美国新护士规范化培训效果评价的研究进展

冯 梅，罗 丹，喻思红，杨冰香，王 芳

（1.武汉大学健康学院，湖北430000；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院）

新护士规范化培训（nurse residency programs，NRP）是指毕业于护理专业院校的新护士在入职初期接受符合临床实践标准的理论知识和临床技能的专业化培训[1⁃2]。新护士是护理人才梯队的重要力量，帮助新护士在入职早期完成理论知识和临床实践能力的有效衔接，实现从学生到执业护士的角色转换，是新护士规范化培训的主要目的[3⁃4]。目前，我国的新护士规范化培训仍处于探索阶段，大多数新护士培训方案均由其就职的医院根据机构自身情况自拟，其培训流程和考核方式存在着较大差异，缺乏统一、科学、客观的考核评价体系和有效的培训质量监督体系[5⁃9]。而效果评价是新护士规范化培训工作中的重要组成部分，对于提高新护士的临床实践能力和护理服务质量具有重要意义。美国对新护士的规范化培训经过多年探索已形成了较为成熟的评价模式。

1 美国新护士规范化培训项目的发展概况

21 世纪初期，美国医学研究所（Institute of Medi⁃cine)[10]在“护理的未来：推动变革，引领健康”的报告中，推荐所有医疗机构均应实施过渡性的护士培训项目，但是并未在全国及各州范围内统一培训标准，其新护士的培训方案大多受医院要求和州护理委员会规定的影响[11]。目前，应用最广泛的规范化培训项目是Vizient/美国护理学院协会（American Association of Colleges of Nursing，AACN）新护士规范化培训项目（Vizient/AACN nurse residency programs）和Versant新护士规范化培训项目（Versant nurse residency pro⁃grams）[12⁃13]，其 中Vizient/AACN 项 目 对 新 护 士 职 业 发展的影响力最大[14]。Vizient/AACN 项目是由美国大学卫生系统联盟（University Health System Consor⁃tium，UHC) 和AACN 联合开发的新护士培训项目，是基于Benner 从新手到专家的护理职业发展理论开发的项目[15]，其培训内容涉及领导力、病人安全和专业角色3 个核心领域[16]。该项目通过以循证为基础的标准化付费课程，要求医疗机构与护理院校合作共同开展培训，培训时间为1年，培训对象为本科毕业生。2002年—2017 年美国已有375 所医院，超过93 000 名新护士参加了Vizient/AACN 项目的培训[17]。Versant 项目于1999 年在美国洛杉矶儿童医院成立，同样也是基于Benner 从新手到专家的护理职业发展理论开发的循证项目，旨在解决新护士从学校向医院过渡时所面临的角色转换问题。该课程内容包括案例研究（classes with case studies）、结构化临床沉浸（structured clinical immersion）、团队指导经验（team precepting experiences）、指导和汇报（mentoring and debriefing）、自我照顾（self⁃care）和能力验证（competency validation）[16]。Versant 项目的突出优势在于创建了团队学习的模式（team approach），可根据新护士学习需求的变化分配不同的导师[12]。

2 美国新护士规范化培训的效果评价

新护士规范化培训旨在帮助刚毕业的本科护生从新护士成功过渡到执业护士[18]。效果评价是衡量整个项目是否达到预期目标的标尺[6]，它对参与项目的每个学员以及项目本身都具有重要的指导作用，对组织机构的工作改进也起到决策性作用。效果评价的评估模型从发展脉络上可分为两个分支，分别是Kirkpatrick提出的层级模型和Stufflebeam 提出的过程模型。目前，国外运用最广泛的评估方法是美国学者Kirkpatrick等[19]提出的柯氏评估模型（Kirkpatrick′s framework），包含4 层阶梯评估，分别为第1 层反应层（reaction）、第2 层学习层（learning）、第3 层行为层（behavior）、第4 层结果层（results）。反应层是评估被培训者的满意程度，包括对培训方案、培训内容、授课讲师等的看法；学习层是测定被培训者对教学内容的掌握程度，包括对原理、技能等内容的理解和掌握程度；行为层是考察被培训者的知识运用程度，包括是否将培训中学到的知识、技能、态度等应用到日常工作中；结果层是计算培训创造的效益，包括绩效指标、离职率、归属感等。柯氏评估模型根据行为学变化规律划分评估层次，注重知识、技能、能力的迁徙，注重评估的连续性和全面性，是目前应用最广泛、操作性最强的效果评估模型[20⁃21]。基于柯氏评估模型，本研究将从反应、学习、行为和结果4 个层面对美国新护士规范化培训的效果评价内容及评价工具进行概述。

2.1 反应层的评价内容及评价工具 在培训项目中，反应层主要是评价新护士对培训项目的满意度，主要包括对培训目标、培训内容、培训方式和考核形式等方面的看法。其目的是通过新护士的即时反馈，护理管理者可建立持续改进机制。常用的评价工具包括McCloskey⁃Mueller 满意度量表（McCloskey⁃Mueller Satisfaction Scale，MMSS）、工作满意度调查（Job Satisfaction Survey）。

