奚肇庆教授从“痰”辨治眩晕临证经验

2020-01-11吴雅文仓志兰

环球中医药 2020年9期

吴雅文仓志兰

眩晕早在《内经》中就有记载，但其“眩晕”之名，首见于宋陈言《三因极一病证方论》。眩晕患者在临床上极为多见，但由于眩晕的知识未得到普及，多数患者将眩晕、头晕及头昏等不同感觉描述为眩晕，而眩晕是指自身或环境的旋转、摆动感，为一种运动幻觉，在临床上患者常以头晕眼花为主要临床表现，轻者闭目可止，重者宛如坐车、船无法站立，同时伴有呕吐、恶心、耳鸣等，甚至晕倒，严重影响患者的生活与工作[1]。笔者入选江苏省中医药局第二批老中医药专家学术经验继承专项研究，有幸师从奚肇庆教授3年，奚教授从事医务工作40余年，在中医经典理论基础上发展创新而形成了自己独特的临床治疗风格，现将其眩晕临床辨治经验总结如下。

1 眩晕的病因病机及奚肇庆教授治疗眩晕辨证特色

1.1 病因病机

痰是体内水津不归正化形成的病理产物，也是导致眩晕的病理因素[2-3]。张仲景《伤寒杂病论》在《内经》基础上提出“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”“当以温药和之”，创立了苓桂术甘汤、五苓散等方剂，为后来丹溪的“无痰不作眩”提供理论基础[4-5]；巢元方《诸病源候论》中论述了眩晕是因痰水互结所致，“痰水积聚于胸腑，遇冷热之气相搏，结实不消，故令人头眩目暗”[6]，“风热痰”则是孙思邈于《千金方》首次提出“痰热相感而动风，风心相乱则瞀，故谓之风眩”[7]；而在宋朝时期严用和重视内伤七情致眩，指出“七情所感，遂使脏气不平，郁而生涎，结而为饮，随气上逆，令人眩晕”[8]。

奚教授博采众长，在眩晕的病因病机、治法方药上均有创新。他认为眩晕具有病程时间长、易反复发作的临床特征，因此需重视痰湿这一病理因素对眩晕的影响。痰如不夹风热之邪，其性难于上攻于脑，故本病为风、热、瘀、郁、虚夹痰上扰清空，因此治疗眩晕从痰着手，疗效显著。

1.2 辨虚实

奚教授认为眩晕的病性大多以虚实分之，其虚者为气虚血亏、髓海失养、肝肾不足；实者为风、火、痰、瘀扰乱，肝阳上亢，清窍失养，因此眩晕首辨虚实[9]。实证多发病急骤，病势较剧，病症往往以痰浊为先导而兼夹其他病邪，临床上患者常常出现视物旋转、恶心呕吐等症状；虚证多表现为发病较缓，病程缠绵，持续不解，病症多以腑脏精气衰退功能受损为主，以遇劳发作、头目昏晕等为主要临床症状[10]。临床常见老年人发作眩晕，一般慢性起病，反复发作，大多本虚标实，虚多实少。符合张景岳“上虚、髓海不足致眩”思想及“无虚不作眩”的理论。而在临床上虚实之间常可相互转化，具有相对性，故奚教授指出辨虚实时应依据发病新久、轻重程度及兼症辨标本虚实，当患者虚实之间难以截然分开时应分清主次。

1.3 辨成因

肝气横逆克伐脾土，脾失健运，水湿停聚，此为风痰。“风为木性，克土聚痰”[12]，奚教授认为风痰是恒存于疾病始终的核心病机，且病久不愈，常风痰夹瘀，形成风痰瘀标实证；外感热邪或肝气郁而化火，炼液为痰，痰火搏结，壅遏清阳，此为热痰，患者临床常常表现为咽干口臭、便秘溲赤、心烦少寐等；血不循经，留于脉外而成瘀血，痰瘀互结，毒损络脉，此为瘀痰。明代虞抟即首次提出了“瘀血致眩”的学术理论，并且在《医读》一书中论述了“瘀血停蓄，上冲作逆”从而导致眩晕的观点；情志不遂，肝气郁结，气滞津停，聚而生痰，此为郁痰。情志不遂最易导致肝气郁结，化火生阳变风，而发为郁证性眩晕，奚教授提出部分痰、虚作眩乃因郁演变而成；脾肾亏虚，运化失司，痰湿内生，此为虚痰，奚教授指出上虚、髓海不足、腑脏功能衰退进而导致眩晕[13]。

1.4 辨脏腑

眩晕病位在清窍，与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。王肯堂在《证治准绳》中就论及头“三阳六腑清阳之气皆会于此，三阴五脏精华之血亦皆注于此”的生理特征[14]，故奚教授认为六邪或脏腑之气上逆，均可使清窍受扰或清阳被遏，致脑络痹阻而产生眩晕。肝肾不足、气血亏虚以及清阳不升均可致脾虚枢转不利、清窍失养而扰动清窍，发生眩晕，脾虚失运为痰湿生成的主要原因。故奚教授认为该病主要围绕肝、脾、肾三脏进行辨证，故奚师治痰同时，兼顾使用引经药物。

