浅谈小青龙汤治疗咳嗽

2020-01-11王志汕肖绍坚

中医药通报 2020年3期

●王志汕肖绍坚

小青龙汤出自张仲景《伤寒杂病论》条文第41条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”笔者临证将其加减投予咳嗽病，有些许心得体会，举例如下。

1 验案举隅

1.1 小青龙汤中病即止案钱某，女，48岁，2018年12月3日初诊。主诉：咳嗽1周余。现病史：患者1周前外感风寒，曾自行刮痧等处理，未服药治疗，后恶寒、怕风、头痛、流涕等外感症状已除，仅余咳嗽，夜间为甚。辰下：咳嗽，咳声重浊，遇寒加剧，夜间为甚，甚因咳而夜不能寐，伴有咳痰，痰白有泡沫，量多，易咳出。纳可，寐差，腹部时常有饱胀之感，排便有滞塞感，量较少，质地松软，时有不成形，舌淡红苔白，边有齿痕，脉弦滑，形体肥胖。西医诊断：急性上呼吸道感染；中医诊断：咳嗽，证属外寒里饮。治以辛温解表，温肺化饮。方选小青龙汤加味，药用：生麻黄6g，桂枝8g，法半夏10g，白芍10g，细辛3g，干姜5g，五味子6g，茯苓30g，苦杏仁12g，全瓜蒌12g，炙甘草5g。3剂，日1剂，嘱冷水浸泡半小时，煎煮15分钟，得药汁一小碗，分早晚饭后温服。忌生冷、油腻、发物。

2018年12月7日二诊：症减大半，偶发咳嗽，夜间咳嗽减轻，腹部胀满感减轻。欲解表散寒、温肺化饮以止嗽，又恐小青龙发之太过，故取止嗽散温润平和之意，使之攻而不过，又可启门驱邪。遂投止嗽散加味，药用：蜜紫菀12g，百部10g，白前10g，桔梗15g，荆芥6g，陈皮8g，法半夏12g，茯苓15g，枳壳10g，五味子8g，蝉衣5g，炙甘草3g。3剂，煎法、服药法及禁忌同前。1周后电话随访，患者诉上述症状已愈。

按中年女性患者，感风寒之疾，虽自行刮痧，但风寒之邪驱而未散，仍留恋体内。患者形体肥胖，乃痰湿体质加之外感风寒，肺气宣发、肃降失司发为咳嗽。肺为水之上源，主通调水道，因肺气失宣，导致体内痰湿水饮积聚，合为外寒内饮之病机，故投予小青龙汤。同时，使用小青龙汤当中病即止，恐发散太过，耗伤正气，故以温润平和的止嗽散收尾。

盖因“伤寒表不解，心下有水气”，发为上则有肺气失宣降，水饮犯肺胃，则见干呕、咳；水饮积聚，故有条文41中的“咳而微喘，发热不渴”，虽有发热，但水气聚于心下而不渴；水流于下，注于大肠可见“或利”；水饮停蓄，可见“或小便不利，少腹满”，这些或然证，可兼见或不见，可以参考。而病甚者可见“咳逆倚息不得卧”，则为水饮结于心肺之象。

1.2 小青龙汤药后变证案王某，女，45岁，2019年2月6日初诊。主诉：咳嗽1月余，加重1周。现病史：患者于1个月前开始出现咳嗽，遇寒而咳，夜间较甚。1周前淋雨后出现恶寒、发热，于某诊所诊治，服用抗生素并静脉输液，热退，但咳嗽加剧。辰下：咳嗽，咳声重，咽痒，夜间加剧；咳痰，色白，量多，质地清稀；恶寒怕风，流清鼻涕；形体较瘦，纳可，睡眠好，大小便正常，舌体瘦，舌红苔厚白，脉细滑。西医诊断：慢性支气管炎；中医诊断：咳嗽，外寒里饮证。故治以辛温解表，温化水饮。方予小青龙汤加味，药用：生麻黄6g，桂枝8g，法半夏10g，白芍10g，细辛3g，干姜5g，五味子6g，杏仁15g，茯苓30g，蜜紫菀10g，桑叶15g，炙甘草5g。3剂，日1剂，水煎服，嘱冷水浸泡半小时，大火煮沸，小火慢煎15分钟，得药汁一小碗，分早晚饭后温服。忌生冷、油腻、发物。

