从三焦论治干眼的理论探讨

李宝花，宁博彪，马芬俞

干眼是常见的眼表疾病，其主要特征是泪膜不稳定和高渗透性的恶性循环所导致的眼表炎症、损伤及眼部异物感[1]。由于环境污染、不良生活习惯以及角膜接触镜和视频终端的使用，干眼患者群体不断增加且呈低龄化发展趋势[2]。目前中医学普遍认为干眼与肺、肝、脾、胃、肾关系密切，但对其病机演变规律缺乏系统梳理和论述。《灵枢·营卫生会》[3]中载：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，认为三焦是机体通行诸气、运行水谷精微及水液的通道，其通行的气、血、津液是泪液化生的物质基础，因而三焦功能失调是干眼发病的重要原因。现代医家运用三焦理论探讨干眼病因病机，寻求精准有效的治疗方法，受到广泛关注。

1 三焦概述

“三焦”一词最早出自《黄帝内经》[3]，是上焦、中焦、下焦的总称。《灵枢·营卫生会》[3]对三焦从结构和功能上进行了论述，结构上“上焦出于胃上口”“中焦亦并胃中”“下焦者，别回肠，注于膀胱”；功能上“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。三焦在结构上为“孤府”，横膈以上为上焦，包括心与肺；横膈以下到脐为中焦，包括脾与胃；脐以下至二阴为下焦，包括肝、肾、大小肠、膀胱、女子胞等，其中肝脏，按其部位来说，应划归中焦，但因它与肾关系密切，故将肝和肾一同划归下焦[4]。在功能上，既包含运行水液、通行诸气的整体功能，又包括上、中、下焦脏腑各自的气化功能[5]。三焦统合了脏腑功能，其生理功能正常，机体才能保持在一个平和的状态。

2 从三焦论述干眼

干眼，中医称之为“白涩症”。傅仁宇在《审视瑶函·卷之三·白痛》[6]中正式提出这一病名：“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩。”然而，早在明末王肯堂《证治准绳·神水将枯》[7]就有对干眼症状的描述：“视珠外神水干涩而不莹润，最不好识，虽形于言不能妙其状。乃火郁蒸膏泽，故精液不清，而珠不莹润，汁将内竭。虽有淫泪盈珠，亦不润泽。”《目经大成·干涩昏花二》[8]云：“如浪如花观自在，且干且涩愁无奈……犹夏夜燃蚊香久坐，及睡暝目，一时涩痛不堪，得泪乃活。”指出了干眼的主要症状为干涩感、异物感、烧灼感、疲劳感、模糊、畏光等，并且提出其机理是由于“神水”不能“莹润”目珠。“神水”即泪液，而泪液又由气血津液所化，故气血津液生成不足，或输布不及是导致本病的主要原因[9]。而上输于目之气血津液无不通过三焦，若三焦功能失调可致神水衰竭而发生干眼，正如《证治准绳·杂病·七窍门》[7]中云：“目内所涵神水，是‘由三焦而发源’”。三焦气化不利，则肺脾肾等脏腑输布调节津液代谢的机能难以实现[10]。

2.1 三焦生理功能

2.1.1 主水液《素问·经脉别论》[3]曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”饮食水谷所化生的津液，以三焦为通道输布全身，发挥其濡养作用。其中，水谷精微中的精纯部分可通过三焦入血，向目系输布或营养目系；其中相对剽悍的部分则不入血，化为泪液，充盈目眶，润泽目珠。

2.1.2 主诸气 《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》[11]言“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。”脏腑气机的升降出入运动，皆以三焦为通路，三焦气机失调，则会导致气的升降出入运动失常，营卫不能周身灌体、布散于目系，目失濡润，发为干眼。“焦”为元气之意，杨玄操认为：“焦，元也，天有三元之气，所以生万物”[12]。焦，通行元气，元气根于命门，是人体最根本、最重要的气，以三焦为通道循行周身，内而五脏六腑，外而形体官窍，无处不到。元气不仅是目珠形体之根本，更是脏腑气化功能的推动和激发之根本。若三焦主气的功能失常，气化功能失常，则无力化生泪液，发为干眼。

2.2 三焦结构

2.2.1 上焦 上焦责肺。《灵枢·决气》[3]云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。”即指上焦宣发肺气的生理功能。白睛（含前部巩膜与球结膜）内应于肺，为“气轮”。肺朝百脉，主一身之气，主宣发肃降。肺气宣发，气血运行通畅，五脏六腑清阳之气皆能源源不断的向上输注于目，布散眼周，眼络通畅，目睛得养，气和目明，白睛色白而润泽。《灵枢·决气》[3]所谓：“气脱者，目不明。”肺气肃降，即肃清浊物，使浊液下输膀胱，肺之肃降功能正常，则血脉通利，浊物下降，不得上犯，目不易病。肺之宣发肃降功能协调，气机升降有序，则眼部气血调和，目得津液濡养。若风、热、燥邪犯肺或肺气阴两虚，肺之宣降失职，气机不利，则血液涩滞，津液不能上荣于目，可见目珠干涩、白睛内赤脉弥漫、色泽鲜红或者淡红。

