肝脾肾同调治疗子宫内膜异位症经验

王亚娟 牛建昭

子宫内膜异位症是指具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫内膜以外的部位时引起的一种激素依赖性疾病；侵入于子宫肌层,未扩散至浆膜层的称为子宫腺肌症[1]。子宫内膜异位症虽属良性疾病,却有着一些类似恶性疾病的生物学特征,是现代医学中难治之症。子宫内膜异位症属于中医学“血瘕”范畴[2-3],“血瘀”是本病的主要病因,临床中从肝脾肾三脏入手,结合月经周期,分期论治,灵活选择活血化瘀药,疗效较好。

1 肝、脾、肾与子宫内膜异位症的关系

《素问·病机气宜保命集篇》云：“妇人幼童天癸未行之间,皆属少阴；天癸即行,皆从厥阴论之；天癸已竭,乃属太阴经。”言女子应重在治肝,以有别于男子之意。肝喜条达而恶抑郁,为少阳相火内容之地,在志为怒。妇女由于其生理、病理及心理特点,易伤情志,遇事情急则肝气易郁、易逆、肝阳易亢、肝风易动。此外,“女子以血为主,血旺则经调子嗣”。肝血充盈,调节有序,则和条无病。子宫内膜异位症的发病人群以中年妇女居多,是一种激素依赖性疾病[4],此类人群多数面临生活、工作、家庭等多重压力,最易情志失常、肝气郁结、日久成瘀。赵瑞华团队对450例子宫内膜异位症患者的证候研究显示,气滞血瘀证是其最常见证候,占36.2%[5]。此外,子宫内膜异位症病位多在胞宫胞脉,为肝经所过之处。现代医学观察到子宫内膜异位症可引起各种不同种类、不同程度的疼痛,包括痛经、性交痛、排便痛、慢性盆腔痛、腰背部疼痛以及放射至部分内脏及肢体的疼痛等[6],分布广泛与肝经分布不谋而合。

肝肾同居下焦,乙癸同源,为子母之脏。肾藏精,肝藏血,精血同源而互生,同为月经的物质基础；肝主疏泄,肾主闭藏,一开一合共同调节子宫,使藏泻有序,经候如常。女子胞为奇恒之腑,形体似腑而功能似脏,它储蓄血液是为了准备藏精受孕,若未能受孕,则肝经的疏泄作用将经血泻出,以维持其新陈代谢。故子宫之功能实以藏为主,盖肾主胞胎也。子宫内膜异位症以疼痛、不孕等为主要临床表现,与肝肾密不可分。此外,子宫内膜异位症为渐进性发病,病程较长,短者数年,长者可达十数年,而“久病及肾,久病则虚”。陈永豪等[7]就将子宫内膜异位症的根本责之为肾虚,认为肾中精气需供养五脏六腑之真气,若某一脏腑之精气衰减,该脏则需先天肾精的额外濡养、固护,方能维持正常的生命活动。俞超芹将肾虚血瘀作为子宫内膜异位症的基本病机,补肾活血为其治疗大法[8]。

脾为后天之本,气血生化之源,脾主统血,“五脏六腑之血,全赖脾气统摄”。脾的功能正常,则血液循行不致溢出脉外而致出血。脾胃虚弱则统血失职,经血不循常道,离经而留为瘀,发为本病。《灵枢·五味》曰“故谷不入,半日则气衰,一日则气少矣”[9],食物在脾胃的运化作用下化生气血,若脾失健运,则气血生化乏源,正气亏虚,邪气易侵袭；且脾主运化,以升为健,脾胃虚弱则运化失职,导致清气不升,而浊气不降,停聚下焦为湿为痰,痰湿阻滞,一则损伤阳气,一则阻滞气机,合离经之血而为瘀,“不通则痛”,故发为痛经。痰浊、瘀血有形之邪内阻,两精不能相和,发为不孕,均为子宫内膜异位症的主要临床表现。肾与脾胃为先后天之本,先天温养激发后天,后天补充培育先天,先后天相互资生、相互促进,功能协调则正气充足,邪气不可侵犯,机体康健。就内异症而言,若肾中阴阳之正气充盛,脾之阳气旺盛,则肾的温煦功能强健,脾的升清与发散之力正常,寒湿之邪亦无可侵犯,痰湿瘀血不得内生,则本病自然不会发生[10]。

2 从肝、脾、肾论治子宫内膜异位症

受肾主生殖、生殖与“肾气-天癸-冲任-胞宫”平衡的调节,卵巢的周期性改变及子宫功能的影响而创立的中药周期性疗法称为周期疗法[11]。瘀血阻滞胞宫冲任是子宫内膜异位症的主要病因,活血化瘀为本病的基本治法。肝主疏泄而喜条达,通过条畅气机而调节气血运行；脾气虚弱,土壅木郁,日久病可及肝；肾为先天之本,肾中精气有赖于水谷精微的培育和充养,才能不断充盈和成熟；若脾阳虚日久,进而可损及肾阳,而成脾肾阳虚之证,阳虚则寒,寒凝气血,亦可致痛经,肾虚精气虚冷也可致不孕。因此,治疗子宫内膜异位症的活血化瘀法应从肝脾肾三脏入手,补肾活血、疏肝健脾,同时结合月经的周期性气血阴阳变化,分期论治。

