庄礼兴教授调神针法治疗神经性厌食临床经验*

李海涛，郑 谅，戴 韫，庄礼兴,2

(1.广州中医药大学，广东 广州 510405; 2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

神经性厌食(Anorexia Nervosa,AN)是进食障碍的重要亚类，该病患者因惧怕肥胖或其他不良情绪驱使而出现厌食，继而导致体质量明显减轻、体像判断障碍、闭经等主要症状[1]，同时伴有较多的情绪、冲动等方面的障碍和健康危险行为。作为一难治性疾病，AN具有高治疗拒绝率和治愈前高脱落率[2]，1689年由Morton首次诊断至今，仍是广大精神科医师、内分泌医师和心理工作者面临的巨大难题,严重困扰着以女性为主的人群。随着社会的不断发展，我国神经性厌食发病群体日益低龄化，少年神经性厌食患者日益增多，且少年患者存在较高的自伤自杀风险。

庄礼兴教授为岭南新针灸流派“靳三针”疗法主要传承人之一，全国首批中医学术流派靳三针疗法流派传承工作室负责人，国家重点专科学术带头人。庄教授出生于中医世家，家传中医第5代传人，师从针灸名家司徒铃、靳瑞教授，从事针灸临床30余年，擅长针灸治疗各种情志类疑难杂症，在长期的临床实践中不断探索思考，渐自形成一套疗效显著的“调神针法”。笔者有幸跟从庄礼兴教授学习，耳濡目染，现将庄教授运用“调神针法”治疗AN临床经验总结如下。

1 中医对神经性厌食的认识

中医学并无与“神经性厌食”对应的疾病名称，根据症状可将其归属为中医“郁证”“不食”范畴。《灵枢·贼风》载：“卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。”明代武之望《济阴纲目》又云：“人有隐情曲意难以舒其表者，则气郁而不畅，不畅则心气不开，脾气不化，水谷日少，不能变化气血以入二阳之血海，血海无余所以不月也”。明代李中梓《医宗必读·不能食》中有云：“脾胃俱虚，不能食而瘦，由是言之，则不能食皆作虚论”。神经性厌食常继发于年轻女性追求形体美而生的惧胖心理或青少年为反抗父母、逃避生活压力而刻意节食的不良心境，故虽以厌食为表现，更有严重的情志不舒、气机不畅特征。因此中医学者多认为神经性厌食的基本病机为情志所伤、肝气郁结，导致肝失疏泄、脾失健运。庄礼兴教授认为神经性厌食初期以肝气郁结、伤及心神为本，以脾胃升降运化失职为标；及至厌食严重损耗人体气血之时，则当属脑髓失充、脑神失养。《灵枢·五癃津液别》云:“五谷之津液, 和合而为膏者, 内渗入于骨空, 补益脑髓”。治应以调神健脑为主，辅以疏肝养心健脾。认为本病病位在脑，与肾、肝、心、脾胃密切相关。针刺选经以督脉、膀胱经为主，《难经·二十八难》记载督脉循行“并于脊里，上至风府，入属于脑”，《灵枢·经脉》载膀胱经循行“从巅入络脑”。督脉循行背之正中，为阳脉之海，膀胱经为太阳之总纲，针刺调节督脉与膀胱经可起疏通全身阳气、调理五脏之效，既可达脑腑以益髓醒神，也可疏泄肝气、温养心神、补脾助运。“脑为元神之府”“脑主神明”，庄礼兴教授认为，对脑部调神穴位进行刺激可以促进头部气血循环，故庄师主要于头部选穴，通督醒神，刺激大脑皮层，滋养脑神，缓解患者抑郁、焦虑情绪，改善患者进食量，这与现代研究发现AN与脑部信号活动变化、大脑中枢5-HT系统相关的观点相一致[3]。

2 神经性厌食治疗现状

2.1 主要治疗手段

目前治疗AN尚无特效方法，心理治疗和饮食治疗是主要治疗手段，前二者无法取效时可辅助施以药物治疗。近年来，手术治疗 AN 的案例也愈来愈多[4]。心理疗法是目前治疗 AN最常用的方法，但随着病情进展，其作用便显得有限。药物治疗主要集中于抗精神病药，当患者症状极为严重时，药物收效甚微。药物治疗神经性厌食症尚缺乏足够的理论依据，相当多的对照试验也未发现药物与安慰剂相比有明显的疗效差异[5]。AN手术治疗近年来逐渐盛行，但其安全性及长期疗效尚存在争议。

