血管闭合器研究进展

王如蒙，袁坤山，卢 沙，张淑欣，张海军,3*

(1．生物医用材料改性技术国家地方联合工程实验室，山东 德州 251100；2.山东省肿瘤防治研究院，山东 济南 250117；3.同济大学介入血管研究所，上海 200072)

近年来，随着我国经济发展及科技进步，经皮穿刺动脉入路在冠状动脉介入治疗中的应用逐年增加。穿刺部位止血是经皮穿刺动脉后较为重要的步骤，也是学术界较为关注的焦点之一[1-3]。介入操作后，传统方法为手动压迫动脉穿刺点使之闭合，通常需要在穿刺部位持续施加压力约10～15 min，而后局部加压固定，嘱患者肢体制动12 h、卧床24 h。此法在多数情况下可实现成功止血，且操作简单、成本较低，但缺点亦不容忽视，如压迫时间较长，易造成患者腹股沟不适；患者卧床制动时间较长，增加医护人员负担，且压迫效果在一定程度上与操作者临床经验有关[4-6]。随着介入治疗技术的发展，通常需要使用更大尺寸的血管鞘，以满足经血管操作所需而达到治疗目的，这使得穿刺部位止血更加困难，手动压迫存在的问题更加凸显。20世纪90年代中期以来出现了多种血管闭合器类止血器械[7-8]。按照其原理，血管闭合器通常分为主动血管闭合器和被动血管闭合器。本文针对常用血管闭合器的原理、适用范围、优缺点及临床应用进展进行综述。

1 主动血管闭合器

主动血管闭合器指采用多种方法直接关闭血管穿刺点的装置，可有效闭合穿刺点，但通常会在血管内留下部分组件。目前临床常用主动血管闭合器有Angio-SealTM、PercloseTM及StarcloseTM等[9-11]。

1.1 Angio-SealTMAngio-SealTM于1996年获得美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration, FDA)批准，具有易于部署和设计简单等优点，占有美国血管闭合器市场的50%以上[12]。Angio-SealTM装置内有1片可吸收的聚合物锚和1块可吸收的胶原海绵，由1条附有制动收紧滑结的可吸收定位缝线连接，将动脉穿刺点夹在2个主要组件即聚合物锚与胶原海绵之间，使之封闭，并通过聚合物锚、胶原海绵的物理作用以及胶原的促进凝血特性达到止血目的[13]。

近年来Angio-SealTM在国内外应用较多，取得一定成果，亦经历了多次演变和改进。其第1代产品为Angio-Seal STS(自紧式缝合)；第2代为Angio-Seal VIP，与Angio-Seal STS类似，胶原塞占组织空间均较大；第3代为Angio-Seal Evolution，内部有齿轮系统，撤回设备时可将胶原蛋白塞压缩到血管上，从而在正确定位后进行单手部署，其中的聚合物锚、胶原海绵和可吸收缝合线均可在90天内被吸收。与第1代相比，第3代产品的血管并发症风险降低37%，而止血效果显著提升。Angio-SealTM全线产品均适用于6F和8F血管鞘入口部位。研究[14]表明，Angio-SealTM可成功用于部署顺行和(或)逆行股骨穿刺，虽然不能耐受反复穿刺，但其闭合血管的成功率较高，是动脉穿刺后实现止血的常用装置。

1.2 PercloseTMPercloseTM是基于缝线的主动血管闭合器，历经多次换代，旨在简化操作并适用于更大尺寸的穿刺点。该装置于1997年获得FDA批准，通过2条涤纶缝线处理8.5～10F动脉切口部位，以达到止血目的；其操作过程比较复杂，但对于闭合大尺寸血管穿刺部位具有显著优势[15]。

Perclose ProGlideTM血管闭合器是Perclose Prostar XLTM的下一代产品，通常用于缝合5～8F穿刺点。Perclose ProGlideTM仅用1根单股聚丙烯缝线，装置仅提供2根针，增加了缝合线的拉伸强度，更易结节，可减少感染等并发症，但术后股动脉狭窄率更高。对于年轻、瘦弱的患者，采用Perclose ProcloseTM可立即固定穿刺点，术后动脉内栓塞及炎症反应发生率较低，可耐受反复穿刺，且止血效果较好[16]。

Perclose Prostar XLTM和Perclose ProGlideTM装置使用预闭合技术，即在动脉切口初始扩张之前放置缝合线，可闭合更大的动脉切口。通过预闭合技术，Perclose Prostar XLTM和Perclose ProGlideTM可缝合8～24F穿刺点，且止血时间不受患者抗凝状态及穿刺点大小的影响。研究[17]证实，虽然PercloseTM的止血成功率低于Angio-SealTM，且缝合线的部署比较复杂，却为达到完全腔内治疗提供了新的选择，有利于在提升患者舒适度的基础上将血管损伤或并发症风险降至最低。预闭合技术的出现对血管介入治疗的发展具有里程碑式的意义[18]。

