从“一本三维”浅论阴疽证治

赵宗耀 陈家旭

现代阴疽一名，有广义、狭义之分。狭义的阴疽专指发于“右股内合缝折纹间”的一种疽病，即发于大腿部位的皮肤疮疡性疾病。广义的阴疽是一类以虚寒证为主的外科阴性疮疡疾病的总称[1]。近年来有学者指出，在广义阴疽的基础上，也应将表现形式以阴寒为主的一类痈疽病证归为“阴疽”范畴，非独限于外科疾患，并将这一概念表述为“疽证”[2-3]。王维德所言之阴疽博杂广泛，包含多种疾病，属于“疽证”范畴，故本文以“疽证”为研究对象。尤其是现代中西医治疗效果均不理想的某些恶性肿瘤也可归入此类[4]。目前有学者提出阳虚寒凝与恶性肿瘤的发生发展关系密切[5]；如蒋氏认为，软组织肉瘤多属阳虚瘀结，本虚标实之证[6]；任氏认为阳虚寒凝与肿瘤发生密切相关等[7]。因此，进一步揭示和补充王维德先生的学术思想，提出阴疽一本三维论，具有一定的现实意义。

1 一本辨证

1.1 虚寒为阴疽诸病之本

《素问·阴阳应象大论篇》云：“阳化气，阴成形。”生理情况下，人之气血环周不休，气机生动无息，形体适宜而无异常，以成生身。夫阴静而凝，故成形，病理条件下人体局部气机阻滞，气血迟涩，阴而胜阳，静而胜动，则病生于此矣，阴疽亦是。阴疽一类，虽然部位不同，表现各异，但有着一致的病邪——寒邪。其因有三：夫阴疽一类，皮色暗而无光，皮温偏凉，不易成脓化腐，喜温恶凉。而寒为阴邪，其性凝滞，则非寒而可以此乎？此一因也。临床论治阴疽，阳和、小金丹之方屡试不爽，方中熟地黄、肉桂、麻黄、鹿角胶之类力专温阳补血，散寒通滞。以方测证可知其寒也，此为二因。有研究表明，虚寒病机可引起能量代谢及脂代谢紊乱[8]，与“疽证”发生发展密切相关，可引发胃癌[9]、骨髓瘤[10]、口腔溃疡[11]、肠息肉等几乎所有“疽证”，此为三因。有此三因，则知阴疽一类，总是寒凝气血而成，无论有脓无脓，无论发于何处，寒邪都是贯彻始终的核心病机。故王维德言阴疽之治当通腠理，散寒邪。这也是 “毒借部位而名，治论循经则误”的内在含义。

《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”《医宗必读》云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”[12]故知阴疽一病，并非纯实无虚，往往兼夹气血亏衰。生理条件下，气血环周不休，疏达全身，温煦推动，以养生身。若寒邪客于局部，则气血必来温煦推散之，使其速解何以成疽？今阴疽既成，则气血之力必衰，衰则无力温化，反受寒凝之弊也。由此可见，阴疽总以虚寒为本。虚寒一成，附骨循经，皮里膜外，皆可成疽。或为流注、风湿之病，或为痰核、鹤膝之属，纷繁复杂，莫可一状。故医者不能不知此根缔也。因此临床论治阴疽，往往兼顾开腠理、补气血和温寒邪，这也是王维德创立治疗阴疽诸方的基本学术观点，创立阳和汤的理论依据。

