单兆伟教授辨治消化系统顽疾医案四则

吴星星 吴静

单兆伟教授系南京中医药大学教授、博士生导师,首届全国名中医,国家优秀中医人才专家指导委员会委员,中医脾胃病临床研究基地学术带头人,全国名老中医药专家学术经验继承指导老师。先后师承著名中医学家、孟河医派传承人张泽生教授,国医大师徐景藩教授,继承孟河医学、吴门医学学术精髓。悬壶济世50余载,对消化系统疾病诊治形成了独特的学术思想及理论。笔者有幸侍诊左右,今举医案四则,与同道共享。

1 腹腔积液案

患者,男,59岁,2019年3月14日初诊。主诉：腹胀间作1月。刻下：腹胀,两胁肋部隐痛,口干口苦；近日时感胸闷气短,纳呆,夜寐差,大便2日1行、质干,小便量少,大量饮水后眼睑浮肿；舌红苔少且腻、有裂纹,脉细。既往史：血吸虫感染病史。检查：2019年2月28日行肝胆脾胰B型超声示：血吸虫性肝改变；腹腔少量积液；胆囊多发性息肉样改变；另见心包腔少量积液。肝功能：未见异常。证属脾胃阴虚,痰饮内停；治以滋养脾胃,峻下逐水；处方：商陆6 g、泽泻 15 g、大腹皮15 g、 槟榔10 g、车前子15 g、南沙参12 g、北沙参 12 g、苍术 10 g、姜厚朴 10 g、茯神 12 g、浙贝母 10 g、茵陈15 g、白茅根15 g、蜣螂虫5 g,14剂,日一剂,浓煎。2019年3月28日二诊：药后尿量增加,苔腻已化,腹胀转轻,余症同前。处方：上方去南沙参、北沙参、苍术、厚朴、茯神,加太子参10 g、炒白术 10 g、茯苓 12 g、麦冬 15 g、芦根 15 g,14剂,用法同前。2019年4月11日三诊：腹腔积液、心包积液已除,腹胀、胁痛偶作,口干口苦已缓,二便已调,舌苔逐增。复查肝胆脾胰B型超声：血吸虫性肝改变；胆囊多发性息肉样改变。处方：(1)上方去商路、大腹皮、车前子、芦根,14剂,用法同前。(2)西洋参3 g,14剂,泡茶饮,每日一剂。

按 此案乃虚实夹杂,阴虚与水饮共存。水谷之受纳与运化,在于戊己之土升清、降浊之功。脾居中焦为水液代谢枢纽,一则输布水谷精微；一则枢转水液。脾胃阴虚,升降失司,出现腹胀、纳呆、胁痛等症状。《银海精微》记载：“胞睑属肉轮,属脾土。”[1]脾胃阴虚,枢转失司,内不能运化水谷之湿,水邪上泛于眼睑,出现眼睑浮肿、小便量少；水气壅结,津不上承,出现口干一症。湿浊蕴结,三焦气机闭阻,又因“无水舟停”,肠腑失其润降,糟粕滞涩难下,则二便不利。

《金匮要略》中记载：“病痰饮者,当以温药和之。”而此病例,阴虚水停,恐用温药,稍有不甚,更伤阴液。单教授曰：“治病当以平为期,水湿与阴虚同在,虽为难治。不宜操之过急,滋阴太过,虑其助湿；利水不当,反伤津液。权衡之下,遂予邪正合治之法。”单教授师承孟河,虽用药轻灵,但亦秉持《素问·六元正纪大论篇》“是故无殒,亦无殒”的学术观点。先予泻水逐饮,治其腹水之标；邪实已去,遂健脾益气以固本。故以疏凿饮攻逐水饮,方中配伍苦温苍术,祛无形之湿邪,其温又可折方中滋阴、利水药之苦寒；厚朴辛温,泻中宫之胀满；茵陈,辛苦,宣湿郁而动生发之气,除口苦之症；槟榔《本草备要》中记载“其可泻胸中至高之气,使之下行,又可治大小便气秘,里急后重者”[2]；蜣螂虫,又称“推车虫”“铁甲将军”,《长沙药解》记载“味咸,微寒,善破癥瘕,能开燥结”[3],为单教授治疗便秘常用药对。二诊,苔腻已化,则以甘淡、平补之药顾护脾胃。三诊,腹腔积液、心包积液已消,泻下之品,当见效则止后服,防戕正气,予缓和之车前子、泽泻,以巩固利水之效。水邪初去,脾胃渐复,不可妄用峻补之剂,另予辅以清补之西洋参泡茶饮,滋养脾胃。

