过敏性结膜炎中西医治疗进展

陈家利，周华祥，蒋怡，彭婕婷，黎琳娟

过敏性结膜炎是指因免疫失调引起结膜炎症反应的常见眼科疾病。据流行病学调查显示，本病发生率在普通人群眼表疾病中达6%～30%，儿童中高达30%[1]。根据本病发病特点及临床表现，西医将其分为Ⅰ型超敏反应和Ⅳ型超敏反应[2]。Ⅰ型超敏反应的发生机制是过敏原与IgE 抗体相结合使肥大细胞激活释放组胺、趋化因子、前列腺素D2、白三烯、血小板活化因子等，这些介质协同作用导致毛细血管扩张、渗透性增加，平滑肌收缩及腺体分泌增加，从而产生各种临床症状和体征。Ⅳ型超敏反应是导致慢性过敏性结膜炎发生的主要原因，当致敏机体接受过敏原后刺激T 细胞转化致敏淋巴细胞，引起以淋巴细胞、单核-巨噬细胞浸润为主的渗出性炎症反应。中医学认为，该病病因病机多因肺卫不固，风邪袭表，或肝胆虚热、心脾积热，复感风邪，或因血虚风动，导致目痒难忍等临床表现，故其治疗法则以清热养血，祛风止痒为主。临床治疗本病时，中医根据辨证论治、四诊合参采取治疗，西医则通过阻断或抑制某种机制因子而发挥作用。本文结合临床报道分别对其进行阐述。

1 西医治疗

1.1 抗组胺药物

局部抗组胺药物能竞争性和可逆性阻断组胺受体，减轻眼部瘙痒和发红，但作用时间较短。研究[3]发现，新的第二代H1-抗组胺药物的安全性更高，更适合长期使用，目前使用的第二代H1-局部抗组胺药物主要是富马酸依美斯汀和盐酸左卡巴斯汀。巨晓芳等[4]使用0.05%富马酸依美斯汀滴眼液治疗126例（252 只眼）春季角结膜炎，总有效率达94.4%。施文等[5]通过临床观察发现，盐酸左卡巴斯汀滴眼液能够有效改善过敏性结膜炎的眼痒、充血、流泪、畏光、分泌物过多、异物感、眼睑肿胀、结膜水肿等症状及体征。

1.2 肥大细胞稳定剂

肥大细胞稳定剂的作用机制是稳定肥大细胞及嗜碱性粒细胞，通过抑制肥大细胞脱颗粒及组胺释放，从而抑制过敏性结膜炎的发生。主要药物有色甘酸钠、洛度沙胺、吡嘧司特钾以及曲尼斯特滴眼液。田歌等[6]运用色甘酸钠滴眼液治疗42例过敏性结膜炎患者，其总有效率为67.39%。周志新[7]运用洛度沙胺滴眼液治疗40例春季角结膜患者发现，其有效率达94.4%，并能够明显改善患者眼部症状。徐瑶等[8]应用吡嘧司特钾滴眼液联合富马酸依美斯汀眼液治疗137例季节性过敏性结膜炎的患者，取得较好疗效。王林农等[9]通过多中心临床研究发现，曲尼斯特滴眼液治疗该病安全有效。

1.3 双效制剂

双效制剂是目前眼科常用的制剂，具有较好的疗效及舒适度，近年来广泛应用的抗过敏药物包括有盐酸奥洛他定滴眼液及氮卓斯汀滴眼液，具有选择性拮抗组胺H1 受体及稳定肥大细胞的双效作用。张健等[10]通过Meta 分析提示，应用盐酸奥洛他定滴眼液联合其他药物治疗过敏性结膜炎疗效均优于单独使用盐酸奥洛他定滴眼液，但因其价格高昂，氮卓斯汀滴眼液成为临床首选药物，该药可选择性的竞争性拮抗受体，并具有抑制炎症及抗组胺等作用，从而获得更强的局部改善效果[11]。

1.4 非甾体抗炎药

非甾体抗炎药是通过抑制环氧化酶，从而抑制前列腺素的产生，以发挥抗炎、止痛的作用，减少结膜充血和瘙痒。目前用于眼部的非甾体抗炎药包括普拉洛芬、双氯芬酸钠及溴芬酸钠滴眼液。李华等[12]通过临床观察发现，采用盐酸奥洛他定滴眼液联合双氯芬酸钠滴眼液治疗过敏性结膜炎，有效率较单独运用奥洛他定滴眼液更高。

