疏肝健脾化瘀法在食管癌治疗中的应用

周超锋，郭志忠

河南省中医院，河南 郑州 450002

食管癌是消化系统常见的一种恶性肿瘤，我国食管癌发病率及死亡率分别位列全部恶性肿瘤的第六位和第四位[1]。食管癌早期症状不明显，多数患者在初诊时已属晚期[2]，化疗药物的有效率有限、耐受性低，以至于晚期食管癌患者的长期获益有限[3]。中医药作为食管癌综合治疗模式的重要手段之一，为食管癌患者提供了安全有效的治疗选择。笔者在治疗食管癌的过程中，辨证予以疏肝健脾化瘀为主的治疗方法，不仅能改善患者的症状，还能延长患者生存时间，提高患者生活质量。

1 食管癌的病因病机

食管癌属于中医“噎膈”、“反胃”等范畴。从2000年前的战国至今，众多医家及医学著作对食管癌都有详细记载与描述，《素问·至真要大论篇》中即有“饮食不下，膈咽不通，食则吐”等类似食管癌症状的记载，历代医家对噎膈的病因病机、辨证论治进行了阐述，但内容较为分散，缺乏系统的分析。查阅古今文献及临证经验总结，笔者认为食管癌的病因病机与饮食、情志、脾虚、痰瘀关系密切。

1.1 饮食因素

严用和《济生方》指出：“倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱扰，使阳气先结，阴气后乱，阴阳不和，脏腑生病，结于胸膈，则成膈，气流于咽嗌，则成五噎。”朱丹溪论述本病时指出：“夫气之初病也，其端甚微，或因些少饮食不谨，或外冒风雨，或内感七情，或食味过厚，偏助阳气，积成膈热。”叶天士《临证指南医案》曰：“酒湿厚味，酿痰阻气，遂令胃失下行为顺之旨，脘窄不能纳物。”饮食方面，嗜酒无度、过食肥甘厚味，恣食辛辣，或饮食粗糙，食物发霉等，即可造成局部经络受损，日积月累，皆可酿生郁热，灼液为痰，又可损伤胃气，导致脾胃虚弱，气血生化无源，津亏血燥，气虚血瘀，津停痰聚，故进食哽噎不顺而成噎膈。

1.2 情志因素

《素问·通评虚实论》曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”《诸病源候论》曰：“忧恚则气结，气结则不宣流，使噎。噎者，噎塞不通也。”李中梓《医宗必读》提出：“忧思悲恚则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。”《明医指掌》中论述本病成因：“（噎膈）多起于忧郁，忧郁则气结于胸臆而生痰，久则痰结成块，胶于上焦，道路狭窄，不能宽畅，饮或可下，食则难入，而病已成矣。”这些记载均表明噎膈的发生与情志因素关系密切。忧思伤脾，脾伤则气结，运化失常，水湿内停，痰浊滋生，痰气互搏，阻于食道。另患者出现进食困难、哽噎不顺的症状后，出现焦虑、恐惧情绪，情志不畅，肝失疏泄，升降失序，全身气机失于调畅，肝气郁结于体内，久则气滞，气滞则血瘀，瘀血停滞于食道，进食不畅，久则脾胃受损，水湿聚而为痰，结于食道，不仅使局部症状加重，日久虚衰发展为重病。

1.3 脾胃虚弱

食管癌的发病与正气亏虚密切相关。《素问》曰：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。李东垣在《脾胃论》中曰：“百病皆由脾胃衰而生也”。程钟龄在《医学心悟·噎膈》中指出：“凡噎膈症，不出胃脘干槁四字。”脾胃受损不能化生气血，则疲乏无力，脾虚不能正常运化水湿，则聚湿成痰；胃津亏虚，久则津血枯槁，食管失于滋润濡养而发为噎膈；另脾气虚弱，无力推动血液流动，久则血液瘀滞，痰瘀胶结，阻于食管，日久发为噎膈。

1.4 痰、瘀为主要病理因素

《临证指南医案》记载：“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气，阻隔胃气”。气机运行不畅，郁而生痰，痰气交阻于食道，久则脾气虚弱，气虚血瘀。痰、瘀共同作用于食道发为本病；痰、瘀为食道癌的基本病理因素，且二者往往相互胶结。痰瘀互结，阻滞经络，经络不通，不通则痛，则见胸膈疼痛；痰瘀互结，有形之物阻于食道，则出现进食困难，哽噎不顺，饮水难下，食入即吐；痰瘀日久，耗伤津液，食管失于濡养可见口咽干燥，肠道失润，大便干结。

