经皮机械性血栓清除术治疗急性髂股静脉血栓

赵 辉，胡红耀，饶 珉，吴振中，任 权，吴晶晶，李 忠

(武汉大学人民医院放射介入科，湖北 武汉 430060)

下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis, LEDVT)是常见的周围血管疾病，其主要危害包括阻塞静脉管腔导致下肢肿胀、疼痛，血栓脱落引发肺栓塞(pulmonary embolism, PE)导致肺动脉高压或死亡以及破坏静脉瓣膜导致血栓后综合征(post-thrombotic syndrome, PTS)[1]。近年来，急性LEDVT的治疗策略已由单纯抗凝、系统溶栓和手术取栓逐渐转变为腔内介入治疗[1-2]。经皮机械性血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy, PMT)可快速有效降低血栓负荷，减少溶栓药物用量和出血风险[3]。本研究观察采用Aspirex系统PMT治疗急性髂股静脉血栓的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年2月—2018年12月于武汉大学人民医院接受经Aspirex导管PMT治疗的21例首次发病的急性髂股静脉血栓患者，男8例，女13例，年龄29～89岁，平均(59.1±15.5)岁；均经临床及影像学检查明确诊断；其中创伤、骨折、长期卧床11例，吸烟6例，糖尿病4例，恶性肿瘤3例，产后1例；左侧18例、右侧3例；主要临床表现为患肢肿胀、疼痛、皮肤颜色青紫；发病至PMT治疗时间为2～13天，平均(6.5±2.7)天；均于入院后接受低分子肝素抗凝治疗。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Artis Zee型DSA机为介入引导设备。经患肢足背静脉留置针顺行静脉造影，观察深静脉血栓形成情况后，于局部麻醉下经健侧股静脉入路于肾静脉开口下方0.5～1.0 cm处置入可回收下腔静脉滤器。之后顺行穿刺患侧腘静脉，置入椎动脉导管，造影再次明确静脉血栓及侧支循环情况；以超滑导丝配合导管顺行通过血栓段进入下腔静脉，更换10F或12F血管长鞘，交换引入0.018in专用工作导丝并置于下腔静脉，将8F或10F Aspirex抽栓导管及长鞘送至靠近血栓远端处，血管鞘外接冲洗液(250 ml 0.9%氯化钠溶液+250 ml碘克沙醇+1 000 U肝素)。固定工作导丝后，由血栓远端开始缓慢推进导管并调整抽吸方向进行充分吸栓，同时持续鞘管加压冲洗，充分清除远段血栓后再处理近心端血栓，之后造影复查确定是否需再次抽吸，最多抽吸3次。

根据PMT后即刻造影评价血栓清除程度[4]，血栓清除率>90%为Ⅲ级(完全清除)，50%～90%为Ⅱ级(部分清除)，<50%为Ⅰ级(少量清除)。对残留血栓患者持续灌注尿激酶进行经导管接触性溶栓治疗(catheter directed thrombolysis, CDT)，每日复查并监测凝血功能。清除血栓后，若发现存在髂静脉严重狭窄或闭塞，则行球囊扩张及支架植入术。于术后3周滤器回收时间窗内取出滤器。于患者出院前桥接华法林或口服利伐沙班，建议持续规范抗凝治疗至少3～6个月，并嘱患者穿戴弹力袜进行压力治疗[5]。

1.3 观察指标及随访 记录术前及术后血常规、尿常规和肝肾功能，观察手术并发症、术后不良反应及症状改善情况。分别测量入院及出院时髌骨上缘20 cm处及髌骨下缘15 cm处患肢与健肢周径差，评估肢体肿胀程度，将术后下肢疼痛和肿胀明显缓解或消除定义为临床成功[6]。术后随访1、3、6个月，复查超声和/或下肢静脉造影，了解有无血栓及静脉通畅情况，采用Villalta评分[7]判断PTS发生及分级。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 治疗前髂股静脉内血栓长度9.75～42.85 cm，平均(22.21±9.90)cm。21例均顺利完成PMT，抽吸病变1～3次，吸出液体量150～380 ml，平均(237.52±66.14)ml。抽吸后血栓清除Ⅲ级8例，Ⅱ级13例，无Ⅰ级病例。对血栓清除Ⅱ级患者行CDT，持续溶栓1～4天，尿激酶用量45～220万U、平均(93.46±50.64)万U，溶栓后残留血栓均获清除。13例存在左髂静脉重度狭窄或闭塞，以球囊扩张及支架植入术继续治疗，之后静脉血流恢复通畅。所有患者术后1～4天患肢肿胀、疼痛均缓解，均获得临床成功。出院时髌骨上缘20 cm处及髌骨下缘15 cm处患肢与健肢周径差均小于入院时(P均<0.001，表1)。

表1 入院时与出院时髌骨上缘20 cm处及髌骨下缘15 cm处患肢与健肢周径差比较(cm，±s，n=21)

时间点患肢与健肢周径差值髌骨上缘20 cm处髌骨下缘15 cm处入院时8.34±1.424.40±0.95出院时1.30±0.610.92±0.35t值21.76718.339P值<0.001<0.001