1.2 痰为主要衍生病机

《外科证治全生集》言：“痈有火毒之滞，疽有寒痰之凝。”[13]夫阴疽一病，气血不通而凝，阴寒积滞成疽，气血虚而寒不解，固不通也。气为血帅，血为气母，津血同源，气行津摄津，气血津液相互作用，联系密切。今局部气血既凝，则津液必受其病，至此滞而不通。则水液停留，清津不布，聚而化痰也。因此，阴疽类病中，痰是最主要的衍生病机，在临床论治过程中应当引起重视，如“盖因痰塞清道，气血虚寒凝结，一曰寒痰，一曰气毒……以二陈汤加阳和丸同煎，数服全消”。王氏在论治阴疽时也强调重视祛痰，相关观点在外科证治全生集中论述颇多，更于阳和汤之外别立小金丹一方，以重化痰之力。现代研究表明具有兼顾祛痰功效的方剂在治疗阴疽类病时具有较好疗效。如彭博等[14]的报道表明小金丹能有效地抑制高转移性乳腺癌细胞的运动和侵袭能力；林丽珠研究表明具有除痰功效的方剂能有效抑制弥漫性大B细胞淋巴瘤的生长[15]；王淑美研究表明除痰解毒方可抑制H1975细胞裸鼠移植瘤的生长，逆转肺癌对吉非替尼的耐药[16]。因此欲治阴疽，则阳和盛名之下，又不得不知化痰，不得不知小金丹。

1.3 皮色为重要诊查内容

值得注意的是，王维德言“阴毒之症，皮色皆同”乃是针对阴疽而言。其意为无论腰疽、背疽、脑疽、腿疽、鹤膝流注，但凡阴疽之类，皆以虚寒为本，皮色往往暗而不明，故当以肿、痛、坚三者参之，更为进退死生之辨也。而临床之外科疾患，非独阴疽，阳性痈阳更为常见。夫阴疽诸证皮色虽同，虚寒火毒其色必异。故临床诊疗，除了四诊合参，整体考察之外，当先以皮温皮色辨阴阳，后以一本三维论轻重，重视诊查病变局部。此外，阴疽一类，局部虚寒，气血迟涩，往往遏阳发热。故有在病发三五日内，皮色微红，皮温渐高者。此为凝寒郁热，易被误诊为阳性痈阳。故对皮温皮色的诊查，应当结合阴疽发生发展综合分析，动态思辨。

2 三维论治

2.1 肿为阳气衰弱之征

阳气是人体内具有温煦、推动、兴奋、升腾、发散等作用的气，在寒邪客留的病理状态下，起着固摄寒邪，温化寒邪、推动气血，使机体恢复正常生理稳态的重要作用，与阴疽的发生发展密切相关。如吕文良认为阳虚日久导致寒痰内凝是肿瘤形成的根本原因[17]。傅安琪[18]的研究表明，具有温经散寒功效的方剂可以有效减小寒凝血瘀型子宫肌瘤的大小。夫阴疽者，乃阳气虚衰，复客寒邪，为虚实兼杂之证。因此应重视皮损局部肿的程度，以此辨别邪正盛衰关系，进一步指导治疗。具体而言，如果阳胜寒去则痊而不肿；如果阳虚而与寒邪相持达到一种暂时性的病理平衡则肿；如果阳败寒极，则阳气无力固摄、温煦寒邪于局部，寒邪散漫无边而反见不肿。《经言》“阴盛则阳病，阴胜则寒，寒伤形，形伤肿”，此之谓也。故病阴疽者，肿则阳气尚可制约寒邪，不肿则阳气无力抗之。因此临床辨阴疽之肿，在寒邪一定的情况下，阳气少衰一分则肿大一分，多衰一分则肿小一分，可以此辨阳气之强弱也。

2.2痛乃寒邪强盛之候

《证治要诀》云：“痛则不通，通则不痛。”[19]局部阴寒阻滞则气血不通，不通则痛也。现代学者也多认为阳虚客寒与疽证疼痛关系密切。如刘永军认为温阳散寒止痛应成为癌性疼痛治疗的主要方法[20]。而临床之阴疽或有痛者，有不痛者，其痛与不痛，当分为三。若阳能制阴，温煦推动，气血调达则不痛；若阳不制阴，阴寒闭滞，气血凝滞则痛；若阳败阴极，气血闭塞不行，则复不痛矣。此乃阳败阴极，气血闭塞不通，阳气“中介”功能无法发挥，故反不痛也。因此病阴疽者，必有不通之痛。且痛多一分则邪盛一分，痛轻一分则邪微一分。