总体而言，主动血管闭合器安全、高效，可通过缝线、夹子或塞子与动脉壁直接结合，以保障其有效性，防止血肿等并发症的发生，与传统手动压迫相比可显著缩短术后止血及患者卧床制动时间。但主动血管闭合器会在血管内留下异物，可能存在阻碍血液流动的潜在危险，尚需继续改进[19]。

2 被动血管闭合器

被动血管闭合器是指通过吸收血液和皮下黏液对穿刺腔道造成机械压迫而形成栓塞，以封闭血管穿刺点的装置，其与主动血管闭合器的主要区别在于无血管内组件、不直接与动脉壁结合。目前临床应用较多的被动血管闭合器有MynxTM、VascadeTM及ExoSealTM等[11]。

2.1 MynxTMMynxTM血管闭合器于2007年9月上市，可直接插入现有工作鞘中进行球囊扩张，实现暂时止血，完成操作后向动脉切口部位递送聚乙二醇(polyethylene glycol， PEG)密封剂，即特定交联密度的PEG海绵，可快速吸收血液和皮下液体，体积可扩大3～4倍，从而栓塞穿刺腔道而实现止血。MynxTM血管闭合器可促进动脉切口自然愈合，移除装置时不会在动脉内遗留异物，并允许再次对该处血管进行穿刺，适用于5～7F动脉切口部位。PEG密封剂在30天内降解，较胶原蛋白降解速度更快，且炎症反应更轻。其第2代产品为Mynx Cadence，改进了输送系统，以简化密封剂的输送流程[20]。

2014年，通过将专有Grip技术添加到原有Mynx密封剂远端而开发的第3代MynxTM装置——MynxGripTM血管闭合器获得FDA批准用于关闭动脉及静脉切口。MynxGripTM的密封剂分为胶黏段和膨胀段。胶黏段中，PEG活性组分未反应，即处于未交联状态；一旦进入体内，PEG活性组分即会随pH值和体温不同而发生交联反应，使胶黏段与血管壁黏合，从而将密封剂固定在动脉壁上。MynxGripTM设备可用于闭合5～7F股动脉和股静脉通路部位。MynxGripTM血管闭合装置利用专有的血管外Grip密封剂，提高了对血管壁的黏附力，并可在30天内降解，在愈合的血管内无残留。MynxAceTM为其下一代设备，其Grip技术更新，输送系统更易操作，但需要更换工作鞘，且植入后仍需进行短时间手动按压。相关研究[21]表明，与其他闭合方式相比，MynxTM血管闭合器对于复杂病症的应用价值更值得期待。

2.2 VascadeTMVascadeTM血管闭合器是目前唯一一个为电生理医学治疗设计的血管闭合系统，适用于5～7F动脉切口部位。与Angio-SealTM相同，血管外胶原蛋白塞可完全吸收，不会留下任何永久性成分，且不需要更换工作鞘。VascadeTM将1个小的可折叠镍钛合金圆盘置于血管壁内侧，展开血管内圆盘，移除鞘管并缩回装置，使圆盘紧靠动脉切口而实现临时止血；而后将胶原蛋白贴片释放到穿刺腔道中，取出圆盘并使胶原蛋白贴片扩张，通过机械和生理密封作用阻止出血。胶原蛋白可被完全吸收，血管内不会留下任何残留，并允许再次对该处血管进行穿刺[22]。

2.3 ExoSealTMExoSealTM与MynxTM装置非常相似，在动脉切口的上方部署高膨胀可吸收密封剂以实现止血，适用于5～7F动脉切口部位。ExoSealTM血管闭合器利用镍钛合金指示导丝将可吸收密封剂——合成聚乙醇酸准确部署在血管切开处上方和腱膜下方，其可快速吸收血液和皮下液体，对穿刺腔道进行栓塞而止血。大部分可吸收密封剂可在30天内被吸收，60～90天被完全吸收[23]。与MynxGripTM血管闭合器相比，ExoSealTM密封剂前端无法对血管壁形成黏合，有发生位移的风险。

综上，被动血管闭合器无动脉内锚定，不会在血管内遗留异物，可保持长期血管通畅而无血栓栓塞风险，能在成功止血基础上减轻创伤、提高患者舒适度，减少医护人员的护理量；但不能直接与动脉壁结合，使其疗效受到质疑，且与主动血管闭合器相比止血时间较长，短暂手动按压以实现完全止血，影响其接受度。

3 小结与展望

随着介入技术的飞速发展，近年来越来越多地通过血管内介入途径进行疾病诊治。经动脉穿刺是血管内介入最常用的入路，而穿刺后动脉闭合和修复直接影响患者术后恢复[24]。血管闭合器的出现，使建立更大的血管通路并将创伤控制在更小范围成为可能。目前血管闭合器临床用量持续增长，而研制具有完全自主知识产权的血管闭合器将成为我国介入治疗器械研究的热点。相信随着材料与技术的改进，未来会出现更多快速且有效止血的血管闭合装置应用于临床[25]。