房定亚教授运用三仁汤经验

孙海花 刘青云 李斌 董菲 刘彪 周彩云 寇秋爱 肖京

房定亚教授是国家级名老中医,第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,中国中医科学院博士生导师,博士后合作老师,从医50余年,临床擅长治疗风湿性疾病、肾脏疾病、心血管疾病,同时对多种疑难杂症有独到的经验。房定亚教授在临床中经常运用三仁汤治疗湿热内蕴所致各种疾病,取得显著疗效。

三仁汤记载于清代名医吴鞠通的《温病条辨》上焦篇[1],书中记载：“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名日湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解,长夏深秋冬日同法,三仁汤主之。”三仁汤组成是“杏仁五钱,飞滑石六钱,白通草二钱,白蔻仁二钱,竹叶二钱,厚朴二钱,生薏仁六钱,半夏五钱组成,以甘澜水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服”。本方用杏仁宣通肺气,开水之上源；白蔻仁气味芳香,醒脾化湿、理气和中；薏苡仁甘淡微寒,淡渗利湿；此三者即为三仁汤之三仁。滑石、竹叶、通草淡渗利湿、清热通淋,使湿热从小便而去；厚朴及半夏苦温行气燥湿,同时防止寒性药物郁遏阳气。全方宣上、畅中、渗下[2],三焦气机得畅,湿热乃去。现代研究认为三仁汤具有调节免疫功能[3]、抗内毒素[4]、改善血流变学功能[5]、降低炎性因子[5]、调节内分泌[6]等多方面作用。本方广泛应用于属于湿热内蕴的多种疾病。下面结合案例介绍如下。

1 系统性红斑狼疮

患者,男,29岁,初诊日期：2015年7月12日。主诉：面部蝴蝶斑伴反复发烧3个月。现病史：患者3个月前开始出现面部颧部蝴蝶斑伴反复发烧,开始未予重视,1个月前在外院查抗 ds-DNA(++),补体 C3：0.39 g/L,白细胞2.8×109/L,尿蛋白(++),诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。予强的松60 mg/次,每日 1次,硫酸羟氯喹0.2 g/次,每日2次,环磷酰胺片0.1 g/次,隔日1次。经治疗一度好转,体温正常,近2周病情反复,再次出现下午发热伴明显乏力,而来本院寻求中医治疗。刻下症：每日下午发烧,体温38℃左右,乏力,纳呆,腹胀,大便黏滞不畅。舌胖苔白厚腻,脉濡。中医诊断为红蝴蝶疮(湿热内蕴证)。治以清热化湿,予三仁汤,处方：杏仁10 g、滑石10 g、白通草 6 g、白豆蔻 6 g、竹叶 6 g、厚朴 10 g、薏苡仁 20 g、清半夏9 g,5剂,水煎服。二诊时症状明显改善,体温正常,乏力明显改善,食欲好转,大便较前通畅,舌苔白腻改善,脉略濡。患者症状明显缓解,但仍有湿热之象,故前方继服7剂。病情逐渐稳定,后续以三仁汤、犀角地黄汤为基本方加减治疗。复查 ds-DNA(+),补体 C3：0.8 g/L,白细胞7.5×109/L,尿蛋白(-),逐渐撤减激素,病情得到控制。

按 房师认为系统性红斑狼疮的基本病理改变为血管炎,中医认为属于热毒入于血分所致[7],热毒伤络所以出现红色斑疹、血液系统损害、肾脏损害等。此例患者比较特殊,常规西医治疗后病情一度缓解,血管炎症改善,但后期病情反复,出现了反复低热、乏力纳呆、大便黏等症状,舌苔腻,脉濡。中医辨为湿热内蕴之证,考虑是湿热郁闭气机、血热不得透达,故予三仁汤化湿清热、宣畅三焦气机,而病情迅速缓解。后续以三仁汤结合犀角地黄汤加减,病情逐渐稳定。多数系统性红斑狼疮患者早期表现为血热内扰,迫血妄行；中期常因疾病进展和激素治疗而出现阴虚火旺；后期出现阴阳两虚之证。但是本例患者在系统使用激素一段时间后,患者在症状和舌脉上出现了明显的湿热蕴结的表现,故在此时,予以三仁汤清热化湿,使疾病得以逆转,后期再以三仁汤结合犀角地黄汤收功。

