1 例“鱼钩”引导下经头静脉置入PICC导管异位腋静脉成功复位的护理体会

郑春华，吴贤翠，蔡 静，王江玲

[南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院），江苏210006]

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是目前适用于临床病人长期静脉输液治疗的实用技术，具有操作简便、安全可靠、留置时间长等优点。2016 年美国“静脉输液治疗指南”提出导管头端位置应位于上腔静脉下段靠近右心房的位置[1]。随着超声引导下改良塞丁格技术的开展，PICC 穿刺成功率明显提高，但穿刺成功不等于置管成功，置管过程中仍有发生导管异位的可能[2]，且研究表明，PICC 导管异位一旦发生，极易并发静脉炎、静脉血栓、导管阻塞等[3-4]，甚至导致非计划性拔管，影响病人治疗效果。以往研究对异位颈内静脉处理方法多有报道[5-6]，但对于异位腋静脉的报道较少。本研究通过对1 例经头静脉置入PICC 导管后异位腋静脉并在介入下通过鱼钩引导原理成功复位的病例进行介绍，旨在为以后治疗、护理PICC 导管异位腋静脉病人提供参考。现报道如下。

1 病例介绍

病 人，男，72 岁，2017 年11 月14 日 因 胃 低 分 化 腺癌需静脉化疗首次在右上臂贵要静脉置入1 根巴德三向瓣膜式PICC 导管，置入过程顺利，置入深度40 cm，左右臂围均为18 cm，尖端位于上腔静脉（SVC）下段。行“替吉奥+顺铂（SP）”方案化疗1 个疗程后，病人因无法耐受化疗副反应拒绝继续化疗，予以拔除导管。2018 年4 月2 日，病人因上腹部不适，伴下肢疼痛半年余，加重1 周入院，入院时病人消瘦、食欲缺乏、外周血管条件差，需长期肠外营养，予当日评估后于左上臂头静脉置入1 根巴德三向瓣膜式PICC 导管，置入过程顺利，导管置入深度为42 cm，左右臂围均为17 cm。探查颈内静脉未发现管腔内存在强回声，予修剪导管，安装减压阀套筒。固定时发现导管内返血，怀疑异位，保留导丝，立即到放射科摄片定位。X 线片显示：导管头静脉汇入锁骨下静脉时反折异位于腋静脉。重返置管室，采用降低置管角度，撤导丝2～3 cm[5]，配合呼吸运动等方法处理[7]，超声及腔内心电[8]结果显示：复位未成功。与病人及家属沟通后，联系介入科，在透视下急诊调管，成功复位，最终导管位于第7 肋后。遵医嘱给予全身抗炎、局部沿静脉走向予爱立敷预防机械性静脉炎处理，期间重视病人主诉并密切观察局部症状。2018 年5 月14 日，病 人 因 医 治 无 效 死 亡，拔 除PICC 导管，查看导管完整、无破损，期间未发生PICC 相关并发症。

2 导管复位护理

2.1 护患沟通 ①告知异位原因：向病人及家属展示PICC 导管异位X 线片，告知病人血管存在畸形。②协商复位方案：与病人及家属沟通，提出解决方案。3 种复位方案：采用多方法调整复位，但由于病人血管走行畸形，复位可能存在失败；重新置管，但病人年迈、拄拐、置管血管外其他血管畸形可能性大，再次穿刺异位风险较高；至介入科在透视下复位，该方法成功率高，但有辐射，费用高。