2.2 针灸治疗AN

针灸治疗神志疾病源远流长，《灵枢经》《针灸甲乙经》均详细记载了治疗癫狂的针灸处方。唐代孙思邈《备急千金要方》载十三鬼穴用于治疗神志类疾病多获奇效，被历代医家所推崇。明代杨继洲《针灸大成》里更是详载各种情志疾病的治疗方法，其重视心经、心包经及督脉、膀胱经经穴应用，对庄教授调神针法的形成启发颇深。现代研究表明，针刺作为一种良性刺激, 通过调节神经递质、神经内分泌网络、受体后信号转导通路、基因表达, 促进突触间信息传递、抗细胞凋亡、促进损伤细胞修复进而发挥抗精神异常的作用[6]。柳成蛟通过电针治疗150例精神病患者取得了满意效果[7]。

关于进食障碍性疾病的治疗，早在《灵枢经》已记载了厥逆不能食、肾风不能食的针刺方法，宋代王执中编撰的《针灸资生经》里也详载针灸治疗“不能食”“不嗜食”的针刺处方。现代研究表明, 针灸可直接影响肠胃的平滑肌, 刺激迷走神经, 调节胃肠功能活动。Fang J等采用fc MRI技术研究发现, 针灸调节特定的认知脑区神经活动, 增强胃泌素和脑效应, 可有效缓解消化道症状和体征[8]。黄绍磊、陈雅民、Fogarty S等[9-11]运用针刺治疗AN，均取得良好效果。

故针灸具有良好的双向调节作用，既可调节情志疾病，缓解抑郁情绪，又可改善进食障碍患者胃肠功能紊乱状态，临床用于治疗神经性厌食确有疗效，具有简便验廉、安全性高的优势。

3 调神针法的运用

3.1 调神针法

靳三针流派创始人靳瑞教授非常重视针刺过程中的精神心理因素。靳老认为，针刺治疗疾病，即是用针直接沟通患者体内之“神”，从而调动脏腑气血在经脉中的流布而达到治疗目的。基于这一理论，作为靳三针流派主要传承人之一的庄礼兴教授认为，针刺治疗神志疾病即可通过医者运针刺激患者经络来直接对神志进行调治，故而，针刺治疗神志类疾病时不需拘泥于某一种疾病的传统辨证分型。庄教授通过多年的临床验证，在靳三针疗法的基础之上，将调理神志最有效的穴位组合成固定穴组，根据患者的具体情况稍加辨证加减即可广泛应用于临床上各种与神志相关的疾病，取穴精简，疗效确切，是为调神针法。法中主取督脉用以通督调神，兼取心经、心包经安养心神，再辅四肢穴位通调全身气血。其中督脉取穴集中于头，以百会、四神针(百会穴前后左右各1.5寸)、智三针(神庭及双侧本神)、定神针(印堂上0.5寸，左右阳白穴各上0.5寸)最为关键。头部行针手法以捻转为主，庄教授于头部施针时捻针快速但要求针体不偏不移，均匀刺激穴下部位，使患者针刺部位有气血缓缓灌注的舒适感，而无刺痛、牵扯等不适，得气后以电针维持刺激量。针刺心经、心包经及其他四肢穴位时，庄教授尤其注重施行补泻手法，庄师言：“历代针灸大家针刺四肢穴位时必专心于补泻以确保疗效，补泻手法多种多样，而呼吸补泻一法出自《内经》，此法要求施术者凝神静气，专注施针，临床运用于调理神志疾病，效果显著。”

3.2 调神针法治疗神经性厌食

庄礼兴教授认为，神经性厌食症应属于躯体情志疾病，厌食初起于意志不遂或不满于自身体型或反抗父母控制不得或生活、学业压力逼迫，故以拒食寻求慰藉。厌食后期，肝气郁结日久，疏泄不及，气血运行滞缓，上输乏力，以致脑窍失濡；脾胃受木伐太过，纳运失职，脑髓不得水谷精微补给，以致脑神失养。明代张景岳《类经·针刺类》 曰：“医必以神，乃见无形，病必以神，血气乃行，故针以治神为首务。”故神经性厌食当从“神”论治。针刺首选头部百会、四神针、神庭与印堂，一则患者饥饱误判，通督醒神可令食神复司；二则病者脑失所养，神机失用，抑郁焦虑，通督益脑安神能使神志安定。清代何梦瑶《医碥·健忘》指出:“脑者髓之海, 肾之精也, 在下为肾, 在上为脑, 虚则皆虚。”故下取太溪、阴谷以益肾精，上滋脑髓以濡养脑神。再辅以疏肝养心补脾，穴取太冲、神门、内关、三阴交。