2.2.2 中焦 中焦责脾胃。上、下眼睑，在脏属脾，为“肉轮”。脾与胃相表里，肉轮病变多与脾胃功能不调密切相关。脾气升清，眼睑得精微滋养，开合功能正常，保护眼珠、润养白睛、黑睛及清除眼珠表面灰尘和毒邪。开合功能失常，眼睑闭合不全，泪液蒸发过多，发为蒸发过强型干眼；或者白睛及黑睛表面灰尘和毒邪堆积必然会导致炎症的发生，诱发黏蛋白缺乏型干眼。脾胃为气机上下交通的枢纽，脾胃相辅相成，一运一纳，一升一降，一湿一燥，上下升降有序，将饮食水谷转化为气血等精微物质输布全身，目得以充养，故脾胃升降正常，则目能视。中焦气机郁滞，水谷精微之清气不能上输于心肺、上荣于头面，则目珠失养。再者，脾胃为气血生化之源、后天之本，眼睛所需要的营养物质皆来源于脾胃所运化的水谷精微，泪液的化生究其本源亦是如此。若脾胃气虚或者湿热困阻，脾胃运化失职，清阳不升，气血津液不能上乘于目，目络失于濡养，轻则目涩，重则目枯、目萎。湿热困阻中焦还常表现为眼睛眼眵粘稠、睑板腺分泌物异常或开口阻塞，导致泪液蒸发过快，发为干眼。

2.2.3 下焦 下焦责肝肾。黑睛，内应于肝，为“风轮”。其位于眼珠前部中央，质地透明而坚韧，是目中神光发越的重要组织。瞳神，内应于肾，为“水轮”，包括晶珠、神水、神膏、视衣、目系等，是视觉发生的重要部位。《诸病源候论》[13]论述“目涩症”的病机为：“目，肝之外候也……上液之道……其液竭者，则目涩。”肝开窍于目，在液为泪，泪由肝血所化，濡润目珠。若肝失调和，泪液分泌不足，目珠失于濡润，日久则致目珠干涩不适。肾为先天之根本，化生元气。《素问·逆调论》[3]曰：“肾者水脏，主津液”，肾脏对体内水液的代谢和分布起重要的作用。肾主藏精，既藏先天之精，亦藏后天之精；肾主气化，人体生命活动，依赖于肾的气化作用。肾气、肾精充足，则津液生化有源，推动津液输布于目，则目珠润泽。若肾气亏虚，肾精不足，日久目失津液濡润而致目珠干燥。

肝藏血，肾藏精，肝肾同源。现代人频繁使用视频终端，熬夜、加班，容易暗耗肝肾之精血，致肝肾阴虚，虚火上炎，灼伤目阴，目失润泽、生燥，出现双眼干涩不适，不耐久视。

3 从三焦治疗干眼

3.1 病在上焦，治以清华灵空

“上焦如羽，非轻不举”。肺禀清虚之体，其用宣降。用药以轻扬、清灵、宣散为主，多选用前胡、射干、细辛、防风等辛而不燥之药，少用麻黄以免耗伤气阴[14]。肺热伤津者多为风热侵犯肺卫，郁热化火，上攻于目，灼烁津液，致双目干涩，或燥邪犯肺，耗损肺阴，损伤气血津液，不能上荣于目，出现目涩、唇焦口燥、大便秘结等燥邪耗津之症，治宜清燥润肺、养睛润目，选方桑杏汤或杏苏散加减。肺阴不足多见于内伤久病之人，暗耗津液，可见眼干涩不爽、毛发枯槁、肌肤不荣等症，宜养阴清热生津，选方养阴清肺汤[15]。

3.2 病在中焦，治以脾胃之体用各适其性

“清阳出上窍”，目居高位，其精微输布有赖于脾气升发，临证常用党参、升麻、葛根、防风升发脾阳，益气健脾与升散清阳并举，引药上达于目。若脾胃气虚，宜补益脾胃之气、明目升清，可予益气聪明汤加减；若食积日久不化，阻滞脾胃气机，脾失健运，胃气失降，浊气不能下降，糟粕浊气弥漫三焦，应当健脾和胃、消食导滞，如保和丸等；若陈酒恣燥，肥甘厚味，致中焦蕴结湿热，郁久伤阴，阴津亏虚，目珠失润而干涩者[16]，应当辛温化湿、苦泻清热，如三仁汤等。

3.3 病在下焦，治疗重在培本，兼顾疏肝

“培本”重在补益肝肾，肝肾阴虚治当滋补肝肾、明目润燥，方以地黄丸系列为主，正如《证治准绳》[7]在“干涩昏花症”中描述“治惟滋阴养水，略带抑火，以培其本。”疏肝也不可忽略，肝郁既是干眼的发病原因，亦是加重及延长病程的因素。因此，无论何种证型，但见有肝郁不舒症状的患者，均可酌加柴胡、郁金、香附、佛手等中药或者逍遥散，柴胡疏肝散等方剂以疏肝解郁[17]。

4 小结

古今中医文献中无论述三焦与干眼的专篇，仅散见于脏腑、精、气、血、津液等各个章节，究其病因病机为三焦通行诸气及主水液的功能失常，或者部位三焦生理功能失常而致干眼，因此，调理三焦可从根本上促进泪液主动分泌。其治疗亦不能只着眼于上焦、中焦、下焦某一气化环节，或肺、脾、胃、肝、肾某一脏腑的气机失调或气血津液亏虚，临床上要通过望闻问切，着眼整体，统筹兼顾。