家庭参与式护理模式在ICU谵妄防治中的应用现状

陈俊杉，余金甜，张爱琴

［南京大学医学院附属金陵医院(东部战区总医院)，江苏210002］

谵妄是以意识障碍为主要特征的一组综合征，属于急性脑器质性精神障碍，往往伴有注意力缺损、睡眠⁃觉醒节律紊乱和不同程度的认知、情感障碍[1]。研究发现，ICU 病人谵妄发生率为20%～80%[2]。谵妄在延长病人机械通气及住院时间的同时，也会使病人在出院后依然遗留较长时间的认知障碍从而降低病人的日常生活能力，甚至增加病人6 个月病死率[3]。目前，尚未有确切的证据证明药物治疗能够有效预防谵妄或改善谵妄病人的临床结局，故主要推荐采取非药物措施对谵妄进行预防或治疗[4⁃5]。家庭成员与病人在行为、认知及情感上相互影响，在病人疾病治疗过程中发挥着重要作用[6]。研究发现，医务人员通过招募有参与意向的家庭成员进入ICU，鼓励其在接受卫生专业技术人员培训的前提下，将自身想法、感受和行动适时、适当、适度地投入到重症病人谵妄非药物管理活动中，可有效降低ICU 谵妄发生率并改善（谵妄）病人的临床结局与远期预后，提升家庭成员的自我效能及对医疗、护理工作的满意度[6⁃9]。目前，由于传统探视制度和观念的限制以及出于对ICU 获得性感染及护士工作负荷等因素的考虑，家庭参与式护理模式应用于防治ICU 谵妄尚处于起步阶段。因此，本研究综述家庭参与式护理在ICU 谵妄防治中的应用现状，以期为家庭参与式护理在ICU 谵妄防治中的顺利开展奠定基础。

1 家庭参与式护理的定义

家庭参与式护理作为以家庭为中心的护理模式的一个组成部分，目前尚无明确的定义[6,10]。 2017 年美国发布的《新生儿、儿科、成人ICU 以家庭为中心的护理指南》中将“家庭”定义为由病人或其授权委托人界定的，与病人有着重要联系并能为其提供支持的个体，但指南未对何为“重要联系”做出具体解释[7]。Mitchell等[11⁃12]认为，这种“重要联系”应具有亲密性和持续性，（直系）亲属/至爱之人/日常生活中的正式、非正式照顾者均可作为这一模式的有力参与者。但也有学者指出，对于“家庭”一词的定义并不局限于有血缘或婚姻关系，除了亲属、照顾者之外，朋友、伴侣或在入ICU前对病人有所了解或与病人规律接触的人，只要其能够为病人提供躯体或精神支持，亦可成为参与成员[8,13⁃14]。而在国内研究中，家庭参与成员多为病人配偶或一级亲属[15]。“参与”指个人以第二或第三方的身份，将自身想法、感受和行动投入到一种鼓励个人为团队的目标做出贡献、分担责任的团队环境之中[16]。

2 参与前准备

2.1 参与前医务人员的培训 Smithburger 等[17]以“家庭对参与ICU 病人谵妄预防的看法”为主题对45例病人的家庭成员进行深入访谈，受访者指出，不同护士对“家庭参与”的差异化护理实践，尤其是不同护士对参与范畴及家庭成员应遵守规则的个体化理解，一定程度上阻碍了病人与家庭成员间的互动并降低了参与的舒适度。Rosa 等[18]建议，在对家庭参与者进行招募前ICU 医护人员应有一个学习阶段。在此阶段中，科室通过构建培训材料、开设教育课程、配合采用角色扮演等生动的教学方式，使医护人员提前适应干预措施并增强床旁护士的沟通及信息传递能力，保证每位护士在家庭成员参与护理活动的过程中执行一致的规则标准。最终在减少信息冲突和家庭成员困惑感的同时，促进家庭参与制度的落实和护士与参与者间的舒适互动[17]。

2.2 参与前家庭成员的培训 家庭参与式护理模式虽使家庭成员身心离所“爱”之人更近，但角色转换给参与者带来的照护和决策压力常使其在参与护理活动的过程中出现迷茫、挫败等负性体验[8]。因此，由护理人员对家庭参与者进行培训，帮助其掌握参与所需知识与技能并树立自身角色不可替代的信心显得尤为重要。培训内容包括ICU 环境、护士工作流程、ICU 感染控制、谵妄基本知识（危险因素及临床特征）、参与范畴及具体实施路径、ICU 谵妄管理中的多学科合作和与病人沟通交流的技巧（病人渴望获得/感兴趣的信息类型；开始及结束交流的方法；沟通时站/坐的区域；语言表达方面的注意事项等）[18⁃21]。培训多以现场授课或结构化研讨的形式展开，并通过提供书面信息册和（或）指导性网站辅助参与者全面而详细地理解培训内容[18⁃19]。在家庭成员接受培训后，ICU 护士对其知识、技能的掌握情况进行考核以确保其拥有参与资质，并通过持续培训[12]、现场监督与指导[12⁃13]和参与后及时反馈沟通[22]不断巩固培训效果。