2 顽固自汗案

患者,男,38岁,2016年6月19日就诊。主诉：顽固自汗3年。现病史：患者3年来自汗,四处求诊,曾经服用知柏地黄丸、玉屏风颗粒、当归六黄汤等均无效。刻下症：白天自汗多,喝热水加重,汗有黏腻感,乏力,饮食尚可,晨起有痰,大便发黏,小便黄。舌苔白腻微黄,脉濡滑略数。考虑为湿热内蕴所致自汗,应治以清热利湿化痰,予三仁汤合二陈汤,处方：杏仁 10 g、滑石 10 g、白通草6 g、白豆蔻 6 g、竹叶6 g、厚朴10 g、薏苡仁20 g、清半夏 9 g、陈皮 10 g、茯苓 12 g,7剂,水煎服。二诊自汗明显减轻,予14剂继服,再诊时,自汗已经消失。无明显不适,嘱饮食清淡,适当锻炼。半年后随访未复发。

按 《名医指掌·自汗盗汗心汗证云》曰“夫自汗者,朝夕汗自出也……有痰证自汗者”,房师认为现代社会人们饮食肥甘厚腻,缺乏运动,常湿热内生,人体出于自我保护出汗增多,可表现为自汗,这和一般较为常见的阳虚、气虚、血虚等导致有所不同。通过三仁汤宣上、畅中、渗下,三焦气机和水道通畅,湿热自去。因晨起有痰,故合二陈汤健脾燥湿化痰。并嘱患者清淡饮食、适当锻炼,改变生活方式,去除疾病诱因,故病情完全缓解。

3 不明原因发热

患者,女,56岁,2013年8月7日初诊。主诉：不明原因发热5年。现病史：患者5年来每日发热,在外院系统检查不能明确原因,查血常规、尿常规、红细胞沉降率、肝肾功、结核杆菌抗体试验、感染疾病筛查、自身抗体ANA谱、免疫球蛋白、血清蛋白电泳、甲功七项等均为阴性,查胸腹CT未见异常,排除感染性疾病、血液病、风湿性疾病、内分泌性疾病等。刻下症：每日下午低热,不超过38℃,发热前稍有恶寒,乏力,食欲差,口苦口黏,大便不成型,小便偏黄。舌略红有齿痕,苔白厚腻略黄,左关脉弦,余脉濡。辨证为湿热内蕴、少阳郁热,治以清利湿热、和解少阳,予三仁汤合小柴胡汤；处方：杏仁 10 g、滑石 10 g、白通草6 g、白豆蔻 6 g、竹叶6 g、厚朴10 g、薏苡仁 25 g、清半夏9 g、柴胡18 g、黄芩10 g、生姜10 g,7剂。二诊患者诉明显好转,服第5剂后未再发烧。食欲明显改善,口苦口黏明显减轻,舌齿痕苔白腻明显减轻,脉濡,左关脉略弦。处方：杏仁10 g、滑石10 g、白通草6 g、白豆蔻 6 g、竹叶 6 g、厚朴 10 g、薏苡仁 25 g、清半夏 9 g、柴胡15 g、黄芩10 g,7剂。三诊,患者未再发烧,诸症均明显缓解,后予10剂巩固,嘱饮食清淡、条畅情绪、适当锻炼,半年后随访,未再复发。