1.5 免疫调节剂

免疫调节剂可以改变正常的免疫途径，对严重过敏性结膜炎来说，环孢霉素和他克莫司是可选药物。环孢霉素A 抑制T 细胞活化和嗜酸性粒细胞浸润结膜，并干扰晚期和延迟型过敏反应。在2%环孢霉素滴眼液和0.1%他克莫司软膏之间进行的一项小型随机对照试验发现，两者都对春季角结膜炎有效[13]。

1.6 糖皮质激素

糖皮质激素可用于治疗更严重和慢性的过敏性结膜炎[14]。皮质类固醇具有免疫抑制和抗增殖的特性，同时参与Ⅰ型和Ⅳ型超敏反应，但其具有一定的局限性，如可引起伤口愈合延迟、继发性感染、眼压升高和白内障的形成。用于眼局部的糖皮质激素有氟米龙、氯替泼诺、典必殊及醋酸泼尼松龙等。黎锦萍[15]通过临床对比试验，观察采用激素短期冲击联合局部滴眼液治疗72例慢性过敏性结膜炎患者的疗效，发现联合治疗更安全有效。

1.7 血管收缩剂

血管收缩剂亦称减充血剂，可以缓解眼部充血，从而改善眼睛发红、发痒和水肿等症状。虽然减充血剂对减轻症状有效，但其作用时间短，且有一些副作用和禁忌，如对闭角型青光眼等使用有所局限。

1.8 人工泪液

人工泪液治疗属于非物理学措施，只用于缓解患者眼部自觉症状，这些制剂通过稀释可能存在于眼表的各种过敏原和炎症介质来辅助治疗。有研究[16]表明，过敏性结膜炎有引发干眼发生的可能，因此，治疗过敏性结膜炎运用人工泪液及其制剂在改善炎症的同时，可以改善干眼的不适感。目前，常用制剂有玻璃酸钠滴眼液或眼用凝胶。王丽茹[16]通过临床对比观察研究100例过敏性结膜炎患者，该研究发现，人工泪液制剂联合吡嘧司特钾滴眼液疗效更佳。

1.9 其他治疗方法

1.9.1 脱敏疗法 特异性脱敏治疗主要使患者从低浓度到高浓度逐步接触过敏原而使其耐受，最终达到不应答的免疫效果。通过特异性免疫治疗原理，减少黏附因子及炎症细胞的浸润作用，继而有效控制变态反应性疾病临床症状及体征。唐秀武等[17]通过临床观察试验发现，使用自体血清结膜下注射与使用盐酸奥洛他定滴眼液治疗过敏性结膜炎疗效无明显差异。陈晓蓓[18]将62例尘螨过敏性结膜炎患者分别给予对症治疗与脱敏治疗，最终，脱敏治疗有效率明显高于对症治疗。目前常见的脱敏疗法有皮下注射脱敏疗法、舌下含服脱敏疗法及自体血清结膜下注射疗法。但临床大量实践已证实，舌下脱敏疗法更加安全[19]。

1.9.2 冷冻疗法，手术治疗及低温等离子消融术 冷冻疗法主要依靠低温来降解大量肥大细胞，在一段时间内缓解患者病情。手术治疗主要是针对保守治疗无效的过敏性结膜炎患者，或用于治疗过敏性结膜炎引起的一些并发症。低温等离子消融术目前主要用于过敏性鼻炎患者，但因解剖位置的关联性、过敏原的重叠性、发病机制的相似性以及流行病学的相关性[20]，为临床治疗过敏性鼻结膜炎提供了新思路。李坤鹏等[21]通过行双侧下鼻甲低温等离子消融术治疗48例过敏性结膜炎合并过敏性鼻炎患者发现，下鼻甲低温等离子消融术对过敏性结膜炎症状有不同程度的缓解。