月经期血海满盈,子宫泄而不藏,机体通过肝阳的疏泄,因势利导,促进经血排出。而内异症之异位内膜为离经之瘀血,无道可循,故不能顺利排出体外,此期以活血化瘀、通络止痛为主。治疗以醋莪术、醋三棱、皂角刺、石见穿、白芍、甘草、益母草等之类。其中醋莪术、醋三棱为化瘀之主药,内异症为慢性难治性妇科疾患,并且71% ～87%的子宫内膜异位症患者有慢性盆腔痛[12],疼痛癥结较深,病位复杂,非峻猛之品不能轻易逐除,故选取醋莪术、醋三棱化瘀消癥；白芍、甘草活血化瘀、缓急止痛,现代药理研究发现[13],二者能够解除平滑肌痉挛,缓解疼痛。此外,气滞血瘀者加橘核、荔枝核、香附疏肝理气；寒凝血瘀者加乌药、干姜温经通络,同时增加机体自身吸收异位内膜瘀血的能力；气虚血瘀者加党参、茯苓、黄芪健脾益气；痛经明显者加元胡、乳香、没药、水蛭等活血止痛。

经后期胞脉空虚,子宫藏而不泄,重阴之期,通过肾气的闭藏,血室闭合,方可开始重新蓄养阴精。此乃推陈致新之期,治疗以补肾活血为主,活血仍以醋三棱、醋莪术、石见穿、丹参、皂角刺等为主,以达乘胜追击、改善盆腔瘀血状态的目的；以菟丝子、枸杞子之类滋养卵泡发育,从而增加孕卵成熟,提升生育的机会。现代药理研究发现[14],二者能够明显促进黄体功能及成熟卵泡发育,提高排卵可能,增加受孕机会。

氤氲期冲任气血相对充盛,重阴必阳之期,在肾中阳气的鼓动下,阴阳相互转化,阴精化生阳气,促进卵泡的形成及排出,此为受孕关键之时。子宫内膜异位症患者中不孕症的发病率为30%～50%,而不孕症患者中合并有子宫内膜异位症的占30% ～58%[15],因此妊娠可能是本病的主要诉求,又是治疗本病的最佳途径,若机体肾精不足或肾阳虚损,均可使阴阳转化不利,受孕失败。此期应通补兼施,补肾活血,促排助孕。中药可选菟丝子、枸杞子、丹参、羌活之类。现代药理研究发现[16],此补肾中药能够促进卵泡发育,改善盆腔内环境稳态,增加机体免疫功能,可提高卵裂、受精及妊娠率。

经前期重阴转阳,阴消阳长,此期助阳生长,促进阴阳转化,若已受孕,则精血下聚以养胎元；若未受孕,则精血存于血海,渐至充盈,阳盛则开,月经来潮。此期应温肾养血、健脾益气,治病求本,达到“补气以生血,新血生则瘀自散”之功效。方药以党参、当归补气养血活血,仙灵脾、巴戟天、川续断温肾助阳,山药、白术、茯苓等健脾益气,脾气旺盛则气机运化通畅,通则不痛。

3 “活血化瘀”要灵活，“是否生育”是分岭

瘀血阻滞胞宫冲任是子宫内膜异位症的主要病因,活血化瘀虽然贯穿治疗本病始末,临证中,对于一些已经确定血瘀为首要病理因素的疾病,便可有意识、有指向性地确立活血化瘀法为基础治疗之法,在此基础上结合其余要素进行治疗[17],“病”“证”结合,同时根据子宫内膜异位症产生的疾病类型、发病时期的具体特点、发病年龄、病史及生育需求,灵活且轻重有别的选择活血化瘀药,可达事半功倍之效。

活血化瘀法用以子宫内膜异位症所致痛经治疗时,非经期以活血化瘀消癥为原则,经前及经期应以活血化瘀止痛为原则。相关研究显示,引起痛经的主要原因是子宫异常合成和释放前列腺素。通过不同的酶途径催化生成不同前列腺素,引起子宫和血管的收缩过度,导致不同强度的痛经产生[18]。或者由于异位内膜反复出血、血液留滞导致整个子宫肌层充血、肿胀,子宫肌壁肥厚、扩张,浆膜层张力增加而引起的。因此,疼痛的发生源于子宫的过度肿胀或过度挛缩。结合以上发病机理,疼痛发生在月经量多时,此乃子宫过度充血、肿胀所致；治疗时,常在活血止痛的基础上加入滋阴凉血止血之品,目的在于使充血、肿胀的子宫得以恢复、扩张的血管得以舒缓而疼痛自止；疼痛发生在月经量少时,此乃子宫过度收缩所致,治疗时常在活血止痛的基础上加入温肾补血之品(如仙灵脾、巴戟天、锁阳、肉苁蓉等),目的在于使过度收缩的挛缩子宫得以温煦伸展,子宫血流增加,缺血改善而疼痛自止。

