妇产科后住培教育精英化培养的思考与实践

詹宏，阮恒超，林俊

（浙江大学医学院附属妇产科医院教育办公室，浙江 杭州310006）

近年来，随着人们生活行为方式、生活环境的改变，妇产科专业领域发展迅速，其诊疗模式也产生了巨大变化。我国妇产科各亚专科均面临前所未有的机遇与挑战：女性生育年龄的推迟导致产科高危孕产妇比例越来越高；强烈的再生育意愿使妇科门诊子宫憩室、宫腔粘连的患者大大增多；老龄化社会使女性盆底功能障碍性疾病开始备受重视；辅助生殖的广泛开展虽然让许多不孕不育夫妇得以生育，但其妊娠及产后相关问题也逐渐显现。《“健康中国2030”规划纲要》指出，要加强包括妇产科等急需紧缺专业的人才培训，需要进一步改革创新和科学发展，完善妇产科医学人才培养供需平衡。妇产科学继续教育之路任重道远。

现今，我国医学发展突飞猛进，迫切需要“高端化”医疗服务、“尖端化”医疗技术及“精英化”医师培养。本文提出“后住培教育”这一概念，即住院医师规范化培训（住培）的后期阶段和住培结束后的医学继续教育，是住院医师在完成住培，具备一定岗位胜任力后进一步的教育和提升。后住培教育应根据个体差异化区分“一般教育”和“精英教育”，选拔优秀的妇产科青年医师进行精英化培养，以资源优化、全面发展的模式培养一批具有更强的岗位胜任力和工作执行力的“精英型”医师，从而提升整个妇产科领域的竞争力。

1 妇产科医师的培养现状

1.1 实现住培全覆盖 自2013年底原国家卫生计生委等7部委联合发布《建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，我国根据不同专业方向、教育背景设置了不同的专业培训内容与年限。从2014年我国住培制度正式启动，经过5年多的发展，各国家培训基地（医院）已完成住培制度建设和体系建设，向提升住培质量与内涵的高度不断前进。大批带教老师通过院级、省级及国家级的师资培训班，不断学习教学理论、研究新的教学方法，采取多维度评价机制，结合《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》和住院医师岗位胜任力要求开展住培教学活动，旨在培养能独立、规范化地承担本专业常见多发病诊疗工作的临床医师[1]。2019年住培高峰论坛会议，中国医师协会会长张雁灵说：“世界上规模最大的住培体系基本健全，具有中国特色的住培实践成功有效运行。”

1.2 部分推行专科医师规范化培训 2015年底原国家卫生计生委等8部委联合发布《关于开展专科医师规范化培训试点的指导意见》，自2016年开始遴选启动部分专科医师规范化培训（专培）试点工作，以推进“5+3+X”培养模式试点改革工作。专培和住培紧密衔接，形成完整的毕业后医学教育体系，旨在培养能够独立规范地承担本专科常见多发疾病和疑难重症诊疗工作的高素质临床专科医师[2]。专培旨在加强同质化培养，开展“大众化教育”基础上的“准精英化教育”，培养储备人才，强化平均医资力量。

1.3 创新开展小规模精英化医师培养模式 临床医学博士后培养是当代“精英化教育”的创新试点。在现有住培方案基础上对临床医学博士后进行3年的医教研三位一体强化训练和个性化培养，旨在通过以“高标准、严要求、强保障”为特征的临床医学博士后培养模式，围绕“重临床、强教学、兼创新”的培养理念，采用全程导师制、多学科团队合作结合虚拟仿真教学及分阶段师资培训等独具特色的培养方式，全面提升临床医学博士后的临床岗位胜任力、教育教学能力和科研创新能力[3]。