术后1、3个月随访均未见血栓复发。1例术后5个月死于肺癌。20例术后随访6个月，未见静脉血栓复发，支架内血流均通畅；其中1例Villalta评分5分，为轻度PTS。见图1。

2.2 安全性 3例PMT时感轻微下肢疼痛，可忍受，未予处理。1例PMT后短暂血肌酐升高，经碱化尿液及补液治疗后恢复正常。1例CDT时穿刺部位轻微渗血，加压包扎后好转。未出现症状性PE、急性肾衰竭、血管损伤及大出血等严重不良事件，无围手术期死亡病例。

3 讨论

即便经过及时的抗凝治疗，LEDVT后发生PTS的概率仍高达20%～80%，主要与髂股静脉血栓形成有关[8]。CDT能恢复静脉通畅，有效保留静脉瓣功能，降低PTS发生率，但存在导管留置时间长、溶栓药物用量大、出血风险高、对溶栓禁忌证者无法使用等不足[1]。PMT可单独使用，也可与CDT联合，相比单纯CDT，二者联合能在减少溶栓药物剂量和使用时间的同时快速有效地大量清除新鲜血栓，使静脉及时通畅[6,9]。

PMT治疗LEDVT理论上仍存在一些不足，如操作过程中血栓脱落可致PE，导管对血管壁及瓣膜的刺激导致损伤及术后瓣膜反流等。目前已有多种PMT装置应用于临床，国内主要用AngioJet和Aspirex(Straub Medical，Wangs， 瑞士)血栓清除系统。AngioJet为流体动力血栓清除装置，利用导管尖端高速喷射液体产生负压效应来粉碎及抽吸血栓，有血栓脱落引起PE的风险。Aspirex导管是一种通过导丝的无刀片机械旋切血栓清除装置，导管顶端不旋转，可避免导管接触血管壁及瓣膜，降低损伤风险；导管内螺旋旋转产生负压，通过侧孔作用于血栓，将血栓粉碎成细小颗粒并抽吸出血管外，防止PE发生。Aspirex导管抽吸血栓后可暴露血管本身病变(如髂静脉狭窄)，便于后续治疗，而不需要或仅需使用较少量溶栓剂即可使闭塞血管有效再通，从而降低出血风险。本组3例PMT时下肢轻微疼痛，1例PMT后短暂性血肌酐升高，经加强补液并碱化尿液后迅速好转，未见严重并发症。

对于PMT前是否应常规置入下腔静脉滤器以预防PE目前仍有争议[10]。赵俊来等[11]以Aspirex导管行PMT治疗急性LEDVT，之前未常规置入滤器，未见症状性PE发生。理论上Aspirex导管抽吸、粉碎和转运血栓，引起症状性PE的可能性较低；但为保障安全性，本组治疗前均置入可回收滤器，并于治疗后取出，住院期间未发现症状性PE，亦无其他手术相关并发症。

Aspirex导管有6F、8F和10F 3种型号，分别适用于直径3～5 mm、5～8 mm和8～12 mm血管。PMT术中经导管鞘加压注入含对比剂的冲洗液可显示血栓情况，随血栓颗粒一同吸出的血液和冲洗液有助于冷却导管内的螺旋装置[11]。Aspirex导管可顺行或逆行抽栓，但逆血流抽栓时高压冲洗液可能无法充分发挥作用，同时为最大程度保护瓣膜功能，操作时应尽可能顺行抽栓。为减少血栓脱落引起的栓塞，应在完全吸除远心段血栓后再抽吸其近心端部分。为尽可能缩短吸栓时间、减少失血量，可调整导管顶部抽吸裂孔的方向进行多次抽栓。如发现震动异常应立即停止操作，取出导管冲洗调整后再进行抽栓。本组21例均顺利完成PMT，吸出液体量150～380 ml，属安全范围，毋需输血治疗。

WEINBERG等[12]以猪髂静脉血栓模型比较AngioJet和Aspirex 2种血栓清除系统的安全性和有效性，发现二者血栓清除能力和对血管壁的影响相似，而Aspirex发生PE和溶血的概率低于AngioJet。赵俊来等[11]以Aspirex导管进行PMT治疗8例急性LEDVT，2例血栓完全清除，6例血栓清除率50%～90%，其中1例6个月后出现轻度PTS。本组PMT后8例血栓完全清除，13例部分清除，无严重并发症发生，临床症状均于1周内缓解、消除；术后 6个月随访显示静脉均通畅，仅1例出现轻度PTS，整体疗效初步满意，考虑与本组患者均为初次发病、于急性期接受PMT治疗，能够快速有效清除血栓并保护静脉瓣功能等因素有关。

综上所述，以Aspirex导管行PMT治疗急性髂股静脉血栓安全、有效，可快速清除血栓，恢复静脉血流通畅，缓解临床症状，减少PTS发生，近期效果满意。但本组病例数有限，观察时间较短，有待进一步观察。