，心电图常表现为心房纤颤、频发性室性期前收缩、房室传导阻滞、心脏肥大及ST-T改变，是甲亢患者致死的主要原因。

甲亢合并心脏病属于中医“心悸”“怔忡”范畴，临床症见惊吓或劳累后心中悸动不安，甚则安静状态下心中惕惕、不能自止，或心前区憋闷疼痛。《杂病源流犀烛·怔忡》“怔忡，心血不足病也…心中空虚，怏怏动摇，而不得安宁”，《景岳全书》“心惕惕不安，此证惟阴虚劳损之人乃有之”，《不居集·怔忡惊悸健忘善怒善恐不眠》“心血不足，多为痰火扰动”，甲亢患者素体心阴亏虚，阳亢于上，心失所养则见心中悸动不安；阴虚火旺，炼液为痰，阻塞脉络，则心前区憋闷疼痛，以气血亏虚、痰热内扰为主，治以益气养血、清热化痰。

脾主运化，为气血生化之源，生化不足则不能化生气血以养全身，日久脾阳虚衰，水液停滞，酿生痰浊，唐容川指出“脾阳不足，水谷固不化；脾阴不足，水谷仍不化”，通过滋脾阴以“启脾”，气血化生有源，心阴得滋，亢阳得制，运化正常，阴阳平衡则心悸、心前憋闷自消，选用生脉饮合酸枣仁汤加减。麦冬味甘平，张锡纯“甘淡之品善能养脾阴也”，研究证实，麦冬皂苷与总糖能使小鼠心肌血流量明显增加，加快损伤心肌愈合的速度[6]；“阴之所生，本在五味”，五味子味酸，合麦冬酸甘助脾阴，且五味子甲素、五味子酯甲及五味子琥珀酸能有效减轻心肌缺血/再灌注损伤，保护损伤心肌[7]。

4 燥脾湿—甲亢合并突眼

甲亢合并突眼是器官特异性自身免疫疾病，发病机制与甲状腺与眼窝表面抗原免疫交叉反应有关，常伴眼睑肿胀或水肿、眼球运动障碍或复视、眼球突出、暴露性角膜炎、角膜溃疡、视力下降；CT扫描双侧多条眼外肌肥大[8-9]，以大剂量激素冲击、生长抑素类似物治疗，缺少针对病因的特效措施。

《世医得效方》“轮硬而不能转测，此为鹘眼凝睛”，甲亢合并突眼属于中医“鹘眼凝睛病”“神目自胀”“肿胀如杯”的范畴，临床症见双眼外突、胀痛、畏光、流泪、眼睛异物感、视力下降、结膜充血水肿。情志失调，肝郁气滞，脾失健运，湿阻血瘀，日久化火，肝开窍于目，目络涩滞、清窍闭阻而见双目肿胀疼痛。现代医家多从肝论治，治以疏肝理气、清热滋阴。

《兰室秘藏》“五脏六腑之精气，皆秉受于脾而上贯于目……脾虚则五脏之精气，皆失所司，不能归明于目”，《素问·至真要大论篇》“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主眼睑，脾气健运，水谷精微上注于目则目光有神；脾失健运，水湿内生，聚而为痰，留于眼睑则见胞睑浮肿、充血，日久痰瘀互结，发为角膜溃疡，病本在脾，水湿痰瘀为标，宜燥湿健脾、化浊名目，选用藿朴夏苓汤加减。健脾燥湿，既增强脾化气利水之功，同时也使痰瘀之邪有出路。《药性赋》“苍术治目盲，燥脾去湿宜用”，善于燥湿健脾，治疗眼目昏涩；车前子、泽泻、半夏、厚朴燥湿化痰，现代研究表明，甲亢合并突眼与自身免疫密切相关，车前子、泽泻可通过调节人体免疫、抗炎减轻水肿、促进角膜溃疡的愈合[10-11]。

5 益脾气—甲亢合并白细胞减少

甲亢影响血液系统则见白细胞减少，实验室检查血白细胞减少(外周血白细胞计数<4.0×109/L)或粒细胞减少(中性粒细胞计数<2.0×109/L)，甚或粒细胞缺乏(中性粒细胞计数<0.5×109/L)。