2019年2月10日二诊：咳嗽减少，仍咽痒而咳，夜间加剧，痰量变少，色黄质稠，但口干，大便稍干结，舌红苔微黄腻，脉细。考虑形体瘦削，素体阴虚，已有化热之势，故治以清肺降气，化痰止咳。投桑白皮汤加味，药用：桑白皮12g，法半夏10g，苏子12g，杏仁10g，浙贝母12g，黄芩8g，生麻黄5g，桑叶15g，蜜紫菀10g，蝉蜕6g。3剂，煎服法同前。

2019年2月14日三诊：诉咳嗽愈大半，余下干咳，夜间甚，痰少，偶有少量白痰，纳寐可，二便可。遂守上方，再服3剂。

2019年2月18日四诊：患者诉仍有干咳，日轻夜重，咽中干痒，舌质红，苔白，脉细。辨为虚火上炎，木火刑金，治宜敛气止咳。予张锡纯的从龙汤加味，药用：生龙骨30g，生牡蛎30g，白芍15g，法半夏10g，苏子18g，炒牛蒡子12g，桑叶15g，乌梅8g，银柴胡10g，地龙15g，五味子8g，生甘草4g。3剂，煎服法同前。

2019年2月22日五诊：患者诉干咳好转，夜间偶发，咽中干痒症减，效不更方，再服5剂以巩固。旬日后家属来电诉咳嗽已愈。

按本例患者咳嗽月余，因淋雨感寒，出现发热、恶寒，后经服用抗生素及输液治疗，虽热退但咳嗽加剧，盖因余邪未清，加之“静脉输液使大量水液直接入……其本质是水湿借由静脉输液进入人体……往往易出现寒湿、湿热之证”[1]。二者相兼为患，其外风寒余邪留恋，其内寒湿内生，共奏外寒内饮之病机，故其治当以辛温解表、温肺化饮为法，予小青龙汤加减治之。后再诊，其症减，但已有化热之势，改桑白皮汤清气降肺，化痰止咳，虽有收效但未竟全功。三诊继服，未有疗效，后细考量，患者形体瘦削、舌红、脉细，颇有阴虚之象，结合患者咳嗽症状，应是阴虚阳亢，木火刑金，故以张锡纯从龙汤来善后。方中以生龙骨、生牡蛎收敛元气，潜龙雷之火；牡蛎又有化痰之功，合半夏燥湿化痰；生白芍酸敛酸收，一方面滋养肝阴，平肝火而柔肝阴，另一方面敛阴气而制肝阳；加苏子降气平喘，牛蒡子疏肝解郁，并清利咽喉，共奏其功。

2 小青龙汤辨证要点

在临床上如何运用小青龙汤，除了自己摸索之外，学习前人的经验也必不可少。学仲师“勤求古训，博采众方”，但也应师古而不泥古，借鉴他人的经验、成果，唯有实践总结，内化为自己的，方为正途。2.1抓主症在临床上，看病要分清主症、兼症。从伤寒条文来看，小青龙汤的主症应落在咳喘上。轻者在咳，从《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气……发热而咳”和第41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘”中可知，轻者因风寒束表，肺气失于宣发肃降而出现咳嗽。重者在喘，《金匮要略》在痰饮病篇谈及小青龙汤时言及“病溢饮者……小青龙汤亦主之”“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，即因痰饮（寒饮）内停导致气机不利，同时痰邪水饮壅滞于肺，发而为喘。可见，小青龙汤的主症在咳喘。当然，临床上咳喘亦可兼见而发，可视病之轻重、缓急，随证治之。

