原发性痛经中医证型诊断标准及其常见辨证分型的研究进展

2020-08-28杨莹莹王天芳赵丽红田禄王燕平汤玲李宁李昕张文征

环球中医药 2020年8期

杨莹莹王天芳赵丽红田禄王燕平汤玲李宁李昕张文征

原发性痛经是指妇女在经前或行经数小时后出现下腹疼痛，可伴有腹泻、恶心、呕吐、疲乏、眩晕、头痛等症状，偶尔发生晕厥及发热，以致影响工作及生活者[1]。经B超检查，排除明显的器质性病变。目前还没有制定出专门用于原发性痛经中医证型的诊断标准，同时其临床中也多使用痛经证型的诊断标准，即使是专业的临床实践指南，也没有单独制定原发性痛经的证型指南，如《循证针灸临床实践指南》[2](2014 中国针灸学会)中，原发性痛经中医证型诊断标准也是参考高等中医药院校教材《中医妇科学》[3]中的辨证分型。此外，原发性痛经中医证型的诊断标准尚缺乏具有可操作性的判定标准。故本研究通过分析近5年现代文献中原发性痛经中医证型的诊断标准及其辨证内容，并阐述其应用现状，以期为今后其理论和临床研究提供一定的参考依据。

1 原发性痛经中医证型诊断标准使用情况

通过检索近5年中文三大数据库相关文献，共检索到5274篇文献，导入Note Express软件，文献查重后根据纳入标准、排除标准筛选文献，然后在Note Express中对文献进行文件夹信息统计，筛选出文献来源范围为中文核心期刊、CSCD、中国科技核心期刊的三大核心期刊文献共94篇，其中包括临床疗效评价类86篇(其中针灸类43篇、中药类34篇、推拿类1篇、中药结合针灸类8篇)、临床证候调查类2篇、证候生物学基础研究类2篇、临床疗效评价结合证候生物学基础研究类2篇及其他类2篇。

对文献中原发性痛经中医证候名称的规范化参考国家技术监督局1997年10月1日发布实施的《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证侯部分》[4]，如将气血虚弱证、气血亏虚证、气血不足证统一规范为气血两虚证；肾气亏损证规范为肾气亏虚证；湿热瘀滞证规范为湿热瘀阻证。

94篇文献共涉及原发性痛经中医证型诊断标准14项(由同一作者编写的同一教材、专著、指南或诊断标准的不同版本归为一种，选用最新版本或最常用的一版)，累计使用频次100次。使用频次位居前5位的依次为《中医病证诊断疗效标准》[6-7](1994/2012)、《中医妇科学》(张玉珍)[8]、《中药新药临床研究指导原则》(第一辑)[9]、《中医妇科学》(马保璋)[10]、《中医妇科常见病诊疗指南》[11]。统计14项诊断标准的发布时间，1988～1990年2项、1991～2000年2项、2001～2010年3项、2011～2017年6项。14项诊断标准包括13项中医学标准(中医妇科学8项、中药学2项、针灸学1项、其他2项)和1项中西医结合标准。具体分为指导原则、诊疗标准、诊疗常规、诊疗指南、高等院校医学教材5种类型；制定者分别为卫生部(现称卫生健康委员会)1项，药政局1项，国家中医药管理局制定的行业标准1项，中华中医药学会制定的学会标准1项，上海市卫生局制定的地方标准1项、高等院校医学教材中相关辨证内容9项等。诊断标准使用情况具体见表1。

表1 诊断标准使用情况

通过分析其诊断标准的使用情况，使用频次位居前几位的诊断标准多为国家权威部门、机关和权威单位制定，反应了权威部门、机关和单位的影响力是临床选取诊断标准的一个重要原则，即使是个人或团队编写的高等医学教材也多是由在妇科或妇产科有较强影响力的知名医师或教授制定，如张玉珍主编的《中医妇科学》教材，其各个版本被引用频次均较高。总体来说，中医学类教材使用频次最高，这也反应了高等医学教材具有一定的权威性。