神经性厌食患者情绪不稳，故针前宜对患者予以安抚，消除其恐惧心理；患者气血已虚，补泻必须分明，除肝经太冲穴可行泻法外，余处或施以补法，或导气同精，平补平泻，无犯虚虚实实之诫。

3.2.1 上取头针通督益脑调神 百会穴，位于巅顶，属于督脉，居于人体最高点，可通督升提诸阳之气，宁神安脑，且杨上善《太素》云：“胃流津液渗入骨空，变而为髓，头中最多……其气上输脑盖百会穴”，可知百会也兼具调理脾胃之功。庄教授刺法：取1.5寸针，平刺进针20 mm，行快速捻转刺激，150 r/min。得气后配合温和灸:将艾条一端点燃,于距穴位约3 cm处施灸，应避免灼烫患者头发。施灸过程中,随时观察患者表情等变化,可将食、中二指置于穴位两侧, 感知患者局部受热程度, 随时调整施灸距离。施灸程度以热感透达大脑深部为度, 时间约为25～30 min。

四神针，穴取百会穴前后左后各1.5寸，即督脉的前顶、后顶穴，双侧膀胱经的络却穴，通过针刺此四穴，一则改善头部经脉气血，使脑络通畅，内濡脑窍，脑神得养；二则振奋阳气，统调全身气血，调理五脏，使肝气得疏，心神得养，脾气得运。此外，因四神针较四神聪在头脑部的投影区更大，且皆位于督脉及膀胱经上，有“宁失其穴，勿失其经”之意，可扩大对脑部的作用，增强疗效。庄教授刺法:取1.5寸针,四穴均朝向百会穴方向进针，平刺进针25～30 mm，行快速捻转刺激，150 r/min，持续30 s，15 min后行针1次，30 min时再次行针后出针。若临床无暇行针时，应针后即以电针维持刺激量。庄师临床体会: 四穴处于巅顶，为脑气所发之处，归属督脉、膀胱经，四针针尖向内，功效为补，可达收聚元神之意，较之单刺百会穴，健脑调神之效更显著。

神庭穴，为督脉、足太阳经、足阳明经交会穴。该穴居头颅之上，既内应脑腑，醒神调神，又下通足阳明经，调胃助纳。刺法:取1.5寸针，针尖朝向头顶方向，平刺25 mm，透向四神针之前顶穴，快速捻针达150 r/min，调气行气，使经气朝向前顶穴，协同四神针之功效，行针频率同四神针。若无暇行针，应针后即以电针维持刺激量。

印堂穴，为督脉穴位，在额部两眉头之间，具有宁神安脑之功。刺法: 取1.5寸针，提捏进针，从上向下平刺0.3～0.5寸，行快速捻转刺激，150 r/min，持续30 s，行针频率同四神针。若无暇行针，应针后即以电针维持刺激量。