3 家庭参与式护理模式的主要内容及实施效果

3.1 鼓励家庭成员参与谵妄评估 家庭成员了解病人的性格特征和行为方式，能够早期发现病人出现的，同时也是护士易忽略的细微的性格改变和（或）行为异常[23]。Krewulak 等[13]鼓励17 名家庭成员在密切观察病人有无谵妄体征的同时，探索性地使用基于家庭管理的谵妄评估工具（Family Confusion Assessment Method and interviewer⁃rated Confusion Assessment Method,FAM⁃CAM）[24]及Sour Seven Questionnaire[25]每日对病人进行谵妄评估（目前2 个评估工具均未被汉化），以辅助医护人员早期发现并及时干预ICU 谵妄；结果发现，基于家庭管理的谵妄评估工具FAM⁃CAM、Sour Seven Questionnaire 与护士主导的ICU 意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM⁃ICU)比 较，信 度 较 好（Cronbach′s α 系 数 分 别 为0.62 和0.85），识别精准度分别可达38%及62%，且2份问卷的有效回收率高达100%，一定程度上证明了家庭参与识别谵妄的可行性与可接受性。下一步可以开展大样本研究进一步探讨基于家庭管理的谵妄评估工具在ICU 病人中的适用性。

3.2 鼓励家庭成员干预谵妄 鼓励家庭成员在原有或延长的访视时间内，在ICU 护士的指导与辅助下完成限定的谵妄非药物防治措施，是家庭参与式护理这一模式应用于防治ICU 谵妄领域最为常见的形式。措施内容多呈集束化，主要包括：①鼓励家庭成员携带家庭照片或将对病人有重要意义/个性化的物品置于床旁[12,19]，并通过与病人进行言语（鼓励病人表达内心的想法）或非言语（握住病人的手或抚触）沟通[15,19,21,26⁃29]，以提升病人对ICU 环境的熟悉程度，疏解病人内心的不良情绪，提高ICU 病人的心理稳定性。②积极邀请家庭成员参与到（谵妄）病人的认知功能训练 活 动 中[12,18⁃19,22,26⁃27,30]，以 弥 补 医 护 人 员 因 对 病 人 背 景及人生经历缺乏系统、全面的了解，在对病人进行认知功能训练时缺少相应素材这一不足；在ICU 护士的指导与辅助下，由家庭成员每日对病人进行时间、地点、人物及自我定向力训练[18⁃19,22,27]，并提供病人关于入住ICU 的原因[12,19]、每日护理计划及开展相关护理活动的原因[30]，配合采用怀旧疗法（与病人讨论家庭的美好回忆[22]）或告知病人关心的家事[12,26]，以增加病人对自身疾病及治疗护理现状的了解程度并激发病人的治疗参与感和自我照护意愿。③协助护士对病人进行生活照护[15,18,26]（剃须、梳发、修剪指甲、擦浴、协助早期活动和进食）及症状管理/病情观察（疼痛控制[18]/观察谵妄体征[22]）。④为感知障碍的病人提供感知刺激，如帮助/检查病人（正确）佩戴眼镜或助听设备[19,21⁃22,26]。Rosa 等[18,20]通过开展前瞻性历史对照研究和随机对照试验，将“灵活访视”与“家庭参与”相结合，鼓励家庭成员在每日12 h 的灵活访视时间内来到病人床旁，在实施上述集束化措施的同时，积极参与床旁的多学科查房。Westphal等[31]则在Rosa 等[18,20]研究的基础上，尝试将每日的探视时间延长至24 h，使家庭成员可以在1 d中的任意时间出现在ICU 中，但Westphal 等[31]的研究并未详细说明家庭成员进入ICU 后所开展的护理活动。

研究表明，由家庭成员实施的集束化干预措施在减少ICU 谵妄发生的同时[15,19]，亦可缩短病人的住ICU 时间及机械通气时间，且未增加ICU 内获得性感染的发生率，如肺部感染、血流感染或尿路感染。而Mailhot 等[22]开展的随机对照试验结果却显示，在每日延长访视时间的基础上，鼓励家庭成员实施集束化干预措施未降低ICU 谵妄发生率、缩短谵妄持续时间及改善（谵妄）病人的临床结局（住ICU 时间、谵妄持续过程中并发症发生数量），但却一定程度上改善了谵妄病人的远期预后，即谵妄病人出ICU 后1 个月的心理功能状况得到了更为显著的恢复。这可能与家庭成员接受过系统的知识与技能培训后，对于出ICU 后发生的后ICU 综合征能运用所学的知识与技能，尽早采取有效的干预措施进行应对有关[8]。对于不同研究在谵妄防治效果方面出现的差异性，除了与样本量大小、干预措施及其每日实施时间长短等因素相关外，部分研究（尤其是随机对照试验）严苛的纳入、排除标准也使部分ICU 谵妄发生高风险人群被剔除，一定程度上降低了研究对象从干预措施中获益的可能性[18]。