2 中医治疗

2.1 辨证论治

根据过敏性结膜炎发病的特点及临床症状，属于“目痒”“痒若虫行证”“目痒极难忍外障”“时复症”等范畴[22]。《眼科菁华录·时复之病》[23]云：“类似赤热，不治自愈，及期而发，过期又愈，如花如潮，久而不治，遂成其害”。说明该病具有反复发作、缠绵难愈特性。结合历代医家治疗及文献记载，辨证分型基本可分为风热犯目证、风热夹湿证、血虚风动证。治疗原则以清热养血，祛风止痒为主。临床常用方药有驱风一字散、四物消风散等，均具有较好的祛风散邪止痒之功。丁哲等[24]运用驱风一字散内服、外敷治疗风热夹湿证型的过敏性结膜炎，取得较好疗效。徐蕴[25]运用四物消风散口服、外洗联合富马酸依美斯汀滴眼治疗过敏性结膜炎42例，其疗效优于单独使用富马酸依美斯汀滴眼液，能更好的减轻患者眼部症状及体征。薛丽娜等[26]从风湿热着手，肝脾同调论治本病，采用五白散 （白花蛇舌草30 g，白鲜皮15 g，白英20 g，白僵蚕10 g，白槐花15 g）内服治疗过敏性结膜炎，可祛风止痒、清热除湿，疗效甚好。王磊等[27]运用过敏煎加味治疗过敏性结膜炎，此方在乌梅、防风、银柴胡、五味子、甘草各10 g 的基础上加用连翘、桑叶、菊花各10 g，以增强清热祛湿、通利头面诸窍之功。赵亚飞等[28]在双盲随机对照试验中运用川椒方作为试验组治疗122例过敏性结膜炎患者，在治疗2 周后，其疗效优于对照组所采用盐酸西替利嗪。川椒方是高健生研究员通过辨证，根据热因热用原则，在祛风清热止痒的基础上加温热药，取得较好疗效。现代及古代医家治疗过敏性结膜炎所用方剂不尽相同，但都遵循上述治疗原则随证加减，其加减方和自拟方均取得较好疗效。

2.2 中药雾化熏洗

中药雾化熏洗法在是在中医辨证的基础上，借助药液蒸汽直接作用于患眼，雾化蒸气的热刺激可增强眼部组织的血流及淋巴循环，达到较好的治疗效果，常用于眼表相关疾病。王科蕾等[29]观察了7～70岁诊断为过敏性结膜炎的患者，将其分为中药雾化组与吡嘧司特钾滴眼液组进行比较发现，中药雾化效果更优。袁远等[30]给予黄连滴眼液雾化联合复方萘甲唑啉滴眼治疗过敏性结膜炎，1 周后总有效率为86.6%。

2.3 针刺放血疗法

针刺放血疗法最早见于《黄帝内经》。其云：“刺络者，刺小络之血脉也；菀陈则除之，出恶血也”。是用三棱针、粗毫针或小尖刀刺破或划破人体特定的穴位浅表脉络，放出少量血液，以外泻内蕴之热毒，达到治疗疾病的目的。针刺放血是治疗过敏性结膜炎的有效方法，该法简单、方便、易于操作且不良反应少。相关报道[31]表明，针刺放血疗法有显著疗效，值得提倡。张海林等[32]发现，盐酸奥洛他定滴眼液联合内迎香放血疗法有效率明显高于单独使用滴眼液治疗。王亮[33]对20例患者采取针刺董氏上白穴结合放血治疗，总有效率为95.0%。王瑜等[34]将142例过敏性结膜炎患者分为对照组及观察组，分别给予普拉洛芬滴眼液及耳尖放血联合普拉洛芬眼液治疗，治疗3 d 后发现，联合疗法效果更佳。

2.4 穴位埋线法

穴位埋线法是从传统针刺手法中发展起来的，在临床多种疾病治疗中发挥出一定的优势。其具体方式是将羊肠线埋入穴位皮下组织或深层，利用其对穴位的持续刺激作用而治疗疾病的一种方法。黄素珍等[35]通过埋线膈俞、血海、足三里、曲池、关元治疗过敏性结膜炎3 个疗程（7 d 为1 疗程，每日2次），眼部症状改善明显。该法相关文献目前报道较少，但该法对于治疗过敏性结膜炎具有一定的参考价值。

3 小结

过敏性结膜炎的发病机制复杂，本病的发生与遗传、环境、体质等因素密切相关。现阶段所有治疗手段皆以改善患者症状体征为主，并不能达到治愈效果。通过诸多的临床研究报道发现，联合治疗是最佳选择，相较于单一疗法更具有优势。现有的治疗方法中，不难发现西药以局部治疗为主，在一定程度上改善眼部不适症状，但作用时间短，副作用大，不宜长期使用。而对于中医治疗，相关文献表明，中医药治疗效果较西医好，复发率更低[36]，除中药内服治疗外，中医学其他治疗方法也被采用，其选择性更多，值得更深一步的探索，具有较大的发展潜力。但目前中药治疗的安全性及不良反应缺乏有力的证据，仍待长久考证。评判一种药物的疗效如何，往往需要从是否能够延迟复发时间、降低副作用等多方面考虑。故无论中医或西医治疗手段，皆有其长短，为取得更为满意疗效，中西医联合可以优势互补。