2 妇产科医学教育精英化培养的瓶颈和挑战

2.1 培养机制局限 住院医师的年龄、学历背景、临床基础、工作积极性参差不齐，虽然培训基地尽可能开展不同的教学方法以期达到同质化出口要求，但分层分级的住培体系仍在探索与试行过程中。实际住培工作中常出现“重临床、轻教学，重实践、轻理论”的情况，住院医师学习深度和广度拓展不够。即便是目前正试点开展的专科医师培训，虽有大纲和细则，依然缺乏分层培训的课程体系、培养模式和有效的评价机制，同质化的要求很难达到，出口标准也不统一，岗位胜任力仍有不足。临床博士后住培项目旨在培养精英化青年医师，但是目前还在起步探索阶段，且能进入临床博士后培养的住院医师较少，对妇产科住院医师的培养成效还未凸显。

2.2 自我定位不高 妇产科住院医师住培的基本要求是通过3年的培训掌握一定的岗位胜任力，在之后的专业医师培训和医学继续教育中还需要继续强化岗位胜任力并拓展医教研管理等全方位的能力。但后住培阶段的医师其身份有如下特殊性：日常工作包括查房、手术、门诊、医疗文书书写与备课、带教等基本任务，还有基金、课题、论文等科研要求，要参加各种学术会议、培训，要参与医院部分的管理任务，有的还兼任青年委员会等社会任职工作。繁重的工作使医师疲于应付，无暇花更多的时间与精力用于学习提升，如果没有政策引导、没有明确目标、没有工作热情，这种学习曲线往往较为平缓。

2.3 意识形态模糊 从社会对医疗行业的要求和医学教育人才培养的规律发展看，医学教育应该是一种精英教育。精英意识包括主体意识、责任意识、使命意识、忧患意识、优越感和自豪感等[4]。后住培阶段的医师正处于成家立业阶段，而其工资及津贴补助往往低于医院其他同级人员。若缺乏“精英化”思维建设，在乎短期的物质回报，当面对高强度有挑战的工作时往往容易望而生畏，失去前进的动力。目前，因工作高压力、职业倦怠、收入报酬等因素，国内外各医院均出现妇产科领域医师短缺的困境。美国妇产科住院医师的一项调查[5]表明，住院医师对科研学术和教学参与度越来越低，他们更在乎工作和生活的平衡，其根本原因是妇产科的工作强度过高和压力过大。

3 妇产科医师后住培教育精英化培养的实施建议

3.1 精英的选拔和组织 专培是毕业后医学教育的重要组成部分，在完成住培基础上，继续培养能独立、规范地从事疾病专科诊疗工作的临床医师，而精英化培养对象是从高学历（一般为博士）医学毕业生中层层选拔而产生。“准精英”要对自身将要面对的岗位胜任力、心理素质、抗压能力和学习态度等进行全面的自我评估，做好足够的心理准备和明确预期目标，在培养计划开始后才有更强的积极性和主动性。其次，进一步组建团队，结合本培训基地实际情况组建以亚专科为单位的“精英分队”，注重精英化团建和协作沟通交流，充分运用团队协作和“头脑风暴”，促进“精英群体”全面提升岗位胜任力。

3.2 “1+X”的导师制实施与管理 为每位青年医师配备一名导师，全程参与管理青年医师的职业成长。与此同时，在普通妇科、妇科肿瘤、产科、生殖科等多个亚专科科室按双向选择的模式配备一名高级职称医师作为轮转科室导师。以“1+X”的导师制模式，针对青年医师的个体需求和职业规划，将“精英化”落实到“个体化”“全能化”，将“岗位胜任力”升级为“岗位竞争力”。

3.3 激励性政策措施的出台和完善 为精英化管理培养的妇产科青年医师提供更多平台，给予他们经济的支持、时间的保障、机会的优待。如培训基地提供优厚的生活补助和一定的研究经费，给予短期的脱产科研时间，提供更多的国际合作交流项目。

