从苓桂剂中桂枝应用谈桂枝的利水作用

陈丽名 屈杰 牛锐 谷浩荣 李小会

刘渡舟把以茯苓、桂枝为主要配伍的方剂称之为“苓桂剂”,“苓桂剂”作为水液代谢的调节剂,能够治疗水液代谢障碍诸证,除了与茯苓淡渗利水,桂枝温阳化气助行水,两者功效相得益彰以外,还可能与桂枝本身具有利水作用有关。

1 《伤寒论》《金匮要略》中“苓桂剂”的应用

经方中以茯苓、桂枝为主要配伍,具有温阳化气行水的作用,用于治疗机体水液代谢障碍所致的水肿,水气上冲(脐下悸、心下悸、气从小腹上冲胸、气冲、四肢聂聂动、呕吐)等病症的一类方剂,刘渡舟将其称之为“苓桂剂”[1]。

《伤寒论》《金匮要略》中“苓桂剂”类方有7首,分别为茯苓桂枝白术甘草汤(苓桂术甘汤)、茯苓桂枝甘草大枣汤(苓桂枣甘汤)、五苓散、茯苓甘草汤(苓桂姜甘汤)、桂苓五味甘草汤、茯苓泽泻汤、防己茯苓汤。此类方证多由于太阳病失治、误治而致心、或脾、或肾三脏阳虚不能化水,水饮停聚所致[2],用茯苓、桂枝配伍温阳化气、淡渗利水。一般认为“苓桂剂”中茯苓有四个方面的作用：(1)淡渗利水化饮；(2)养心安神定悸；(3)行肺治节通三焦；(4)补脾培土制水。桂枝有四个方面作用：(1)通阳以消阴；(2)平冲下气降逆；(3)温阳化气行水；(4)解表[3]。总结张仲景“苓桂剂”类方的方证病机及作用归纳如下,见表1。

张仲景“苓桂剂”均是治疗水饮停聚一类的方,因此被作为水液代谢的调节剂[4]。茯苓与桂枝相配伍,温阳化气行水,同时桂枝还有降冲逆的作用。《神农本草经》记载桂枝能够治疗“咳逆上气”,有气上冲表现的,如苓桂术甘汤证的“心下悸、头眩”、苓桂枣甘汤证的“脐下悸,欲作奔豚”用桂枝无可厚非,既能化气行水,又能平冲降逆,一举两得。无气上冲表现的水饮停聚之证,如五苓散证、防己茯苓汤证等,为何也用茯苓桂枝相伍?大多数的回答是桂枝辛温、助阳化气可增强茯苓利水的功效。如以五苓散为例,笔者查阅文献发现不少学者解析五苓散中为何用桂枝,主要是认为桂枝具有解表散邪,助阳化气,辛以润燥的作用[5-6]。但笔者认为“苓桂剂”中的桂枝,除了温阳化气助利水的作用以外,其本身亦有利水作用。

2 “苓桂剂”中桂枝的利水作用

2.1 张仲景用桂枝的利水作用

小便不利是《伤寒论》《金匮要略》常见症状,涉及小便不利的条文有60余条(“欲小便不得”“小便难”“小便少”“淋”“不尿”“小便已阴疼”“苦里急”“少腹里急或引阴中拘挛”等均属小便不利的范畴),30首方。其病机有津伤不足、水湿内停、阴虚水停、湿热蕴结、寒湿蕴结、枢机不利、胃阳不足、水与血结、心火炽盛等[7]。

涉及小便不利的30首方中有10首用到了桂枝,如五苓散、苓桂术甘汤、茯苓桂枝五味甘草汤、桂枝加附子汤、小青龙加茯苓汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、甘草附子汤、葛根汤、肾气丸。此类小便不利证均与水湿内停,寒湿蕴结,枢机不利等病机有关。桂枝辛温,因此张仲景对于除热证以外的小便不利常用桂枝以温阳化气利水。

2.2 后世医家对桂枝利水作用的论述

《神农本草经》记载桂枝“味辛、温。主上气咳逆结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神、轻身、不老”,未明确提出桂枝有利水作用。但后世医学著作有不少谈到桂枝的利水作用,如许宏[8]在《金镜内台方义》指出“桂枝为使,外能散不尽之表,内能解有余之气,温肾而利小便也”,提示桂枝是通过温肾来利水的。《医宗金鉴》中说：“用桂之辛温,宣通阳气,蒸化三焦以行水也。”《伤寒来苏集》曰：“桂味辛热,且达下焦,味辛则能化气,性热专主流通,州都温暖,寒水自行。”以上均是从桂枝温阳的角度出发阐释,通过温阳化气间接达到利水目的。笔者通过查阅文献发现不少学者通过实验证实桂枝本身具有利水作用。

表1 《伤寒论》《金匮要略》苓桂剂类方的方证、病机及作用

2.3 桂枝利水作用的实验研究

王琍文等[9]用五苓散提取液以及各单药给麻醉犬静脉注射,发现五苓散中桂枝、白术、泽泻可使犬尿量明显增加,且单用桂枝(静脉注射剂量为0.029 g/kg)利尿作用比其他四药单用显著,故认为桂枝是五苓散中主要利尿成分之一。

洪寅等[10]通过灌胃比较桂枝水煎液与前列康对模型大鼠前列腺增生的影响,发现桂枝水煎液具有一定的利尿作用,可明显降低良性前列腺增生模型大鼠的前列腺湿重和前列腺指数(P＜0.01),光镜下可观察到其能明显改善前列腺组织病理现象。

Touwaide等[11]以及 Giovanni等[12]均发现桂枝有利尿作用；Hariri等[13]、Singh等[14]发现与桂枝同源、用药部位不同的肉桂有利尿作用。现代药学研究发现二药活性成分大体相同,且肉桂的活性成分多于桂枝[15],但都具有利水作用。

3 小结

茯苓与桂枝相配能够温阳化气、利水渗湿,使苓桂剂作为水液代谢的调节剂,治疗水液代谢障碍诸症,除了与文中开篇谈到的茯苓、桂枝各自的四个作用之外,与桂枝本身也有利水作用有关。故刘老称苓桂剂中的桂枝“乃是一大将之才”。伤寒大家肖相如也曾谈到：“桂枝温通心阳的作用和补中益气的作用都和利水有关,说桂枝是利水药并不为过。”临床上,亦有不少医家体会到桂枝的利水作用,如章恪在治疗尿路结石症中常用桂枝下气利水,增加排石效果,在治疗心血管疾患中常加入桂枝不仅温通心阳,增加心肌收缩力量而且还能通过利尿以减轻心脏负荷[16]。笔者在临床实践中发现对于阳虚水停用真武汤者,方中若加桂枝则温阳利水效果更佳。