小柴胡汤合方辨治汗证验案三则

祝春燕 张卫星

1 绍兴文理学院附属医院 浙江 绍兴 312000

2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310012

汗证在临床颇为常见，病因较复杂。笔者曾跟师张卫星主任中医师抄方，兹录其以小柴胡汤合方治疗汗证验案三则，与同道分享。

1 小柴胡汤合茵陈五苓散

王某，女，30岁。2018年11月28日初诊：盗汗2年余，伴口气秽臭3个月。患者2年前开始出现夜间盗汗，醒来汗止，身热，皮肤湿黏，内衣湿透，但无畏寒现象，几乎每夜均发。近3个月来伴见口气秽臭，晨起尤甚，或感口苦，大便溏黏，带下略多，色白，气味不重。舌淡红稍胖、边有齿痕，苔薄腻稍黄，脉细滑。中医诊断：盗汗，湿热蕴结证。治当和解少阳，通利三焦，利湿清热，小柴胡汤合茵陈五苓散治之。药用：柴胡、泽泻、大枣各15g，黄芩、姜半夏各9g，党参、炒苍术、茯苓、猪苓、生姜各10g，茵陈30g，桂枝、炒甘草各6g。7剂后复诊：诉服中药3剂，盗汗即止，续服盗汗未再发，现腻苔稍化，大便仍黏，予原方再服7剂。3个月后患者因大便溏黏来诊，询之盗汗未再复发。

按：《素问·阴阳别论》谓：“阳加于阴，谓之汗。”湿盛之人，此阴有两层含义，一者生理之阴液，二者病邪之湿气；夜卧阳气入于阴分，逼汗外出，此是人体自我祛湿邪的体现。张老师认为，小柴胡汤乃和解少阳之方，入胆经使枢机得畅，入三焦经则水道通利，故治疗水液代谢障碍，常用之为基础方，配合茵陈五苓散利湿清热。二方合用，气机通畅，水湿借三焦之通道，从小便排出。

2 小柴胡汤合三仁汤

马某，女，50岁。2019年4月25日初诊：自汗出1年余。患者平时洗漱甚勤，1年前绝经。绝经前出现自汗，表现为晨间醒来汗出，以胸腹部为主，伴双手臂、肩颈部酸胀不适，但起床活动后症状有改善；另有咽部发胀，胸部憋闷，常咯出白色黏痰，大便日行1～2次，不成形，胃纳尚可。查咽赤，舌淡红稍黯、尖赤有瘀点、苔薄白腻，脉浮缓小滑。中医诊断：自汗，湿热内蕴证。治以和解枢机，通利三焦、清热化湿，小柴胡汤合三仁汤治之。用药：柴胡、厚朴、大枣各15g，黄芩、姜半夏各9g，党参、桔梗、苦杏仁、豆蔻仁、淡竹叶、生姜各10g，滑石、薏苡仁各30g，炒甘草、通草各3g。7剂后复诊：患者诉服药2剂时，自觉手臂酸痛不适加重，持续2小时许缓解，尽剂后两臂酸痛感及自汗基本消失，但咽部仍有物堵塞感，吞吐不去。原方再进7剂。1月后患者带其姐来就诊，诉自汗未再复发。

按：该患者有手臂酸痛、肤冷、胸部闷胀、咽喉不利等症。肺居胸中，合皮毛，咽喉为其门户，张师认为，此湿热与肺关系密切，故选小柴胡汤合三仁汤。三仁汤虽以杏仁理肺，豆蔻畅中，薏苡仁渗下，似为祛三焦之水湿，但更重理肺以祛湿，如《温病条辨》谓：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”方证对应，1年多之顽疾一朝蠲除。

3 小柴胡汤合茵陈五苓散、桔梗汤

黄某，男，39岁。2019年1月7日初诊：因反复头汗发作10年余，再发20天就诊。患者平时嗜食海鲜。10年前始反复夜间头部汗出，以前额、后枕为主，醒来自止，入冬易发，伴有夜眠多梦。此次因交冬令，20天前再发，表现为梦中醒来头部出汗，汗出不黏，量多湿透枕巾，躯干或微有汗出，可一夜数发。胃纳可，大便日行1次，质偏溏。平时易上火，反复发作扁桃体炎及痔疮。查舌质偏红、苔腻带黄，脉滑小数。中医诊断：头汗，湿热内蕴证。和解少阳，通利三焦，清热利湿，清心利咽为法，小柴胡汤、茵陈五苓散、仲景桔梗汤合方加味治之。药用：柴胡、泽泻、大枣各15g，黄芩、姜半夏各9g，党参、桔梗、炒白术、茯神、茯苓、淡竹叶、生姜各10g，茵陈30g，桂枝、通草、甘草各6g。7剂后再诊：诉服前方1剂，当夜便头部出汗未作，但停药1周后症状有反复，查黄腻苔已变薄，原方再进14剂。3个月后随访，夜间头汗未再发。

按：张师认为，“但头汗出”在仲景书中多有阐述，原因多种，湿热上蒸是其原因之一，又常咽痛，故在用小柴胡汤合茵陈五苓散之基础上，合用桔梗汤利咽解毒；又患者有心神不宁，眠而多梦，乃湿热扰乱心神，加淡竹叶、通草清心利尿，泻小肠火，引热同归小便并祛湿。