2.1.1 MMSS量表 1974年，美国护理学专家McCloskey等根据Maslow 和Burns 的理论创建了MMSS 量表，从安全、社会、心理因素3 个方面拟定了评价护士工作满意度的标准。该量表包括福利待遇、排班、家庭和工作的平衡、同事间的关系、社交机会、专业发展的机会、工作被称赞和认可、对工作的控制和责任8 个维度，采用Liker 5 级评分，1 分表示非常不满意，2 分表示比较不满意，3 分表示不确定，4 分表示比较满意，5 分表示非常满意，量表的内在一致性系数为0.89[22⁃23]。有研究运用MMSS 量表调查了79 名新护士参加为期18 个月的新护士规范化培训项目的满意度，结果显示，在第12个月时同事间关系和福利待遇两个维度的满意度得分最高，排班和对工作的控制和责任两个维度的满意度得分最低[24]。护理管理者根据新护士的间断性反馈，对培训方案进行优化，满足新护士的灵活性排班需求以及完成对授权等相关概念的阐述。

2.1.2 工作满意度调查 该量表包括个人满意度、工作量满意度、专业支持满意度、薪酬满意度、前景满意度、护理标准满意度和培训满意度7 个维度。采用Likert 5 级 评 分，其Cronbach′s α 系 数 为0.85～0.95。Salmond 等[25]研究结果表明，从项目实施前到实施后，新护士的个人满意度、工作量满意度和培训满意度均有所提高。

2.2 学习层的评价内容及评价工具 在培训项目中，学习层主要是考核参训护士的理论知识和操作技能。学习层是行为层和结果层的基础，无法评估新护士在临床工作中能否熟练运用所学的知识和技能，只能检测他们对培训内容的掌握程度。可通过书面理论考试和清单式操作考核[26]来评价。

2.3 行为层的评价内容及评价工具 在培训项目中，行为层主要评价新护士在完成新护士规范化培训后工作能力的改变。多在项目结束后的3 个月，从床边综合能力、临床思维能力、临床护理能力3 个方面对新护士进行临床实践的考核。

2.3.1 客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE） OSCE 是由Harden 等提出的一种床边综合能力的评价方法，也称为临床多站点考试。在具体实施前一般要组织考核小组，选拔标准化病人（SP）或使用模型，以护理程序为框架设置考站，分别考核护士的护理思维能力、应急处理能力、沟通交流能力、人文关怀及健康宣教能力、护理查体、护理评估及书写护理文书的能力、独立操作能力以及掌握理论知识的能力等[27]。多站点仿真考核法是一种客观、有序、有组织的考核模式，因其评价内容较全面，故在新护士的培训考评中得到了广泛应用。但OSCE 需要大量的人力和物力，程序较复杂，具有一定的局限性[28]。

2.3.2 迷你临床演练评估（Mini Clinical Exercise Evaluation，Mini⁃CEX） Mini⁃CEX 是 美 国 内 科 医 学会于1995 年首次提出并发展的一种用于评价住院医师临床能力并具有教学功能的测评工具[29]。近年来，Mini⁃CEX 评估模式也逐渐应用到新护士规范化培训中[30]，对新护士从护理评估、护理查体、临床决策、健康宣教、人文关怀、组织管理和整体评价7 个方面进行考核，在整个演练过程中由1 名有经验的临床导师直接观察1 名护士对病人实施的临床护理工作，演练项目结束后，导师将观察及询问所得的信息即时反馈，并在结构式表单上依次对7 个项目给予评价。Mini⁃CEX以直接观察结合临床实践，具有简洁、客观、可观测和注重临床反馈等特点，该模式着重考核新护士的临床思维能力和护患沟通技巧[31]。但由于评价标准过于抽象，不同的考核者对于考核结果的意见不尽相同，存在主观差异性。故在使用此工具时需对考核者进行统一培训，从而保证考核过程的客观公正。

2.3.3 护理行为六维度量表（the Six⁃Dimension Scale of Nursing Performance） 该量表由Schirian 于1978年编制，将护士的临床护理能力划分为领导能力、重症监护能力、教学与合作能力、计划与评估能力、人际关系/沟通能力、专业发展6 个方面。量表各维度信度系数为0.844～0.978[32]。该量表是数年来在国外被护理管理和护理教育领域反复应用的量表，其信效度较为可靠。

2.4 结果层的评价内容及评价工具 在培训项目中，结果层的评价上升到组织机构的高度，即判断项目是否对组织机构或个人产生具体的益处。这一层的评价需要选择合适的评估时间，时间太短，还未产生实际的效果；时间太长，多种干扰因素又会影响评估结果。本层面主要从组织建设、医院发展和专业成长3 个方面进行评价。