2 小儿嗜酸性粒细胞性肠炎案

患者,男,8岁,2018年10月30日初诊。主诉：腹痛隐作2年。患者2年前,诊断为“嗜酸性粒细胞性肠炎”,平素口服甲泼尼龙12 mg/2d控制症状。刻下：腹部隐痛振作,多汗易感,口腔溃疡时作,大便日行一次,质稀,无黏液脓血,纳可,寐欠安,舌红苔薄腻,脉细。既往史：有哮喘病史、过敏性鼻炎病史。检查：肠镜：结肠炎。病理：升结肠、回肠末端、回盲瓣示慢性非活动性肠炎；固有层内见嗜酸性粒细胞浸润(最密集处均＞30个/hp)。食物过敏检验：大米、大豆、鳕鱼、小麦等过敏。证属肺脾两虚,卫气失司；治以健脾补肺,固卫御邪；处方：太子参6 g、炒白术10 g、法半夏3 g、陈皮5 g、焦山楂12 g、焦神曲 12 g、炒薏苡仁 12 g、百合 15 g、鸡内金10 g、葛根6 g、马齿苋10 g,14剂,日一剂,水煎服。2018年11月13日二诊：药后腹痛较前好转,大便仍欠成形,但受风后加重,多汗,口腔溃疡易作,寐欠安,余症同前。处方：上方去焦山楂、焦神曲、炒白术,加炙黄芪10 g、防风10 g、生白术10 g,14剂,用法同前。2018年11月27日三诊：药后腹痛已除,大便已调,盗汗,寐仍欠安,咽喉部不适时作。处方：上方加糯稻根15 g、黄精10 g、木蝴蝶2 g,14剂,用法同前。用此基础方加减,随访至今,现已停用甲泼尼龙,腹痛未作,余无不适。

按 嗜酸性粒细胞性肠炎是一种较为少见,可累及消化道多层组织的胃肠道嗜酸性细胞增多性疾病。本病多为病因致病,食物过敏为其病因之一。典型的临床表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等,病程具有缓解与复发交替的特点。目前激素是其标准治疗药物。嗜酸性粒细胞性肠炎虽少见,但根据其典型的临床症状当属中医“腹痛”范畴。痛证有二：一曰不荣则痛；一曰不通则痛。小儿“脏腑娇嫩,行气未充”,中焦脾土尚弱,饮食略有不甚,损伤脾胃,气血生化乏源,脉络失养发生疼痛。肺脾五行相生关系,母病及子,水谷彪悍之卫气不足,而致肺卫失其防御外邪、调控腠理的功能,故出现平素易感、易汗出。“虚者补之”,治以肺脾双补、益气固卫。单教授临证辨证秉持病证结合的观点,强调临证施药,切中病机,精简为要,当“因人制宜”。本病案患者年龄尚小,小儿不喜苦寒,药味不宜繁多,口味当以甘淡为主；另《素问·玉机真脏论篇》曰“脾为孤脏,中央土以灌四傍”,治病当先治脾,脾旺则五脏六腑得以滋养。故首诊选甘淡六君子汤加减,补中焦、化气血、荣脏腑以止痛,又可生肺金。二诊合“玉屏风散”,加强益卫固表,防御外邪之功,除易感、汗出之症。三诊,单教授认为,小儿汗证,病机不似成人复杂,常为肺尚不足或气阴两虚所致。肺卫得固,汗出仍作者,佐以黄精、糯稻根补气养阴,固表止汗。诸药相合,余症皆缓。

3 顽固性呕吐案

患者,女,82岁,初诊2019年6月25日。主诉：呕吐1月。患者1月前无明显诱因出现食后呕吐、纳少,就诊于当地医院,理化检查未见异常,治疗1月,病情未见好转。遂求治于中医。刻下：患者面色无华,乏力,就诊时因体力不支,伏案不语；家人代诉食后即吐,纳少,无反酸嗳气,无胃痛、胃胀,寐差,二便调,舌红无苔,有裂纹,脉弱无力。有“房性早搏”病史。证属气阴两虚,胃气上逆；治以益气养阴,和胃降逆；处方：陈皮5 g、姜竹茹5 g、生晒参3 g、姜半夏6 g、麦冬15 g、炒白术 10 g、炒谷芽 15 g、炒稻芽 15 g、百合 15 g、茯神12 g、石菖蒲 5 g,3剂,日一剂,浓煎,少量频服,100 mL。2019年6月27日复诊：患者服药后,呕吐已除,纳食欠佳,余无明显不适。处方：上方去石菖蒲,14剂,善后调理。