2 疏肝健脾化瘀法在临床治疗食管癌中的应用

在食管癌发生、发展的过程中，机体内正虚邪实贯穿于食管癌发病的全过程。郁怒伤肝，肝失条达则气机阻滞，忧思伤脾，脾伤则水湿不化，聚湿成痰，痰、气、瘀阻于食道，致食道不通，哽噎不下。长期的情志因素影响，肝郁气滞逐渐加重，加之手术、化疗、放疗以及家庭、经济、对疾病发展的恐惧等因素影响下，久则脾虚气弱，运化无力，无形之气郁与有形之痰浊相互凝结，日久瘀滞内停，郁热化火，形成有形之癌毒[4]。历代医家认为食管癌的病机包括肝郁、脾虚、痰瘀[5，6]。本病病位在食道，为胃气所主，脏腑与脾胃肝肾关系密切。总体来说，其发病以正虚为本，气滞、痰凝、血瘀为标。在疾病早期以疏肝健脾为主，中晚期以化瘀健脾为主。基于以上认识，我们确立以疏肝理气、健脾化痰、化瘀活血为主的治疗方法。组方为：柴胡、郁金、香附，姜半夏、陈皮、砂仁、姜厚朴、瓜蒌、炒白术，三七，桃仁、红花，党参、茯苓，当归，牛膝、甘草。方中柴胡、香附疏肝行气，郁金祛瘀解郁，半夏、陈皮、厚朴、砂仁健脾理气、燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，党参、白术、茯苓益气健脾；桃仁、红花、三七活血化瘀、散瘀止痛；牛膝活血化瘀并引药下行，甘草调和诸药。诸药合用，共奏疏肝健脾益气、活血化瘀散结之功效。

3 病案举隅

3.1 病案1

患者郭某，女，72岁，农民。2018年6月初诊。2016年8月出现进食哽噎不顺，伴胸骨后疼痛，进食硬食后明显，行胃镜检查活检病理提示：食管鳞状细胞癌。后行“食管癌根治术”，术后行放化疗治疗，具体为紫杉醇联合铂类方案6个周期，放疗剂量为45 Gy，单次剂量1.8 Gy，共放疗25次。2018年6月患者触及颈部质硬肿块，约3 cm×3 cm大小，至我院穿刺活检提示：鳞状细胞癌；考虑食管癌颈部淋巴结转移。现症见：精神抑郁，纳寐差，泛吐粘痰，消瘦，面色晦滞，声音低微，少气乏力，舌质白、苔厚腻，脉沉细弦。中医诊断：噎膈，肝郁脾虚、痰瘀内阻证；西医诊断：食管鳞癌（pT3N1MO，ⅢB期）。治以疏肝健脾、化痰散瘀为主，处方如下：柴胡15 g、郁金15 g，半夏12 g、陈皮12 g、砂仁15 g、姜厚朴15 g、炒白术15 g，三七粉5 g（冲服），桃仁9 g、红花9 g，党参20 g、茯苓12 g，当归15 g，牛膝9 g，甘草6 g；每日一剂，水煎，早晚两次口服。口服15剂后纳差、乏力及精神状态较前好转，泛吐粘条情况有所减轻，守原方续服30剂。2018年9月二诊：体重较前有所增加，面色红润，颈部淋巴结未见明显增大，纳寐可，乏力症状较前好转，偶吐粘痰。原方加炒麦芽、炒山楂、焦神曲各15 g、全蝎1条，蜈蚣2条，白花蛇舌草20 g。每日一剂，水煎，早晚两次口服。共口服100余剂。2019年2月三诊：颈部淋巴结较前缩小，约2 cm×2 cm，质软，体重较前增加5公斤，临床症状基本消失，精神状态佳。药证相符，继续应用疏肝健脾化瘀法，在上方基础上辨证加减服用至2019年12月，患者病情稳定，目前仍坚持门诊中药治疗。

按语：该患者为食管癌术后化放疗后，颈部淋巴结转移，缘久病情志不舒，气结于上，日久则气结生痰，痰瘀互结，发为肿块。四诊合参，考虑为肝郁脾虚、痰瘀内阻，故治以疏肝健脾、化痰散瘀为主，方中柴胡、郁金疏肝解郁，党参、白术、茯苓益气健脾，当归补血和营，半夏化痰散结，陈皮、砂仁、姜厚朴行气运脾，桃仁、红花、三七活血祛瘀，牛膝引药下行，甘草调和诸药。二诊时因患者一般情况良好，故加全蝎、蜈蚣通络搜剔，白花蛇舌草清热解毒，以增强祛邪抗癌之力，并加炒麦芽、炒山楂、焦神曲以消食健脾，切合了本虚标实之病机，把握了扶正与祛邪的应用时机，灵活运用疏肝健脾化瘀法，收到了较好的疗效。