活血化瘀法用于子宫内膜异位症所致崩漏治疗时,一般将活血药物减量的同时加入清热凉血、软坚散结之品(如生地黄、丹皮、煅龙骨、煅牡蛎等),一方面抑制子宫内膜生长、减少出血,另一方面软坚散结、抑制异位包块的生长。

活血化瘀法用于子宫内膜异位症所致癥瘕治疗时,应重用活血化瘀药(醋三棱、醋莪术、石见穿等)的同时加入虫类药(如水蛭、土鳖虫等),以达搜风剃络从而增强消癥散结之功。

除此之外,“是否生育”是内异症患者的分水岭,亦是临床治疗的关键点。子宫内膜异位症患者常常合并不孕,此乃瘀阻日久,致气血亏损、精血不足,一则不能安胎元,一则无法养胎元,从而造成滑胎或死胎。临床有生育需求者,治疗应结合周期疗法,以补肾活血—促排卵—助孕为主,且活血化瘀法主要用于月经期、经后期及氤氲期,经前期活血化瘀的药味及药量应少、小,重用补肾健脾法,因其既能助孕妇稳固胎元[19-21],促其生长,又能补未孕者之精血,为下一次受孕做好准备。临床无生育需求者,活血化瘀法可贯穿治疗全周期,尤其是对于日久顽疾者,可重用(如醋三棱、醋莪术、石见穿等)之品。当然,如果患者需要长期治疗或素体虚弱,则需加入扶正之品(如炙黄芪、党参等)以减轻久用攻伐药物而耗伤气血的作用。

4 典型医案

患者,41岁,2016年2月16日初诊。主诉：阴道出血淋沥不净4个月。患者近4个月来无诱因出现阴道出血淋沥不净,有正常的月经周期,正常月经量后阴道有少量出血,2012年曾被诊断为子宫腺肌症。既往月经经期延长,5～9天/30天,经量多,血块多,腰酸痛,小腹冷痛,无吐泻等伴随症状。末次月经：2016年2月14日。刻下：怕冷,手足冷,乏力疲倦,纳眠可,二便调。舌淡紫、齿痕,苔白,脉沉细数。孕1产1,无生育要求。实验室检查：2015年12月9日大连医科大学附属第一医院查血CA125：528 U/mL,血 CA199：42.9 U/mL；超声：子宫大小 84×117×92 mm3,子宫肌壁回声不均,见强光反射,栅栏样,后壁明显,内膜厚7 mm,回声均匀。双卵巢大小正常,其中左卵巢内可见液暗区范围43×22 mm2。提示：子宫腺肌症、左卵巢巧克力囊肿?西医诊断：子宫异常出血,子宫内膜异位症。中医诊断：经期延长,经行腹痛,癥瘕。患者就诊时已出血4个月,依据“塞流、澄源、复旧”的治崩原则,以健脾补肾、固冲止血为主；具体用药：生地黄15 g、牡丹皮10 g、煅龙牡各30 g、炙黄芪 20 g、党参 15 g、桑寄生 30 g、川续断 15 g、茯苓30 g、太子参15 g、桂枝10 g、生艾叶8 g、延胡索10 g、小蓟10 g,7剂。方中党参、太子参、黄芪、茯苓健脾益气,桑寄生、川续断滋补肝肾,生地黄、牡丹皮、小蓟清热凉血、滋阴止血配伍煅龙牡增强收敛止血之功,桂枝、艾叶温暖胞宫,配伍茯苓、牡丹皮等又有桂枝茯苓丸的寓意,元胡止痛化瘀；全方寒温并用,攻补兼施,标本同治。2016年2月23日二诊：服药5剂血止,仍足冷,乏力。患者无生育要求,应考虑致病因素,结合月经周期,原方去掉固涩止血药,加入理气化瘀药(皂角刺10 g、石见穿15 g、半枝莲20 g、三棱15 g、莪术15 g、橘核10 g、荔枝核10 g、白花蛇舌草20 g)14剂,嘱患者月经干净后服用2～3个月经周期。2016年7月28日三诊：患者服用50余剂,月经转归,经量正常,痛经愈。实验室检查：2016年7月18日大连医科大学附属第一医院复查血 CA125：114.6 U/mL,血 CA199：40.9 U/mL；超声：子宫前位,大小 78×86×76 mm3,子宫肌壁回声不均,见强光反射,栅栏样,后壁明显,内膜厚5 mm,回声均匀。双卵巢大小正常,未见异常回声。提示：子宫腺肌症。患者药后子宫体积减小,卵巢巧克力囊肿消失,血CA125、CA199均下降。嘱患者可改为口服桂枝茯苓丸2个月巩固治疗。