头部诸穴合用可疏通阴阳诸经经气,使脑络通畅、元神得养，是为调神针法的根本。

3.2.2 下滋肾水以健脑安神 庄教授运用调神针法治疗AN时强调以补肾为要，陈士铎《石室秘录·分治法》载:“肾气上通于脑, 而脑气下达于肾。上下相殊,气实相通。”认为脑肾相通，肾藏精化髓,肾精充盛,方能填充骨髓, 使髓海得养, 大脑正常发挥其用。其次，AN患者长期进食减少，后天水谷精微不足以补养先天肾精，肾脏亏损，肾阳不暖脾土，则脾胃愈虚、进食愈少。太溪穴为肾之原穴，为肾之原气大会处，乃人身元气旺盛与尊贵之处也。现代研究也表明针刺太溪穴可特异性激活脑区[12]。阴谷穴乃足少阴肾经合穴，五行属性为水, 肾本为水脏, 水经之水穴, 故为滋补肾阴之要穴。本穴为足少阴经之所入, 又是冲脉、阴维脉交会之处,正在众阴经所聚之凹陷处。刺之可疏通经气、滋阴助阳,使肾精生化有源, 补髓充脑。庄教授强调AN患者由于长期进食异常，体质孱弱，针刺时必须严格施行补泻，施针者须守神于针，补泻不力则针效甚微。庄师临床发现AN患者四肢穴位每每下针，针下空洞如入幽谷，可见其气血虚衰之重。故行针之前必先沿经络走行方向向穴位轻轻循按，一可催使经气来至，二可予患者预示，减少针刺时因疼痛而惊乱气血，即《内经》所言:“闭其神”。针刺此二穴，多选1寸针。行针时先将针尖抵于穴位皮肤处，双眼观察患者胸廓起伏，待患者呼气时先进针至皮下，待再次呼气时进针1分左右，3次呼气之后进针至针下有吸紧感处。如针下一直空虚松动，则须拇指向前用力捻针至针下气至。临床上时有患者行针后仍针下空虚，此时不必再强行捻针，留针即可，嘱患者坚持治疗，待气血逐渐培固之后则经气自至。15 min后以捻转补法行针1次，30 min时再次行针后出针，出针时以棉枝按压穴处。

另庄师临床治疗AN，喜以三棱针点刺然谷穴。《针灸聚英·不嗜食》载：“凡不嗜食，刺然谷多见血，立饥”。“然谷”有“燃谷”之功，可促消化、增食欲。操作方法：常规消毒皮肤,施针者右手持已消毒三棱针,用拇指、食指捏住针柄,中指指腹紧靠针身下端,对准然谷穴,迅速点刺，针尖刺入皮肤约3～5 mm。点刺后轻轻挤压针孔周围皮肤,使针孔少许出血，止血后再次消毒皮肤即可。

3.2.3 疏肝养心补脾调和诸症 受清代唐宗海《血证论》中“木之性主乎疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”之影响，庄教授临床治疗进食障碍尤重疏泄肝气，认为凡犯病前有明显愤怒或抑郁情绪者，治疗均应重视调肝。穴取太冲穴，以1寸针针尖抵于穴位皮肤处，双眼观察患者胸廓起伏，待患者吸气时先进针至皮下，待再次吸气时进针直至针下有吸紧感处，再拇指向后捻针30 s，15 min后以捻转泻法行针1次，30 min时再次行针，后待患者呼气时缓慢出针，不需按压，出血则轻轻擦拭穴处即可。若患者针感强烈，难以忍受者，则候吸进针即可，不需捻针，出针同前。

庄教授认为神经性厌食症治疗当取心经，原因有三：一则本病根本在于情志不遂，而心主神志，凡为情志所伤，首伤心神；二则心开窍于舌，“心和则舌能知五味”，振心气可复食欲；三则神经性厌食女性多有闭经症状，《素问·评热病论》篇云：“胞脉者属心，而络于胞中，心气不得下通，故月事不来也。”通心气可使月水通畅。针刺心经腧穴，调整心气既可治情志不舒之本，又兼顾食欲不振、月水不来之标，穴取神门、内关，针选1寸针，行针手法同太溪、阴谷。

《灵枢·杂病》载：“喜怒而不欲食，言益少，刺足太阴”。神经性厌食患者长期肝郁不舒，脾土受肝木克伐太过，纳运失健，加剧患者厌食症状，后天水谷精微补养匮乏，机体气血严重亏虚，故庄师认为AN 患者必以健脾为落脚点。三阴交穴属足太阴脾经，与足少阴肾经、足厥阴肝经相交会，足三阴之脉均循于少腹，与冲任二脉关系密切，刺之可一穴通三经，健脾益血、调肝补肾，起到安神的效果。庄师治疗神经性厌食症，常于以1.5寸针于三阴交直刺 10～15 mm，应用迎随补泻手法，针尖方向沿着经络走向，用拇指紧压穴位下方皮肤“闭其下气”，随而济之，缓缓导气，使针感上传。胃与脾相表里，胃纳失和应兼调胃气，取足三里、天枢，选1.5寸针，行针手法同太溪、阴谷。