《素问·举痛论篇》曰:“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛……按之则热气至，热气至则痛止矣。”阳气、寒邪的盛衰与阴疽痛、肿均有密切关系。因此痛肿相参，则可知其盛衰。寒盛而阳气衰，当肿而痛；寒盛而阳气大衰，当不肿而痛；寒极而阳气衰败，当散漫不肿而不痛；寒微而阳气衰，当肿而不痛；寒微而阳气大衰，当不肿而微痛；寒微而阳气衰败，恐十无其一也，见表1。宁有邪之所凑也难，其气之虚也巨乎？

表1 疽证痛肿合参表

2.3 坚当气血瘀结之属

巢元方在《诸病源候论·石疽候》中提到：“此由寒气客于经络，与血气相搏，血涩结而成疽也。其寒毒偏多，则气结聚而皮浓，状如痤疖，坚如石。”[21]可见阴疽凡坚而石者，为气血瘀滞也深；但软而不坚者，是气血囹圄未成。故阴疽一病，但见一分坚，则须一分化血行气之力。故凭其软坚之别，可知行气活血之轻重也。与肿痛互参，则可辨别死生。临床诊治阴疽，其疼痛者易消，不痛者难消，不痛按之而坚者，治之尤不容缓。因重按不痛而坚者，不痛或因寒微、或因寒极阳气衰败，由坚参之为邪聚不解，故可知其寒极阳败之证，治不容缓。

3 临床应用

3.1 例证举隅

如王维德言“风湿”一病，“不肿而痛，骨骱麻木，手足不仁”。 骱乃骨节与骨节衔接的地方。如明代 沈德符在《万历野获编》中言：“而肩髀不能举，则骱已脱矣。”所以，王氏所言之“风湿”或可归入寒湿痹阻之痹症。 按一本三维分析，不肿则阳气已虚，痛则阳不制阴，邪气绵盛，故“风湿”一病，乃阳虚而有阴邪。当以麻黄加术汤合麻杏薏甘汤化裁，治以祛风寒湿、温阳活血[22]。

又如《外科证治全生集》所论：“初起之形，阔大平塌，根盘散漫，不肿不痛，色不明亮，此疽中最险之症。”按一本三维分析，不肿为阳气已亏，不痛则阳败阴极。如此正气大虚，邪气缠盛，总当以回阳扶正为先，尤忌寒凉更伤阳气。故王维德言：“倘误服寒凉，其色变如隔宿猪肝，毒攻内腑，神昏即死。”此之谓也。

再以今人彭建州治膝痹一案举例，其人膝关节肿硬、蹲起时疼痛。按一本三维分析，肿则阳气虚，痛则寒气盛，硬则气血凝滞也深。验之以四诊，则上下楼困难，屈伸活动受限，怕冷，性事不举，时有喘息，舌黯淡，苔苍白、略腻，脉沉细、略涩。两相契合，乃气虚血塞，痰毒凝滞之证，故彭治以散寒解凝，温通经脉，行气活血，方用阳和汤加味，其效也佳[23]。

3.2 临证提要

王维德言：“阴毒之症，皮色皆同，然有肿有不肿，有痛有不痛，有坚硬难移，有柔软如绵，不可不为之辨。”诚然，此一本三维之法，专为阴疽而设，施之阴疽则效，用于痈疡则谬。具体而言，此法用于辨别疽证邪正病机，而断不能用于阳性疮疡。夫疽证者，阳虚寒客，而成阳虚之肿，寒滞之痛，血瘀之坚；而阳性痈多见火热邪毒之肿痛，其阴阳病机，盛衰攻守之势异也，故一用则误，不可不知。如《古今名方》言：“阳和一方治阴证，无出其右。而乳岩万不可用。阴虚有热及破溃日久者，不可沾唇。”[24]此之谓也。故临床又不得不先辨痈疽阴阳也。王氏认为痈发六腑，色红属阳；疽发五脏，色白属阴。即便已溃日久，仍要确认其初起之色[25]。今人又不能不知。

此外，此法虽可纲目阴疽类病，但也有其局限性，如某些特异性化脓性骨髓炎，虽可归入广义阴疽范畴。但其是肿还是不肿？是坚还是不坚？仍待商榷。故此“一本三维”之法，虽具雏形，但仍有许多不足之处，尚待诸大方之家不吝斧正。