2 原发性痛经常见辨证分型

14项诊断标准共涉及原发性痛经中医证型11种(累计频次共72次)，依据出现频次高低分别为气滞血瘀证、气血两虚证(各14次)，寒湿凝滞证、肝肾亏损证(各10次)，寒凝血瘀证(5次)，湿热瘀阻证(8次)，阳虚内寒证(4次)，湿热蕴结证、肾气亏损证、湿热下注证(各2次)，肝郁湿热(1次)。其中实证7种(累计频次共42次)，依次为气滞血瘀证、寒湿凝滞证、寒凝血瘀证、湿热瘀阻证、湿热蕴结证、湿热下注证、肝郁湿热证；虚证4种(累计频次共30次)，依次为气血两虚证、肝肾亏损证、阳虚内寒证、肾气亏损证。

11种证型按证候病性要素分类：血瘀27次、湿滞20次、阳虚(寒凝)19次，气滞(郁)、气虚、血虚各14次，精亏12次、湿热11次，共8种。本研究中原发性痛经中医证型前三位为气滞血瘀证、气血两虚证、寒湿凝滞证，而传统意义上认为气滞血瘀证、寒凝血瘀证为原发性痛经的两种常见证型，其实从证候要素可以看出，阳虚(寒凝)仍位居第三位，这是因为部分诊断标准将“寒”的病理因素划分到了不同的证型之中，如寒湿凝滞证、寒凝血瘀证、阳虚内寒证，因此总体来说，“阳虚(寒凝)”的证候因素仍然是原发性痛经重要的发病因素。另一方面，原发性痛经实证多于虚证，其中实证前三位为气滞血瘀证、寒湿凝滞证、寒凝血瘀证，虽然寒湿凝滞证在寒凝血瘀证之前，但是对于原发性痛经女性来说寒湿凝滞证的产生多是由于素体阳虚，阴寒内生，寒湿内蕴，血行瘀阻，因此“寒凝”仍为实证发病的重要因素。虚证中气血两虚证位居首位，这也反应了原发性痛经青年女性患者多为气血不足，还未发展到“肝肾亏损”的程度。原发性痛经常见辨证分型具体见表2。

3 原发性痛经证型诊断辨证内容和辨证形式

从辨证分型及辨证内容来看，不同证型诊断内容有所差别，但本研究发现部分诊断标准辨证内容完全一致，如《中医妇科学》(刘敏如，2008年)与《中医妇科学》(罗元恺，1988年)二者辨证分型及诊断内容完全一致。但同时个别诊断标准也有自身特点，如多数标准中气血瘀滞证多见脉沉弦或涩，而《上海市中医病证诊疗常规》和《中西医结合妇产科学》中气滞血瘀证为弦滑脉，此脉象结合了“气滞血瘀证”和痛经疼痛发作时的相兼脉象。同时，《上海市中医病证诊疗常规》中寒湿凝滞证脉象特征为“脉弦数或滑数”，而数脉多为热证，因此其脉象稍有争议，有待商榷。同时不同的诊断标准也会出现不同的症候表现，如《上海市中医病证诊疗常规》中寒湿凝滞证表现为“小腹冷痛，喜温喜按”；而《中西医结合妇产科学》中为“小腹冷痛，得热痛减，拒按”，这可能与不同制定者认定寒湿凝滞证为“实寒”或是“虚寒”的不同所导致。又如《中药新药临床研究指导原则(第一辑)》中寒湿凝滞证有“带下量少”，而《上海市中医病证诊疗常规》和《中药治疗痛经的临床研究指导原则》均为“带下量多”。因此，未来仍应规范原发性痛经的症候表现。原发性痛经常见辨证分型的辨证内容具体见表2。

辨证形式分为主症结合次症(12篇)、妇科证候特点结合全身症状(2篇)两种。对各个证型具体症候表现的出现频次进行统计，各证型出现频次位居前5位的症状见表2。因此多数诊断标准辨证形式以主症结合次症为主，但是判定形式仍不够具体，缺乏可操作性，因此未来首先应制定出原发性痛经的中医辨证分型，规范其症候表现，在此基础之上制定出具有临床可操作性或量化的判定标准。

4 展望

痛经分原发性和继发性两种。原发性痛经是指生殖器官无器质性病变的痛经，占痛经的90%以上[5]。同时与继发性痛经相比，原发性痛经多发于青年女性，二者在发病病机、发病人群上都有明显不同，因此，中医证型和辨证内容应有所差异，而目前并没有专门制定出原发性痛经的中医证型和判定标准。本研究初步发现原发性痛经与痛经的证型分布和辨证内容有所差异，因此未来应进行大样本、多层次临床研究，为后期原发性痛经中医证型的确立和判定提供依据和前期基础。