2.2 辨色、舌、脉、痰中医之特色在于望闻问切、四诊合参。如何辨别并采集小青龙汤证的四诊数据？刘渡舟认为用好小青龙汤，临床上需辨别六个要点，即辨好气色、舌、脉、痰涎、咳喘、兼证[2]。辨气色在于望患者面部是否黧黑、有无蝶斑或者眼眶有无黑圈。因小青龙汤证为外寒内饮，故脉多见弦或浮紧，舌苔常见为水滑苔，其痰常为白色泡沫样痰。当然，“但见一证便是，不必悉具”，只要抓一两个主症，便可以投用小青龙汤。

2.3 抓兼症“口渴”在《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气……或渴……”中载有“口渴”这一兼症，在条文第41条中又再次出现这一兼症——“服汤已，渴者，此寒去欲解也”。前者因寒饮蕴结于内，导致肺生理功能失常，亦即宣降失常，通调失司，进而引起水饮不化，津液不能输布，无法上承于口，故见口渴这一兼症，此时可称为“病渴”。而在服药后，出现口渴，这是“药渴”，区别前者“病渴”——因病理因素而导致的口渴，现在的口渴，反而是阳气向愈，寒饮得化的表现，是因投予小青龙汤，故有口渴之症。但若是除口渴外，还兼有尿赤、痰黄等症状，说明有化热之势，可加石膏等以清热泻火。

2.4 把握疗程长短药投之不慎，容易出现变证或者坏病，仲师在《金匮要略》中用桂苓五味甘草汤治疗青龙汤变证：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽……”何以出现口燥、肢厥、气逆上冲之症？盖因小青龙汤方中药味多辛热发散之品，久服则易耗伤阳气、拔肾气、动冲气，故历代医家法仲师，投青龙汤皆中病即止，注意疗程，防止辛热发散太过。张立山等[3]报道其临床既遇有服用小青龙汤5剂后出现面热、目红之症者，也有连续服用半月而未出现变证坏病者。故投小青龙汤还需因人制宜、辨证施治。

3 药后事宜

3.1 投药事宜有先贤认为用药如用兵，如何把握投药的时机、如何善后等都应该有章法可寻。而在投用小青龙汤用药事宜上，有学者如宋禧[4]等总结出小青龙汤使用的注意事项——三宜为：①外寒内饮而咳喘者，首选小青龙汤。②若有“咳逆倚息不得卧”、浮肿的肺心病、心衰患者，用药上可加补气、祛湿利尿之品。③因药味辛散燥热，故投药宜早不宜迟，且中病即止，后徐徐图之。三不宜为：小青龙汤方中多为辛散温燥之品，故不宜久服；不宜用于虚痨久咳患者；不宜用于干咳或阴虚体质者，以防变证坏证。如此，行军打仗才有章法条理，方可直捣黄龙，药到病除。

3.2 服药善后在临床上若误投小青龙汤，或服用小青龙汤后变证，如张仲景在《金匮要略》里言及：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽……茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”服药后，出现冲气上逆，仲师以苓、桂平冲气，使气下行；借五味子酸敛酸收之性，敛其气，降其逆；以甘草甘缓之性，建中州以厚土，使土厚则阴火自伏。若证有化热之势，可投小青龙加石膏汤，借石膏辛甘大寒，辛以透热，寒以泻火，制性存用，以石膏之寒凉制约小青龙温燥之性，防止小青龙辛温发散太过耗伤阳气、劫肾气、动冲气。

此外，张锡纯的从龙汤亦可善后。方中以生龙骨、生牡蛎收敛元气，潜龙雷之火，牡蛎又兼重镇坠痰之功，生白芍酸敛酸收，一方面滋养肝阴，平肝火而柔肝阴，另一方面敛阴气而制肝阳；加苏子降气平喘坠痰，半夏燥湿化痰，二者以调气之升降；牛蒡子疏肝解郁，并清利咽喉，以此方敛阴伏火。