基于OPG/RANK/RANKL信号轴探讨中医“瘀证”与骨质疏松症之间的关系

曹盼举 张晓刚* 于海洋 秦大平 蒋宜伟 朱晓荣 郭强强 王志鹏 宋敏 赵希云

1.甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州 730000 2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000 3.甘肃中医药大学中西医结合学院，甘肃 兰州 730000

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种因骨量减少、骨组织及显微结构退化，骨的质量受损且骨的强度降低，而引发骨折发生率增加的代谢性骨病，其可分为原发性、继发性以及特发性三大类。据统计，截至2010年，我国罹患此症的患者就达7 000万人之多。由于此病的发病过程较为隐匿，在早期并没有典型临床表现，多数患者在后期因骨量丢失较多，从而引发肢体疼痛，甚至发生脆性骨折以后才得以明确诊断，故而，此病又被称为沉默中的流行病。随着世界人口平均寿命的增加以及我国人口老龄化进程的逐渐加重，其已严重影响我国老年人的生活质量[1-4]，故而此病越来越受到学界重视。目前有关此病的中医治疗，学界都以肾、肝、脾三脏亏虚立论治疗。笔者通读阅读文献发现，在肾、肝、脾三脏出现病变后，均可造成一定中医学之“瘀证”的出现。然而从“瘀”论治OP又缺乏现代医学理论的支撑。目前骨保护素(osteoprotegerin，OPG)/核因子κB受体活化因子(receptor activator of NF-kB，RANK)/核因子κB受体活化因子配体(receptor activatorof NF-kB ligand，RANKL)信号通路的发现是现代分子生物学的一大突破。故而，笔者基于此，从中西医结合的角度出发，通过分析OPG/RANK/RANKL信号通路去证明补肾活血、健脾活血、疏肝理气活血3个角度治疗OP的合理性，从而为现代临床研究与诊治此病提供新思路。

1 中医“瘀证”与骨质疏松症

1.1 中医学对“瘀证”的认识

瘀者，《说文解字》释曰：积血也。中医学认为“瘀”有瘀血和血瘀2种状态，其既属病理产物，又是一种病理状态，可成为继发性致病因素。“瘀”理论的形成和发展经历了漫长的过程，现已成为多学科相互交叉的病理因素[5]。然因其继发于其他病理过程，故中医将“瘀”归为继发性病因。如《素问·生气通天论篇》有“宗气不下，脉中之血，凝而留止”记载。此言说明宗气不足，不能助心行血，故而引起血行瘀滞，即血流状态缓慢可引起凝血的形成。陈彦同等学者认为中医学“瘀”是一个独立的致病因素，故其有鲜明的致病特点。其一，“瘀”必兼气滞。中医学认为血为气之母，血能载气；气能行血、摄血，血气之间的关系，使“瘀”必兼有气滞；其二，“瘀”多夹痰，诚如《诸病源候论·诸痰候》所言：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也。”痰多由瘀致；其三，“瘀”久而致虚，“瘀”滞留体内，阻碍津液运行，机体失去濡养，脏腑经络组织因久“瘀”而虚。现代研究表明，“瘀”久阻络而耗伤津血，营血难生而脏气失养，致疾病正常修复机制未能运作，取而代之的是其他组织填充，机体交换失常，久而“因瘀致虚”[6]。

1.2 中医学脏腑理论中“瘀证”的形成

中医学认为，元气为肾所藏，《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”此言说明肾虚失于封藏，而使肾之元气虚弱故而导致“瘀证”的发生；

脾主统血，脾气虚而致血无以统摄，溢于脉外，亦可成瘀，导致“瘀证”的发生；肝主疏泄，若肝气虚损，失于疏泄，则可致血行不畅，甚则停滞而可致“瘀”。肺朝百脉，主治节，辅心行血，故而人体周身之气血津液输布，皆有赖于肺气推动。若肺气亏虚，肺失宣降，气血津液输布失常，停而亦可导致“瘀证”形成。

1.3 中医“瘀证”与骨质疏松症

传统中医学中并无骨质疏松症的命名，然翻阅中医古籍，不难发现，其应隶属于“骨痹”“骨蚀”“骨痿”等病证范畴之中。中医学认为，瘀者，瘀阻不通也。故而，笔者以为，因瘀而发生此病的中医学机理当时如此：若瘀于骨，则致骨内之血行闭塞而不通渐成瘀血。若瘀血长久停于骨内，气血痹阻于骨外，而使骨不得濡养，最终则可导致骨枯髓虚、足不任身的骨质疏松症的发生[7]。而《灵枢·本藏篇》又载：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强”。此言说明，若血流通畅，则筋骨强劲。换言之，若瘀血不存，则筋脉畅通，骨病则去。

在现代临床，高子任等[8]研究证明，微循环障碍是血瘀证出现的客观指标。同样，微循环也是OP骨细胞营养吸收及交换的重要场所。而血瘀证的出现则可致使微循环障碍，进而阻滞骨细胞正常的代谢，最终可导致骨质疏松症的发生。邓伟民等[9]通过电镜观察到，在骨质疏松症患者的骨质中会发现骨小梁微血管的狭窄萎缩，甚至发生断裂，从而使得骨内血流中断而“瘀”形成，导致骨的血供不足，使得骨小梁稀疏、变细。马克昌等[10]研究发现，活血类药物可以改善血流状态，从而改善骨内微循环障碍，使骨内高压状态得以恢复，最终使得骨骼恢复正常。