4 妇产科后住培教育的精英化培养内容

4.1 拓展临床能力，提升岗位胜任力 提升临床综合知识的储备。住培后期阶段仍处于职业生涯初期，需要在妇产科学各亚专业打好基础。应积极把握每次临床实践机会，不断掌握和提升各种手术操作技巧，通过微创及开放手术的培训获得相应的准入资质，从而具备独立完成并胜任临床工作的能力；积极参与会诊、多学科讨论、危急重症的抢救，不断累积临床经验；学习并巩固从基础的临床综合理论到妇产科各亚专业的知识点，使精英化管理培养的妇产科医师具备多维度的思维方法，能够触类旁通，建立从常见病、多发病到罕见病、疑难危急重症严谨的临床思维和决策能力；提升对非妇产科范畴疾病的诊治和处理能力，加强相关的内外科并发症的鉴别诊断；提升辅助技术领域的知识储备，加强在影像学、检验学、生殖遗传学等相关知识的学习；提升辅助结果判读能力。此外，还应在上级医师指导下开展和实施新技术、新项目及新手术，充分发挥青年临床医师在获取新信息、掌握新事物方面的优势，更快地发现问题，更有效地解决问题，优化创新思路。

4.2 教学反哺临床，实现双赢带教 鼓励“精英化培养”的青年医师参与医学教育工作，在教育者和被教育者之间切换身份，变被动学习为主动学习、互动学习，以教学反哺临床。如基于模拟的培训[6]（Simulation-Based Training，SBT）在医学教育中得到广泛应用，在妇产科教学方面显得尤为直观。从腹腔镜、宫腔镜操作模拟演练，阴道分娩接生到具体妇产科的危机事件（如异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、脐带脱垂、羊水栓塞等）的“虚拟仿真”“危机演练”流程化处理，通过青年医师的带教，帮助低年资医师培养良好的技术技能。此外，也鼓励采用情景模拟结合网络平台进行教学，丰富临床思维从而提高实践能力，不断优化妇产科教学方式[7]。经过后住培阶段的医师能深切体会医学生和住院医师在不同阶段的需求与疑惑，了解带教的重点与难点，能带动活跃的学习氛围，是最理想的带教师资人选。良好的教学质量和效果可明显提升医院的医疗质量，扩大医院的影响力，达到双赢的效果。

4.3 临床基础并重，挖掘科研潜能 学术的进阶最能体现“双一流”的水准，也是精英的本质。一项国外的研究[8]发现，妇产科青年医师在执业初期对学术科研非常重视，随着工作年限的增长，对科研的重视程度和投入的时间明显降低。学术成果与临床工作年限无关，和个人的科研兴趣、科研氛围密切相关。要激励青年医师进入临床工作后保持对科研的信心和兴趣，有效利用医疗信息资源大数据，实现将跨学科、跨专业的临床热点难点和基础科研有效融合。给予优秀的妇产科医师必要的“精英光环”压力，塑造“精英团队”，促进、维持和强化科研热情，以强有力的科研平台和资源作为保障，充分挖掘其科研潜能。

4.4 重视职业素养，进阶塑造领导力 由于妇产科专业的特殊性，在病史采集过程中涉及的患者隐私较多，在临床工作中存在较多的医学伦理问题，因此精英化培养的妇产科医师应具备更高的职业素养[9]。同时，通过担任住院总医师、教学秘书等相关职务，对他们进行领导力的培养，训练他们具备良好的执行力、决策力、沟通能力、组织协调能力及团队合作能力等，为日后成长为一名卓越的妇产科医师和优秀的临床医学管理者奠定基础。

5 结 论

后住培教育的精英化培养应始终以提高青年医师的综合素质为目标，培养青年医师更强的责任感和使命感及更加卓越的岗位竞争力。实践证实了精英培养在医学教育过程中的必要性和成果[3，10]，相信后住培阶段的精英化培养是毕业后医学教育和继续医学教育的卓越目标，通过精英化培养模式，推动医学教育和医学事业的全面发展，并培养一批服务“健康中国”的卓越医学创新人才，为全民健康、全面小康贡献力量。