呼吸内科临床药师开展药学服务的实践与体会

樊鹏利，刘银萍，祁献芳

(河南省人民医院 药学部，河南 郑州 450003)

随着医改的深入，“药品零加成”政策的执行，这对于在医院工作的药师来说，既是机遇，又是挑战。新医改的执行，督促医院药学由传统的“药品保障型”向“药学服务型”转变[1]。作为一名在医院工作的药师，在不断提高自身业务能力的同时，还需积极参与到患者的药物治疗团队，发挥药师在药物治疗管理中的作用。本文从作者的临床工作经验出发，总结了呼吸内科临床药师如何能取得临床医生的信任，融入患者的药物治疗团队。

1 协助临床合理用药，控制次均费用

为了控制医药费用不合理增长，切实减轻患者医药费用负担，河南省人民医院制定了《关于控制医药费用不合理增长的管理规定》。临床药师在此过程中应该如何发挥自己的作用，从何处着手协助临床科室合理用药，降低次均费用，是值得思考的问题。临床药师在呼吸科查房期间，从重点监控药品着手，统计出科室用量前十名的重点监控药品，分析其用药合理性，并反馈至科室，减少了重点监控药品的使用，降低了患者的次均费用。另一方面，积极参与制定患者的药物治疗方案。以肺部占位性质待查的患者为例，若患者无发热、咳脓痰等感染症状及体征时，可先完善相关检查，待肺部占位性质明确之后，再给予针对性治疗。临床药师未干预之前，临床医生对于此类患者，常规给予左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染治疗。临床药师干预后，降低了次均费用，减少了不良反应的发生，促进了抗菌药物的合理使用。

2 开展药物重整，降低用药差错

药物重整(medication reconciliation，MR)是指获得患者完整的院外用药清单，比较目前正在使用的药物与入院前或转科前的用药医嘱是否一致的规范化过程[2]。

在欧美国家，药物重整是药师的重要职责[3]。意大利一项由药师主导的针对老年患者药物重整的前瞻性干预研究表明，在急性入住医院内科病房的多病老年患者中，药物相关问题是很常见的，90例住院老年患者的911种处方药物中，药师识别出455种与药物相关的问题，主要是由于处方药物不适用于老年多病患者和临床有害的药物-药物相互作用[4]。当药师发现这些与药物相关的问题后，临床医生接受并实施了大约2/3的药物重整建议，说明基于医院药师和临床医生在药物重整过程中综合协作的可行性和可接受性，然而由于研究设计的局限性，不能确定药师主导的药物重整干预是否与临床结果(如不良事件发生率、再住院率和死亡率)相关联。我国大陆地区此项工作起步较晚，未形成常态化。作为呼吸内科临床药师，可借鉴国外的药物重整形式，对新入院患者、转科患者开展药物重整。姚慧娟等[5]研究表明，通过对患者用药依从性和药物相关问题进行评估，发现临床药师参与慢性气道病患者药物治疗管理是有必要的。杨旭等[6]研究发现，临床药师对支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者实施药物重整后，重整组的药物治疗费用明显低于非重整组，满意度明显高于非重整组。作者在呼吸内科临床实践中，查阅相关文献，设计了《呼吸内科住院患者药学评估表》及《药物重整表》，通过药学问诊详细了解患者的用药史，并开展药物重整，患者和医生的认知度高，降低了药品不良反应的发生率，提高了患者的依从性和满意度。

3 提供用药建议，确保用药安全

用药建议是临床药师的一项基本工作。当在审核医嘱过程中发现不合理用药情况时，应及时与临床医生沟通，并提供合适的用药建议，有利于促进临床合理用药，保障患者用药安全[7]。临床药师每天跟随医生进行查房，认真审核住院患者的医嘱，依据药品说明书以及相关的临床诊疗指南，结合患者的病情变化、肝肾功能等，提出针对性的用药建议，并及时完善用药建议记录表。自2018年6月至2019年6月在呼吸科查房期间提供了135条用药建议，其中改变治疗方案84条(占62.2%)，调整用法用量43条(占31.9%)，调整疗程8条(占5.9%)，保证了临床诊疗过程中用药的安全、有效，降低了药源性损害的发生。

4 参与疑难、危重症患者病例讨论

临床药师通过参与疑难危重患者病例讨论，结合自己的专业知识，给出具体的讨论意见，发挥药师在临床危重症患者救治中的作用。参与病例讨论，可以全面掌握患者病情，针对性开展药学监护。如在一次病例讨论中，讨论吉非替尼致严重暴发性紫癜后，如何选择肺癌靶向药物。药师首先根据患者的药物治疗史，采用Naranjo评估量表法[8]，对因果关系进行了评价，判定患者的暴发性紫癜与使用吉非替尼很可能有关，即具有客观证据或定量检测结果支持。然后提出了相应处理措施，临床医师采纳了药师建议，给予停药对症处理。患者症状好转后，重新引入靶向药物治疗，未见明显不良反应发生。

5 开展合理用药宣讲

通过在科室开展合理用药讲座，如抗菌药物分类及特点，抗真菌药物合理使用，雾化吸入疗法等知识，针对临床用药中存在的问题进行探讨，对临床用药产生了一定的积极作用。针对呼吸内科抗菌药物使用频率高的问题进行分析，通过严格把握适应证，降低联合使用比例，缩短使用疗程等措施[9]，促进了临床抗菌药物合理使用，降低了抗菌药物使用强度。针对临床上中成药喘可治注射液雾化吸入的问题，参考雾化吸入疗法相关专家共识[10-11]，中成药因无雾化吸入制剂，所含成分较多，安全性有效性证据不足，不推荐雾化吸入。临床药师干预后，未再出现中成药注射液雾化吸入的不合理现象。

6 加强患者用药教育

慢性阻塞性肺疾病(简称“慢阻肺”)是呼吸内科常见的慢性疾病。最新流行病学调查结果显示，我国40岁以上人群患病率为13.7%，估算全国慢阻肺患者人数接近1亿，构成我国严重的疾病负担[12]。吸入疗法是慢阻肺的一线基础治疗方法，而吸入装置的选择及其正确使用是吸入疗法的基础[13]。然而，慢阻肺患者吸入装置的使用情况并不乐观，一些患者由于对吸入剂的认知不足等原因，不能正确使用吸入装置，影响药物的疗效，进而导致依从性不佳。一项对于阻塞性肺疾病患者使用定量气雾剂吸入技术错误的系统评价与meta分析结果表明，在美国近3/4的患者不能正确使用定量气雾剂[14]。关于哮喘和慢阻肺患者吸入技术关键错误与健康结局之间关系的系统评价结果显示，慢阻肺患者吸入装置使用错误和不良结局相关，错误的减少和结局改善之间存在明显的关联[15]。故应对患者的吸入技术进行评估并且干预[16]。因此临床药师设计了《吸入装置使用药师评估报告》以及《常用吸入装置使用检查清单》，对使用吸入装置的慢阻肺患者，评估其吸入装置使用的规范性，指导患者正确使用吸入装置。

综上所述，临床药师要结合自己所在科室特点选择合适的切入点，呼吸内科临床药师在做好抗菌药物合理使用的同时，可从呼吸系统慢性疾病的管理着手，如开展药物重整，吸入装置使用状况评估，吸入装置使用依从性评估等，与医生护士形成团队，共同参与慢病患者的管理。