按房师认为不明原因发热有部分患者为湿热蕴蒸所致,因气机不畅,湿邪停滞,郁而化热。多以中低热为主。湿热为患,常“湿热裹挟,如油入面,难舍难分”,故病程常迁延日久。因湿为有形之邪,热为无形之邪,热常以湿为载体流连于脏腑经络,故治疗时当以化湿为主,湿化而热自散。本患者发烧5年不愈,存在明显湿热内蕴证候,同时伴有口苦、左关脉弦等表现,此为湿热蕴结挟有少阳郁热所致,故以三仁汤合小柴胡汤,取得很好的效果。

4 顽固性便秘

患者,女43岁,2016年8月5日初诊。主诉：便秘3年,加重1个月。现病史：患者便秘3年,3～5天1行,常需服用通便药,如大黄粉、番泻叶、乳果糖、果导片、当归龙荟片等,近1月加重,服泻药效果不佳。刻下症：大便头硬,黏腻难行,腹胀,食欲不佳,睡眠可,小便偏黄。患者体型肥胖,舌胖苔白腻,脉沉滑。予三仁汤合枳术丸,处方：杏仁10 g、滑石 10 g、白通草6 g、白豆蔻6 g、竹叶6 g、厚朴10 g、生薏苡仁20 g、清半夏9 g、生白术40 g、枳实15 g,7剂。二诊患者诉便秘明显缓解,服药后排出较多黑色黏腻大便,顿觉腹胀改善,排便较为顺畅,身体轻松,食欲改善,效不更方,予原方14剂,并嘱患者每天早晨形成规律的排便习惯,每日顺时针揉腹20分钟及有氧锻炼30分钟,摄入足够纤维素。前后以三仁汤为主服药2月,结合生活方式改变,便秘基本缓解。

按 便秘是一种常见疾病,多见于老年人。由于现代人饮食和生活习惯的改变,很多人嗜食肥甘厚味,导致脾胃损伤、湿邪内生,同时压力较大,情绪不良,以致气机不畅。湿邪内阻,郁而生热,从而湿热蕴结于中焦,出现大便黏腻,排便不畅。本患者因顽固性便秘来诊,患者体型肥胖、大便黏滞、舌苔白厚腻、脉沉滑,此为湿浊内阻之象,故予三仁汤合枳术丸,取得良好效果,三仁汤通畅三焦气机、清利湿热,枳术丸健脾导滞通便,两方合用,则气机得畅,水道得通,故宿便乃下,结合生活习惯调整,顽固便秘得到基本治愈。长期使用泻剂,尤其是刺激性泻剂,会造成肠道黏膜神经损害,降低肠道肌肉张力,造成恶性循环。房师认为慢性便秘不宜使用苦寒泻下的大黄、芒硝等,需要审查病机,药达病所,才能取得佳效。

5 思考与体会

房师认为治病必求于本是中医治病的重要原则。治病首先应明确诊断,对病因病机和疾病发展趋势有清晰的认识,然后根据目前四诊判断证候和病机,选择合适的方剂。湿热证是很多疾病发生、发展过程中经常出现的证候,如果符合湿热内蕴、三焦气机不畅,即可以考虑选用三仁汤。《素问·灵兰秘典篇》“三焦者决渎之官,水道出焉”,《难经·六十六难》“三焦者,原气之别使也”,说明三焦是元气和水液的通道。湿热之邪可致三焦元气和水液运行受阻,从而导致诸多疾病。清代名医吴鞠通在《温病条辨》中指出“湿为阴邪,自长夏而来,其来有渐,其性氤氲粘腻,非若寒邪之一汗即解,温热之一凉则退,故难速已。此病汗之则神昏耳聋,甚则目暝不欲言,下之则洞泄,润之则病深不可解”。故对于湿热类疾病,只要患者病机为湿热内蕴(湿重于热),即是应用三仁汤的指征。三仁汤组方宗旨在于“宣畅气机,清热利湿”,宣发上焦,“肺主一身之气,气化则湿亦化”,通畅中焦,使气机升降正常,渗利下焦,使三焦弥漫之湿从膀胱而去,使热邪透达,阳气宣通,湿邪分消走泄。本方药简效佳,临床应用广泛,值得进行深入的临床及基础研究。