4 验案举隅

患者骆某，男，16岁，2018年2月11日初诊。主诉：厌食4月余，加重伴消瘦1月。其母代诉患者平素成绩优异，于2017年考入珠海市某重点中学，入学后患者自觉与同班同学成绩差距过大，时常熬夜学习，后情绪逐渐烦躁，不喜与家人交流，食量明显下渐。近1月来患者厌食症状加重，三餐少食而无饥饿感，多食则呕，体型明显消瘦。现症见：患者焦躁不安，躯体时常不自主颤动，食量下降，恐惧多食，体重减轻，夜寐多梦，便溏，小便可，舌淡红边齿痕，苔白，脉弦涩，两尺脉空虚。诊断：神经性厌食症(肝郁气滞、脾肾两虚证)。

针刺以调神解郁、补肾健脾为治则。施针方案如下：①捻转刺激+电针：百会，取1.5寸针，平刺进针20 mm，行快速捻转刺激，150 r/min；四神针，取1.5寸针,平刺进针25 mm，快速捻转30 s；智三针，取1.5寸针，从上向下平刺0.5寸，行快速捻转刺激，150 r/min，持续30 s。上述3组穴针毕均以电针维持刺激30 min。②呼吸泻法：太冲(双侧)，以1寸针，运用呼吸泻法针至针下有吸紧感处，15 min后以捻转泻法行针1次，30 min时再次行针，后待患者呼气时缓慢出针，不需按压。③呼吸补法：神门(双侧)、太溪(双侧)，选1寸针，运用呼吸补法针至针下有吸紧感处;三阴交(双侧)，1.5寸针直刺10 mm，应用迎随补泻手法，沿着经络向上针刺，用拇指紧压穴位下方皮肤。上述3穴15 min后以捻转补法行针1次，30 min时再次行针后出针，出针时以棉枝按压穴处。④刺络放血：然谷，常规消毒皮肤后用三棱针对准然谷穴,迅速点刺，针尖刺入皮肤约3～5 mm。点刺后轻轻挤压针孔周围皮肤,使针孔少许出血，止血后再次消毒皮肤即可。

每周治疗3次，3周为1个疗程。针刺1周后患者焦虑情绪及夜间睡眠质量略微改善；治疗2周后患者情绪较前平稳，躯体颤动减少，食量稍微增加；治疗 3周后情绪稳定，其母诉患者食量明显增加，考虑患者体型仍较消瘦，嘱其坚持治疗并保持乐观心态，遇事多与家人沟通。

按：该患者长期熬夜学习且情绪焦虑、劳神伤脑，脑神伤则变症百出，故首选百会、四神针、智三针益脑调神以定全身之基；情志抑郁日久而发烦躁，乃肝气不舒所致，肝气升发不畅可致肝风妄动而见不自主震颤，故泻太冲以疏肝理气、调畅气机；夜寐多梦，乃心神受扰，取神门以安君主之官；厌食、便溏、舌淡红边齿痕乃肝木克伐脾土所致，故补三阴交固脾土，开食欲；至于两尺脉空虚乃长期熬夜、思虑过度以致肾精损耗，补太溪以益肾填精安神。症以厌食为主，故点刺然谷穴增其食欲，促进水谷精气吸收，以固后天之本。诸穴合用，标本兼治，故患者症状明显缓解。

5 结语

神经性厌食为临床难治性疾病，对于该病目前临床上西医尚无特效方法，而中医针灸具有经济、安全、简便的优势，用于治疗神经性厌食效果显著。庄礼兴教授认神经性厌食症病位在脑，因患者情志不舒，气血上输不及，又摄食不足，脑髓不得水谷精微补养，以致脑失所养、神机失用，影响日常生活工作，常造成患者情绪变化，甚至出现自伤自杀行为，故属中医神志病。庄教授运用 “调神针法”治疗该病，上取与脑及神志密切相关的督脉、膀胱经通督调神安脑，下滋肾水以益髓健脑安神，辅以疏肝养心健脾，使整体气血阴阳趋于平和，情志得舒，食量增长。庄师该法立足中医理论，选穴严谨，施针手法极其讲究，验之临床，疗效显著，值得广大针灸医生推广应用。但其作用机制尚未能以现代医学原理阐明，仍需广大同道一齐探索，为名中医宝贵经验及中医学的传承推广助力。