甲亢合并白细胞减少属于中医“虚劳”的范畴，临床症见头晕、周身乏力、心悸、咽痛甚至感染发热。《素问·通评虚实论篇》“邪气盛则实，精气夺则虚”，本病的发生与禀赋不足、情志内伤、饮食不节、邪毒内侵有关。素体阴精亏耗，肾为先天之本，藏精生髓，精血同源，精亏则血不足；情志抑郁，烦劳过度，肝郁气滞，木旺乘脾，气血生化乏源则不能濡养五脏六腑；由于体虚，卫外不固，邪毒内侵亦可损伤脏腑功能，故现代医家治疗多采用益气养血、清热解毒之法。

《灵枢·决气》“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，营气和津液是气血化生的主要物质基础，而营气和津液均由脾胃运化转输的水谷精微所产生，脾胃为血液生化之源。脾胃虚弱，失于健运，则血液生化乏源，失于濡养，则见头晕、乏力、心悸、面色萎黄；阴血亏虚，虚火上炎，可见咽痛、发热。《温病条辨·治血论》“故善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”，故采用健脾益气治法治疗，方选保元汤加减。黄芪、白术、党参、山药益气健脾，生地黄、玄参、枸杞、何首乌滋补阴血；当归、鸡血藤补血活血，使补而不滞；肾为先天之本，精血之海，故加肉苁蓉、淫羊藿温肾壮阳以助气血化生，全方共奏益脾气、补阴血之功。现代药理学表明，黄芪能增强网状内皮系统的吞噬功能，使血白细胞及多核白细胞数量显著增加，提高人体免疫力[12]；生地黄所含地黄多聚糖可刺激骨髓造血干细胞，促进造血祖细胞增殖分化以增加外周血白细胞[13]。由此可见，补益气血药物可作用于造血干细胞、造血祖细胞、造血诱导微环境中基质细胞，影响骨髓有核细胞的分裂周期活动，达到造血调控，改善症状的目的。

6 温脾阳—甲亢合并性腺功能减退

甲亢患者体内存在过多的甲状腺激素，过多的甲状腺激素作用于下丘脑-垂体-性腺轴，导致卵巢及睾丸功能异常，由于病程的延长，长期高甲状腺激素血症对促卵泡生成激素、促黄体生成素、催乳素存在抑制，导致下丘脑-垂体-性腺轴各激素水平均呈现递减状态[14]。

甲亢合并性腺功能减退属于中医“阳痿”“月经不调”“不孕”等范畴，临床症见性欲减退，男子阳痿、腰膝酸软、精少，女子月经不调、不孕、流产等。可见，人体激素水平对性腺功能有着重要影响。人体激素是一种精微物质，相当于《素问》中所说的“天癸”，“天癸，精气也，由先天之气蓄积而生”，肾藏精，肾气充盛至一定程度则化生天癸，促进人体的生长发育与生殖。肾精亏虚，冲任、胞宫、卵巢失于滋养；肾阳亏虚，冲任虚寒，胞宫失于温养，故治疗以温阳补肾、填精生血，肾之阳气得温，阴精得滋则性腺功能恢复正常。

天癸虽为肾精化生，但需后天脾气的温煦化生水谷精微充养才可逐渐成熟、发挥功能。若肾精亏虚，加之久病耗伤脾阳，“阳气大衰而不起不用”，不能化生、输布精微物质，男子见阳痿，女子见月经不调等性腺功能减退症状。方选金匮肾气丸加减，肉桂、干姜、附子温补脾肾之阳，为精微物质的化生提供了动力，熟地、山萸肉、山药益精填髓，淫羊藿、巴戟天补肾壮阳，全方共奏温脾阳、补肾精之功，使“天癸”功能恢复正常。有研究证实干姜、附子、肉桂配伍可以作用于垂体-性腺轴，调整大鼠动情周期、增加血清促黄体生成素的含量、促进排卵及黄体形成、兴奋垂体-性腺系统[15]。