2.2 进行复位 导管尖端位置与PICC 并发症发生率密切相关[9]，因此复位至关重要。①置管室复位：重返置管室，连接心电导联线，启用腔内心电定位技术，定时判定导管位置，得到体表心电图。严格消毒，建立最大无菌区，将导管退至20 cm，连接心电转换器。由于病人腋静脉移行锁骨下静脉时角度呈钝角，更易反折入腋静脉，遂将病人左上肢内收45°，减少腋静脉与锁骨下静脉间角度后重新匀速递送导管，送管过程顺利，但心电图P 波振幅形态未发生变化，重新撤管至20 cm，撤出约3 cm 导丝，结合导管漂浮原理配合呼吸运动[6-7]，再次递送导管，心电图P 波仍未发生改变，复位失败。②至介入科在透视下复位：将病人送至介入科，医生借助透视机查看导管位置，消毒、建立无菌区后，在透视下将导管后撤至头静脉汇入锁骨下静脉起点处。予PICC 导管内手动推入造影剂，查看静脉走行及血管情况，发现导管在进入锁骨下静脉时与腋静脉形成钝角，且受血流流向影响，导管逆行反折于腋静脉，遂在透视下送入导丝，待导管尖端随血流左右摆动至指向锁骨下静脉时快速递送导管，但因导管前端闭合，导丝无法出头牵引，PICC 最终仍异位于腋静脉，调整复位失败。医护人员通过头脑风暴法进行逆向思维，将复位方案调整为人为控制导管前端方向重新复位，利用导管本身导丝细软的特点，将导管前端约0.5 cm 处弯折成鱼钩状，修剪掉减压阀套筒，将导丝从导管内缓慢送入，在导管即将汇入锁骨下静脉时旋转导管，在影像直视下控制导管前端，在鱼钩朝向心端时递送导管，从而使导管顺利汇入锁骨下静脉。继续向前递送导管，在头臂干与颈内静脉分叉处再次利用鱼钩引导原理送管，最终导管顺利进入上腔静脉上段。再次予PICC 导管内手动推入造影剂，结果未见体内导管有渗液，复位成功。

2.3 复位后护理 ①一般护理：定期进行PICC 维护、向病人进行PICC 带管宣教及发放PICC 带管宣教手册。②特殊护理：机械性静脉炎是PICC 置管3～5 d最常见并发症，病人反复调整导管会导致导管反复摩擦血管内膜而增加机械性静脉炎风险，故沿静脉走向外贴爱立敷预防，避免血栓及感染等并发症。③治疗：遵医嘱静脉输注头孢地嗪钠抗感染治疗，每日2 次。

3 讨论

3.1 选择左侧头静脉的原因 本病例病人双侧拄拐，选择内侧静脉（贵要静脉、肱静脉）进行PICC 置管可能使导管及静脉受到反复挤压、摩擦，且超声探查结果显示：病人贵要静脉及肱静脉血管条件较差，不符合导管/静脉直径大小（the catheter to vein ratio,C/V）应小于45%[10-12]的要求，故选取左侧头静脉进行PICC置管。

3.2 导管异位原因分析 头静脉血管分支及静脉瓣较多，其上行与腋静脉汇合入锁骨下静脉,汇合处头静脉与腋静脉角度较大，导管容易从头静脉反折入腋静脉[13-14]。

3.3 导管复位方法及原理 ①降低角度：头静脉与腋静脉呈钝角是导致导管由头静脉反折入腋静脉的原因之一，而降低置管角度可以使头静脉与腋静脉夹角减小，从而减少角度对导管异位的影响。②导管漂浮原理：将导丝与导管尖端的距离控制为5 cm，使导管随血流漂浮，其配合呼吸运动及血流向心回流原理，对引导导管复位有一定效果。③腔内心电定位：该方法辐射较小且不需频繁摄片定位导管位置就可实时了解导管是否到位，其局限性在于只有导管进入上腔静脉时P 波才能呈现变化，故无法判断导管异位的具体位置。④超声：头静脉置管常异位于腋静脉，置管后采用B 超探查，不仅可以探查到颈内静脉，还可以探查锁骨下静脉、腋静脉，有利于避免遗漏。⑤介入复位：本病例血管畸形，头静脉及腋静脉角度较大，综合利用多种方法仍未成功复位。介入复位可以在透视状态下直观查看导管走向及血管情况，可以有效控制导管方向，使其沿规划的路径递送，保证了导管复位成功。

3.4 经验与教训 ①拟定置管核查表，做好置管前评估，审慎选择穿刺静脉；②穿刺成功是置管成功的重要方面，但异位合理判定同样举足轻重；③静脉治疗应由护理人员、药剂师、影像技师、血管科、介入科等多学科人员参与，治疗过程中应积极寻求多学科合作（MDT），加强医疗工作的跨专科协助力度，从而提高静脉治疗质量。