2.4.1 留职率 项目质量监督者从医院人力资源部门获得数据，分析出新护士在完成新护士规范化培训项目1 年后的留职率。研究表明，新护士规范化培训能够显著提高新护士留职率[33⁃34]。Ulrich 等[35]收集了1999 年—2009 年 超 过6 000 个Versant NRP 的 数 据，项目实施前新护士入职第1 年的留职率为73.0%；项目实施1 年后新护士的留职率为92.9%。一项长期研究数据表明，护士工作后1～7 年内留职率为60.2%～65.5%[35⁃36]。据AACN 最 新 研 究 显 示，2017 年 毕 业 于Vizient/AACN RNP 的新护士第1 年的留职率是92.7%，高于全国平均水平（82.5%）[17]。

2.4.2 成本⁃效益分析 一项系统综述显示，新护士规范化培训是降低新护士流失率最经济、有效的途径[36]。Trepanier 等[37]调查了49 所医院524 名新护士，结果表明新护士的流动率从实施新护士规范化培训前的36.8%下降到新护士规范化培训结束时的6.4%，合同工的成本从19 099 美元下降到5 490 美元。成本⁃效益分析作为一种经济决策方法，将成本分析运用到项目计划的决策中，以寻求用最小的成本获得最大的收益。在日益激烈的经济环境下，成本控制成了医院发展的核心问题，做好成本⁃效益分析有助于管理者选择最优的培训项目。

2.4.3 反思日记 在项目培训接近尾声的时候，参训护士需要回顾过去1 年的经历，并写下基于培训机构提出的开放性问题的反思日记。Fowler 等[38]运用质性研究的方法，对日记内容进行归纳整理，得出了5 个主题，分别是团队合作、感恩、提问、护理艺术和改变。结果表明，1 年的新护士规范化培训项目使其从认知和行为上改变了对护理的看法，他们发现护理不仅仅是完成管理仪器和执行医嘱等机械性任务，而是主动地去评估和解决病人的健康问题；护理是一门精细的艺术；他们开始学会用眼睛去看、用耳朵去听、用手去触摸，通过感官来获取信息，真正地去了解每个病人的健康诉求，并对其施以同理心，为其提供个性化的护理服务，让每个病人能够得到有温度的护理，获得舒心的就医体验。反思日记记录了新护士在整个培训中的专业成长轨迹，可作为质性评价指标，使评价结果更加全面和丰富。

3 启示

3.1 注重能力考核，量化评价内容 面对病人日益增长的健康需求和复杂多变的执业环境，传统的评价方式已不能满足现代临床护理发展的需要[39]，新护士不仅需要扎实的临床技能，更要具备独立执业的实践能力。因此，新护士能否将所学的理论和技能运用到临床工作中是护理专家关注的重点[40]。如何在效果评价中实施基于能力的考核显得尤为重要。护理管理者可通过量化科学的评估工具，重点考核新护士的床边综合能力、临床思维能力和临床护理能力，全方位地评价新护士的工作表现和核心能力水平的变化。

3.2 结合主客观指标，拓展评价内容 当前大部分规范化培训的效果评价都是以新护士的技能和业务考核为主，缺少对新护士培训需求和身心健康的关注。新护士刚进入临床工作，面对复杂的临床情境时发现所学的知识和自身的能力无法满足临床实践所需，常常产生巨大的身心压力和角色转换困难，即现实冲击[41]。在这样的冲击下，新护士易缺乏归属感，产生焦虑、压力大等负性情绪[42]，会影响培训的效果与质量。因此，护理管理者可以定期通过量表测评新护士的工作满意度，或者通过质性访谈、反思日记的形式来了解新护士对培训项目的看法。主客观指标相结合的评价方式，有利于管理者动态地评价新护士的专业成长历程。

3.3 构建连续性的层级评价模式 效果评价是对培训效果的检验，更是对培训方案的反馈，是培训体系中不可或缺的部分[43⁃44]。目前，我国大多数医院根据自身培训项目自拟评价指标，不同层级和地区存在较大差异，缺乏统一规范的评价标准。因此，我国可引进相关评价体系，通过跨文化调试，构建基于柯氏评估模型的层级评价模式。

4 小结

新护士规范化培训是护士继续教育中不可或缺的重要环节，对护理人力资源建设具有重要意义。美国新护士规范化培训的研究起步较早，其评价体系是在柯氏评估模型的指导下，以参训护士为评估对象，具有完整性、系统性、全面性的优点，其评价过程较为完善。我国大多数医院的新护士规范化培训均由本院自行开展，其现存的考核评价方式单一，多为终末结业考核，且缺乏统一的标准化评价体系。而科学规范的考核评价方式是保证新护士护理服务质量的关键。如何有效地评价新护士规范化培训项目的实施效果，是目前各级护理管理人员亟须解决的问题。