7 通脾络—甲亢合并周期性麻痹

甲亢合并周期性麻痹是由于体内高代谢状态所导致细胞外K+向细胞内转移，血清钾浓度降低的一种以突发骨骼肌迟缓性瘫痪为特征的疾病[15]。查体腱反射减弱或消失，电刺激反应减弱或消失，实验室检查血清钾<3 mmol/L ，心电图示低钾改变，西医治疗以补钾、纠正电解质紊乱为主。

甲亢合并周期性麻痹属于中医“风痿证”范畴，临床症见饱餐、情绪激动、劳累后四肢躯干肌肉无力或瘫痪，从下肢开始，以远端为重。《素问·太阴阳明论篇》云：“脾病而四支不用何也？……今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日已衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以上，故不用焉。”脾主肌肉四肢，脾气亏虚，脉络不通，水谷精微不能濡养四肢肌肉，则痿废不用，治疗以补气通络为法，方选黄芪桂枝五物汤加减。黄芪补气升阳、起痿废，力专通络、周行全身；党参助黄芪扶脾补气；当归、白芍养血；桂枝通络，佐赤芍、川芎活血化瘀，使补而不滞；地龙补气通络，气旺血行，络通瘀去则四肢肌肉脉道得以气血濡养，诸症自消。

8 病案举隅

患者，女，43岁，平素脾气急躁，3月前与人争吵后出现眼突、颈肿、怕热、多汗、多食易饥、心烦难寐、大便质稀不成形，遂就诊于某医院，诊断为甲状腺功能亢进症合并突眼，予以甲巯咪唑10 mg口服，每天3次。半月后复查生化肝功提示异常，遂停用甲巯咪唑。刻下症：突眼、颈肿、怕热、多汗、多食易饥、心烦难寐、时有心悸、倦怠乏力、偶有胁肋疼痛、大便质软不成形，小便调。月经色暗，量少，无痛经及血块。舌红，苔黄腻。查体：身高163 cm，体重45 kg。突眼度左25 mm，右27 mm，两侧甲状腺Ⅱ度肿大。心率115次/分，心间区可闻及吹风样收缩期杂音。双手颤抖。实验室检查：游离三碘甲状腺原氨酸6.87 pmol/L，游离甲状腺素20.78 pmol/L， 血清三碘甲状原氨酸2.2 nmol/L，甲状腺素112.7 nmol/L，促甲状腺激素<0.0005 Uiu/L，丙氨酸转移酶77 U/L，天冬氨酸转移酶68 U/L。

西医诊断：甲亢合并突眼、肝损害；中医诊断：瘿病，痰湿困脾证；治法：健脾化湿、清热解毒。方选藿朴夏苓汤加减，处方：藿香后下10 g、佩兰后下10 g、厚朴10 g、半夏9 g、茯苓20 g、泽泻10 g、白豆蔻10 g、半枝莲15 g、半边莲12 g、夏枯草30 g、猫爪草10 g、田基黄15 g，14剂，水煎服，日2剂。患者自述服上方14剂后症状较前好转，遂续服28剂后复查甲功、肝功各指标均恢复正常。以上方为基础加减间断服药3月后停中药，期间未服任何西药，至今未复发。

按 本病病位在脾，与肝有关，病机总属本虚标实，以脾虚为本，痰湿热毒为标。本案患者情绪激动后出现此病，肝木克伐脾土，导致脾虚不能运化水湿，湿邪浸渍则见突眼、颈肿、大便不成形；患者素体阴虚，加之湿邪郁久化热，则怕热、汗出；湿热扰动心神故心烦难寐；肝气郁滞损伤络脉，偶有胁肋疼痛，加之药物之毒则肝功异常。以藿朴夏苓汤加减健脾除湿，柴胡疏肝，佐田基黄、半枝莲、半边莲清热利湿消肿，猫爪草、夏枯草解毒散结。诸药合用，标本兼治，诸症得除，从而使机体恢复正常的水液代谢状态。