对于参与者而言，护士向家庭参与者分享的专业知识与技能增进了家庭成员对谵妄及其防治工作的理解。通过亲身参与护理实践或决策，也使自身感受到价值得以实现并收获了护理人员更多的尊重与支持[32]。最终，提升的自我效能适度缓解了家庭参与者的心理负担，降低了自身的焦虑、抑郁水平[18,26]，也提高了其对医疗护理工作的满意度[33]。而来自家庭参与者的积极评价，也使护士执业的成就与快乐感得以提升[34]，一定程度上减轻了护理病人过程中出现的负性体验对护士工作积极性与职业认同感所产生的消极影响。这也解释了Rosa 等[18]研究中家庭成员在每日长达12 h 的灵活访视时间内开展护理活动并未增加ICU医护人员的职业倦怠感和ICU 内人际冲突的发生率。

4 家庭参与ICU 谵妄防治亟待解决的问题及应对措施

现有研究中仅陈立萍等[15]（洗手）及Rosa 等[18,20]（抗菌皂洗手、隔离衣及个人防护装备）对参与者进行了感染控制相关培训，并监测了家庭参与对ICU 获得性感染产生的影响，虽然研究结果表明，这一模式并未增加甚至降低了ICU 获得性感染发生率。但3 项研究中，2 项[15,20]为前瞻性历史对照研究，一定程度上降低了研究结果的可信程度。作为临床开展家庭参与式护理的主要顾虑，家庭参与式护理对于ICU 获得性感染的发生影响如何、是否需要常规运用个人防护装备进行防护以及何为基于成本效益角度的最佳感染控制方式还需更多的实证研究加以验证。其次，在参与前培训方面，现有研究培训内容多碎片化，培训形式亦比较单一，培训效果缺乏监测。因此，今后的研究应注重培训的广泛性和持续性，在对家庭参与者数量和（或）参与培训的家庭成员数量进行严格限定的基础上，培训内容可系统地围绕ICU 环境、护士工作流程、ICU 感染控制、谵妄基本知识、参与范畴及具体实施路径、ICU 谵妄管理中的多学科合作和与病人沟通交流的技巧等方面展开。配合采用案例分析、临床情景模拟、标准化病人等生动的教学方式，使家庭参与者提前适应将要面对、承担的护理工作，并通过持续质量改进项目不断巩固培训效果，提高培训的效率与质量[35]。有研究指出，家庭参与式护理一定程度上阻碍了ICU 护理工作的正常开展，家庭成员在身边使护士护理病人时更加紧张，并且每日频繁的转运、医生查房及评估与检查也使家庭参与者很难完成任务[12]。这也提示培训者在将ICU 每班工作流程纳入培训内容的同时，也需将家庭参与式护理内容流程化并嵌入ICU 谵妄管理流程中，使之成为护理常规工作内容的一部分。流程在建立过程中需由多方共同商议[36]（包括ICU 医生、护士、护理辅助人员、康复师、家庭成员以及ICU 疾病康复期病人等），并通过开展行动研究[37]，不断优化，以确保流程的有效性。值得注意的是，家庭参与对参与者的身心亦有较高的要求，ICU 环境亦使家庭成员暴露于多种应激源下，如沟通困难、病人生存及康复的不确定性及缺乏可共享的临床决策支持等[38]，但较少有研究在参与的过程中定期对参与者的心理健康状况进行评估并给予及时的心理干预。建议研究者在关注ICU病人心理变化的同时，也应积极关注ICU 环境对家庭参与者产生的冲击，可通过在培训内容中增加自我心理调节的方法或在每日参与活动结束后鼓励参与者向护士表达内心的想法与感受并积极给予参与者反馈，以预防性地减少消极情绪对参与者身心造成的不利影响，而对于已经产生心理不适的参与者，应及时进行心理介入。最后，由于护士已经习惯独自承担病人的全部护理工作，在忙于本职工作时，常常不习惯或犹豫是否与参与者进行沟通交流。但Smithburger 等[17]研究结果发现，护士与参与者间的言语互动，尤其是当护士向参与者发出询问邀请其共同对病人进行护理时，可有效增加家庭成员参与的信心和积极性，而一个静默无声的局部环境常使家庭参与者感到局促、无所适从并且不敢擅自对病人进行护理。建议每日在参与者正式参与护理前增加一个双方沟通交流的契机，双方在进行简短的自我介绍的基础上，参与者表达参与时内心的期待，而护士在积极鼓励病人家庭成员参与到病人的护理中的同时提出参与者应遵守或特别注意的规则，以增进彼此间的熟悉程度及配合时的默契程度[39]，并增强参与者的参与积极性，最终营造一个舒适、温馨的合作氛围。

5 展望

目前，家庭参与式护理对ICU 谵妄的影响尚存在争议，未来仍需要更多大样本、多中心的随机对照试验对其在ICU 谵妄防治中的作用进行验证。此外，还应总结家庭参与式护理在防治ICU 谵妄中的最佳证据，结合实际，基于循证制定本土标准化的家庭参与式护理临床路径，将家庭参与ICU 谵妄防治落到实处，提升家庭成员对ICU 医疗护理工作的满意度。