按 胃为六腑之一,体阳而用阴,无病之时,本气自然下降,今为虚邪蟠距于中,胃气下降而不能,出现食后即吐症状,不进水谷,日久气血生化乏源,伤及阴液,兼顾其“早搏”病史,结合舌脉,为胃失和降、气阴两伤证。单教授强调,呕吐一病,病机复杂而多变,临证施药当慎之。偏实者,适用性味厚重之品,谨记见效即收,不可久用；偏虚者,当用轻灵柔和之药,常言“虚不受补”,于药性偏颇者,即使病情需要,亦当斟酌用之。故方选橘皮竹茹汤合生脉饮加减。因患者津液已伤,故不用原方大剂辛温走窜之生姜。方中姜竹茹甘、寒,入肺、胃经,具有清热除烦、降逆止呕、生津解渴的功效；陈皮辛、温,下气调中、和胃止呕。两药相合,一则清降,一则温降,寒温同用,相互制约,共奏降逆止呕之功。顾其年迈体虚,不耐大补之剂,当以缓补气阴,故予生晒参益气养阴,因其性偏温,用量仅为3 g。因患者脉弱无力,兼顾脉律不齐病史,故加用麦冬,合生晒参,寓“生脉饮”之意,既可加强滋养胃阴之效,又可复脉定律。麦冬合半夏为单教授临证固护胃阴常用药对,麦冬可制半夏辛燥之性,半夏可防麦冬之滋腻碍胃。半夏用姜制之品,加强止呕之功。炒谷芽、炒麦芽消食和中,以助纳食。药后诸症悉减,稍作加减,则收桴鼓之效。

4 溃疡性结肠炎案

患者,男,17岁,2017年10月20日初诊。主诉：脓血便间作5月余。患者5月前,诊断为“溃疡性结肠炎”,经治疗症状缓解不显,遂自停用相关药物。刻下：大便日行1～2次,糊状便,夹脓血,无黏液,乏力,消瘦,畏寒,无腹痛肠鸣,纳可,寐安,小便调；舌淡胖大,苔薄,脉细滑。证属脾虚湿热,下注大肠；治以健脾助运,清利湿热；处方：党参15 g、炙黄芪10 g、云茯苓12 g、炒白术10 g、炒山药 15 g、炒薏苡仁15 g、仙鹤草 15 g、马齿苋 15 g、焦山楂 15 g、焦神曲 15 g、石榴皮10 g、葛根10 g、荷叶15 g,14剂,日一剂,水煎服。2017年11月7日二诊：药后大便日行一次,糊状便,脓血仍作,乏力好转,余症如前。处方：上方加败酱草15 g、白及10 g,14剂,日一剂,水煎服。2017年11月21日三诊：药后大便日行一次,糊状便,脓血时有,乏力不显,受凉易感,余症同前。处方：上方加石菖蒲5 g、浙贝母10 g、紫苏叶5 g,14剂,日一剂,水煎服。2017年12月8日四诊：脓血已除,大便日行一次,口微干。处方：上方加芦根10 g,14剂,用法同前。

按 溃疡性结肠炎是是消化系统疑难病之一,其发病机制尚未明确。中医认为,其常见病因为感受外邪、饮食不节、情志失调等,脾气虚弱为病理基础。病位在大肠,与脾、肝、肾等脏腑相关。活动期实证居多,缓解期为正虚邪恋。此患者病程较长,久则殃及脾胃,运化失健,出现腹泻、消瘦、乏力等症状；余邪未清,继则灼伤肠络,络损血溢,又因正气亏虚,无力抗邪于外,湿热之邪留恋不去,故缠绵不愈。

四诊合参,辨为脾虚不健,湿热未清,治以益气健脾为主,清热化湿为辅。方选参苓白术散加减,党参、黄芪、山药健脾益气,白术、茯苓、薏苡仁健脾化湿,焦山楂、焦神曲,健脾和胃调中,《内经》“清气在下则生飱泻,浊气在上则生胀”,葛根、荷叶升阳祛湿,仙鹤草、马齿苋清利湿热,因湿热之邪不著,加石榴皮涩肠止泻、止血。单教授认为,对于泄泻类疾病,临证施药,可用药性平和收涩之品,无闭门留寇之虞,但其药量当斟酌用之。二诊效不更方。三诊,脓血便仍作,合用败酱草加强清化之功,白及收敛止血。其后巩固治疗,病情控制尚佳。单教授认为,炎症性肠病患者活动期口服西药(如糖皮质激素)或口服清热解毒苦寒中药控制病情,如此长期服用,病情虽控,但易伤阴、阳。如本案虽以柔和清化之品,后期患者阴虚之象初现,故以芦根固护津液,务在先安未受邪之地[4],以防更伤阴液。

5 体会与感悟

单教授治疗消化系统顽疾秉持“谨守病机,灵活思辨；病证结合,从本论治”的学术理念。纵观四则医案,患者年龄尽不相同,当“因人而宜”,兼顾患者生理特点,拟定适宜治则。病机虽以虚为本,但不可见虚,皆投补剂,当遵守“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则。腹腔积液案,虽阴虚为本,水邪为标,但标病急重,当急治标；溃疡性结肠炎案,脾虚余邪未尽,病程虽长,但标本兼缓,当标本同治；顽固性呕吐案,中焦气阴不足,虚邪上犯所致及嗜酸性粒细胞性肠炎案,为肺脾两虚所致,此则病生于本者,治本则病自愈。遣方用药,以病机为核心,常用柔和之品,若病情需要,当慎用峻下有毒之剂。单教授每遇证情繁杂之顽疾,以病机为核心,有的放矢。立法,以简驭繁；遣方,以和为贵；用药,以精为主。理法方药,环环相扣,方收佳效。