2 OPG/RANK/RANKL信号调控机制与骨代谢

OPG/RANK/RANKL信号通路最早被Simonet等在1997年发现等发现并应用于骨科疾病等研究领域，其三联体(OPG、RANK、RANKL)构成部分都为肿瘤坏死因子-α受体超家族成员[11-12]。其中OPG是一种可溶性糖蛋白，其主要存在于小肠的cDNA文库中，作用于骨组织中，增加骨密度，抑制破骨细胞生成[13-14]。RANK是一种Ⅰ型跨膜蛋白，其在人体内主要有两种存在途径，一种是可溶性RANK蛋白；另一种是跨膜蛋白型RANK蛋白。其第一种主要存在于血液中，第二种主要存在于破骨细胞表面，然两种功能却截然相反。可溶性RANK蛋白主要是阻断RANKL促进破骨细胞分化的作用，而跨膜蛋白型RANK蛋白是选择性地与RANKL结合，从而达到促进骨吸收[15-16]。故而，RANK对破骨细胞分化、成熟乃至活化都有重要作用。RANKL是一种Ⅱ型跨膜蛋白，其在人体内分为3个亚型RANKL1、RANKL2以及RANKL3，其中RANKL1的存在是最广泛的。RANKL可以在成骨细胞，骨髓基质细胞上表达，其主要作用是维持破骨细胞功能并且促进相应分化的重要因素，其主要对破骨细胞的分化、成熟以及吸收具有重要意义[17-18]。其三者之间的关系是OPG与RANKL竞争性地与RANK结合，从而最终抑制破骨细胞的代谢，故而OPG/RANKL比值可表达骨吸收的过程，其比值越大，则提示骨吸收抑制，反之亦反[19]。

3 基于补肾、疏肝、健脾以祛“瘀”治疗OP的OPG/RANK/RANKL信号调控机制表达

随着分子生物学的发展，OPG/RANK/RANKL信号轴的发现可以说是现代分子生物学的一大突破，其不但为骨质疏松症的认识与治疗提供了新的思路，并且在骨科多领域已被广泛应用。众所周知，中医学治疗OP目前多以肾、肝、脾三脏亏虚立论辨治，笔者在前文已做论述。而基于脏腑亏虚理论从“瘀”症治疗OP虽在临床上应用广泛，然其缺乏现代科学理论的支撑。如章林[20]用补肾活血汤(熟地、山茱萸、淮山药、肉苁蓉、鹿衔草、淫羊藿、丹参、红花、白芍)治疗绝经后骨质疏松症30例，有效率达到98.33%。吕云峰等[21]自拟补肾健脾活血方治疗骨质疏松60例，取得良好效果。张应鹏等[22]研究发现，补肾益肝活血胶囊不但可以促进新骨形成，还能抑制骨吸收，对骨质疏松症具有良好的防治功能。基于此，笔者通过阅读文献发现，通过补虚活血论治OP，OPG/RANK/RANKL信号表达将发生一系列变化。具体如下，陈奇红等[23]通过造模发现，补肾活血颗粒(熟地黄、山药、杜仲、附子、肉桂、山茱萸、枸杞子、桃仁、红花、甘草)干预骨质疏松大鼠可明显增加其骨密度，并同时通过免疫组化染色发现，补肾活血颗粒能有效抑制其RANKL mRNA及其蛋白表达水平，同时可以增高其OPG、RANK mRNA及其蛋白的表达水平。李鸿泓等[24]应用补肾健脾方治疗脾肾两虚型骨质疏松症的大鼠模型发现，OPG、胃动素等水平得到上调，同时抑制RANKL，下调血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)。同时，郑召民等[25]利用活血药川芎等能够降低骨内高压，从而有效验证了活血化瘀法在OP病程治疗中应用的科学性。沙鑫等[26]研究发现，活血类中药提取物丹参素可通过Akt(Akt是由RANKL在破骨细胞生成过程中激活的一种信号转导分子)下调磷酸化水平，其降低了RANKL对破骨细胞的分化及骨吸收的促进作用，从而达到防治OP的作用。

综上所述，中医学采用补肾、疏肝、健脾的同时，“化瘀”治疗OP可以有效调节OPG/RANK/RANKL信号轴的紊乱，从而调节OPG/RANKL的比值使破骨细胞的生成、活化有效地被抑制，同时改善血流通路，骨小梁结构得以营养修复，最终起到防治骨质疏松的目的。然而，科学是永无止境的，本研究虽在一定程度上揭示了从“瘀”论治OP的OPG/RANK/RANKL信号传导机制的表达。但限于科技水平的影响，只能从OPG/RANK/RANKL信号传导机制解释从“瘀”论治OP治疗层面上的合理性，并未对具体的各种方药是如何发挥作用的分子生物学机制作出合理的分析。故而，在下一步的科学研究中，应立意深远，致力于如何能将OPG/ RANK/RANKL信号通路作为中医药靶向治疗的中心环节作为研究重点，从而为中医药治疗OP提供科学合理的解释，并开辟中医药科学应用的新途径。