1.5 辨缓急

奚教授认为治痰求本，分清缓急，往往是影响疾病转归、预后的关键。在发病过程中如头晕伴视物旋转，恶心呕吐，以标急为主，急则治标，如反复发作，有时仅以头昏为主者，以本虚为主，当从本缓图。此外，眩晕临床症状可与中风、癫痫、晕厥等疾病混杂，故治疗眩晕应先与其他疾病相鉴别。

2 奚肇庆教授从“痰”辨证论治眩晕的临证经验

2.1 风痰证

奚教授认为痰饮一旦形成，可随气升降，无处不至，而痰饮阻滞、风火之邪夹痰浊上攻导致患者眩晕发作。风痰证多见头晕耳鸣、头胀且痛、急躁易怒、失眠多梦、口苦口干、舌红苔黄、脉弦滑，治以化痰息风、补益肝肾，方用天麻钩藤饮加减[15]。天麻钩藤饮以天麻、钩藤、石决明平肝息风，辅以清降之栀子、黄芩，活血之益母草、牛膝，杜仲、桑寄生补益肝肾，白术、茯苓健脾化湿，为治疗风痰上扰而致头痛良剂。临床应用中可加白芍药、珍珠母，以增强平肝潜阳之力；阴虚加生地、女贞子以滋阴。现代研究也表明，天麻钩藤饮对颈性眩晕患者椎动脉、基底动脉收缩期峰流速有明显改善[16]。苏秀坚[17]发现与西药组比较，天麻钩藤饮结合甲磺酸倍他司丁治疗能显著降低眩晕患者血液黏度，改善症状。

2.2 热痰证

当痰水形成，与热邪相博，聚而不散，令患者身体虚热，头面噏噏而热发为眩晕。热痰证可见头晕急起、面红目赤、胸闷脘痞、心烦口苦、舌红、苔黄腻、脉滑，治以化痰清热、燥湿和中，方用黄连温胆汤加减[18]。朱丹溪认为“头眩，痰，挟气虚并火。治痰为主，挟补药及降火药”。黄连温胆汤出自《六因条辨》，乃温胆汤去大枣加黄连而成，理气化痰、清胆和胃，同时可降火，此方名为“温胆”实为“清胆”，使用时强调其“清胆”之效，而发挥其理气化痰、清胆和胃、清热除烦的功效[19]。

2.3 瘀痰证

奚教授指出患者痰浊久留，阻滞经络，血滞成瘀，而痰瘀互结，脑失所养发为眩晕。瘀痰证多见头晕、肢体麻木、局部刺痛、舌紫黯或有斑点、苔腻、脉弦涩，治以化痰理气、通窍活络，方用涤痰汤合通窍活血汤加减[20]。方中胆南星、姜半夏、陈皮、竹茹、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀、通窍止痛；白芷、菖蒲、当归通窍理气、温经止痛、养血活血。眩晕反复不愈，病久入络，瘀血内阻，经脉不通，气血不能正常运行，对于瘀血之轻症可选用当归、川芎、虎杖、赤芍、红花等调畅血行，瘀血证之重者选用桃仁、水蛭、地龙、大黄等攻逐瘀血[21]。虫类药物因其走窜通达，破血行血，化痰散结，搜经剔络之特性，用于眩晕病反复发作，病深难解者，血瘀之症重者效果佳[22-23]。奚教授指出，因虫类药物其性峻猛，可能伤及胃气，使用时应严格掌握剂量及炮制方法，正气未虚，病之初者，可选用峻猛之品；而病久正虚者，当配用扶正之品[24]。此外，还需认识各种虫类药的毒性与功效，严格掌握其剂型与剂量并合理选用，遵从祛邪不伤正的治则[25]。

2.4 郁痰证

思虑劳倦则伤及于脾，脾失健运，生痰生湿，气机升降失常，浊阴上乘蒙蔽于清窍，故发为眩晕。郁痰证见头晕缠绵、情绪低落、烦闷饱胀、睡卧不宁、舌淡、苔白腻、脉弦滑，治以化痰行气、开郁散结，方用半夏厚朴汤加减[26]，此方主治因七情郁气、凝涎而生之病。情志失调而导致眩晕，从肝论治成为现代中医辨治郁证性眩晕的常用法则，故同时需在半夏厚朴汤基础上加疏肝理气解郁之药，使得肝气得舒，痰浊得化。

2.5 虚痰证

因虚致眩，奚教授认为脑为元神之府，当患者气血亏虚，清阳不升，脑失所养，则目为之眩。虚痰证多见头晕日久、神疲乏力、面色苍白、心悸失眠、舌淡胖、苔白、脉沉缓，治以化痰泄浊、补益脾肾，方用六君子汤合肾气丸加减[27]。对于眩晕日久的患者，其病程较长，耗气伤血，加之本身气血生化不足，故六君子汤合肾气丸补益脾肾、补气生血，减少眩晕、头痛等不适发生，进而改善临床症状[28]。脾胃健运，则足以行其痰，同时以六君子中之半夏燥湿，陈皮行气，增其祛痰之效。虚重者加黄芪补元气；便溏者加砂仁、木香温脾止泻；兼有瘀血者，加红花、桃仁活血化瘀；血虚重者加当归、阿胶补血养血。