3.2 病案2

患者邓某，女，82岁，2019年1月发怒后出现进行性吞咽困难，持续加重，伴胸骨后疼痛、泛吐粘条，偶有恶心、呕吐情况发生，后至当地医院查CT提示：食管中段占位性病变，纵隔淋巴结肿大，心包积液；上消化道钡餐造影示：符合食管癌表现；2019年2月至我院查胃镜提示：距门齿约24～34 cm处可见不规则肿块，管腔狭窄，粘膜僵硬；活检病理提示：食管鳞状细胞癌。确诊后家属拒绝行手术及放化疗，要求以中医药治疗为主。现症见：吞咽困难，进食硬食后明显，胸骨后疼痛，泛吐粘痰，偶有恶心呕吐，咳嗽、咳痰，纳寐差，大便干，小便调，发病来体重下降约10公斤。舌淡暗、苔白腻，脉弦细。中医诊断：噎膈，肝郁犯胃、痰瘀中阻证；西医诊断：食管鳞癌（T2N1MO，Ⅲ期）。处方如下：柴胡15 g、郁金15 g，半夏12 g、陈皮12 g、砂仁15 g、姜厚朴15 g、炒白术15 g，三七粉5 g（冲服），桃仁9 g、急性子15 g，威灵仙15 g，火麻仁15 g，郁李仁12 g，甘草6 g；每日一剂，水煎服，早晚两次口服。口服30剂后疼痛、纳差、便干等情况较前好转，进食哽噎不顺有所减轻。2019年4月复诊：诉反酸、口咽干涩，守原方加煅瓦楞子15 g，海螵蛸10 g，沙参20 g，麦冬20 g，服用30剂后药后自觉病情好转明显，可正常进半流质饮食，偶有嗳气上逆，进食过快稍梗，纳寐可，二便调，舌淡红苔薄，脉细。守上方加红豆杉9 g。继续口服60剂后进食较顺畅，精神好，无痰涎，生活自理，舌淡红苔薄，脉细滑。2019年7月复查胃镜：距门齿约28～34 cm处可见不规则肿块，管腔稍狭窄，对比2019年2月胃镜较前好转；继续口服中药治疗至今。

按语：患者为高龄食管癌女性，拒绝行手术及放化疗，要求以中医药治疗为主。四诊合参，应属于肝郁犯胃，痰瘀中阻，气机横逆所致。故以疏肝健脾、化痰降逆、活血化瘀为主，方中柴胡疏肝行气，郁金疏肝祛瘀，半夏、陈皮燥湿化痰，砂仁、姜厚朴行气通滞，炒白术健脾益气，三七粉、桃仁活血化瘀，火麻仁养阴润肠，急性子破血消积、软坚散结，威灵仙通络止痛，郁李仁润燥滑肠兼有解郁，甘草调和诸药，其中急性子、威灵仙、郁李仁为治疗食管癌常用药，在辨证的基础上加入，可提高疗效。复诊情况可，而兼有反酸、口咽干涩，故守原方加煅瓦楞子、海螵蛸以软坚制酸，沙参、麦冬滋阴生津，药后情况改善，再加红豆杉以增解毒抗癌之功。本案从疏肝健脾、化痰散瘀为法进行治疗，尽管病位在食管，在辨证上仍应从肝胃相连的脏腑生理、病理来论证，扶正固本，以期收到更佳疗效。

4 讨论

现代中医学者对食管癌的辨证分型，大体分为痰气阻隔、痰瘀互结、津亏热结、气虚阳微等型。林丽珠教授认为食管癌患者多病情复杂，很少表现为单一证型，治疗上应机圆法活，灵活加减。在辨证的同时，强调辨病使用抗肿瘤中草药，如山慈菇、冬凌草、白花蛇舌草、半枝莲等，常选取数味以解毒抗癌消癥[7]。周维顺教授强调临床上应根据患者具体情况，或偏于祛邪，或偏于扶正，或祛邪与扶正并重[8]。郑玉玲教授强调治未病思想及以身心同治法在食管癌中的应用[9]；孙桂芝教授认为食管癌的病因病机为痰瘀互结，病位在肝、脾、胃、肾，故辨证应注重从脏腑、经络循行论治，并根据患者症状的不同辨证遣方用药，临床治疗食管癌取得了良好疗效[10]。

中晚期食管癌患者，因对恶性肿瘤疾病进展、死亡的恐惧，加之治疗过程中产生毒副作用所致的情志不疏，以及长期治疗经济负担较重所产生对家庭的负累感，使得患者容易出现负面情绪，故临床上多以七情为外因，脾虚痰凝为内因，病机上以郁、虚、瘀为主。长期情志不疏，导致肝气郁结，脾胃虚弱，阴阳、脏腑、气血失衡加剧，日久气滞、血瘀、痰凝。在治疗上，应以疏肝健脾化瘀为主，另中晚期患者久病气血亏虚，脾胃功能虚弱，治疗过程中除了疏肝理气外，应注重健脾，顾护胃气，从而使气血生化有源，共奏健脾祛湿，化痰活瘀之功。临床上所见中晚期食管癌患者，在经过手术、放化疗等治疗后，大部分人具有正气亏虚之象。中医药的全程参与，或疏肝理气为主，或健脾益气为主，辅以化痰祛瘀，能有效改善患者症状，提高生活质量，减少手术及放化疗所致不良反应的发生，提高治疗有效率和无疾病进展生存时间。以疏肝健脾化瘀法立方治疗晚期肝郁脾虚血瘀证食管癌患者，在一定程度上能提高中晚期食管癌患者生活质量，延长生存时间，对疾病的发生、发展及预后方面具有十分重要的临床意义。