肝硬化中医证型与生物学指标相关性近10年研究进展

靳天怡 刘汶

肝硬化是一种由不同病因长期作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝病，随病情进展可出现肝衰竭、门静脉高压和多种并发症，并可进展为肝细胞癌，每年约有100万肝硬化患者死亡[1]。目前现代医学关于本病尚无理想的治疗方法。中医学中无“肝硬化”病名，据临床表现，可将其归为“积聚”“胁痛”“黄疸”“鼓胀”等范畴，中医治疗本病具有临床优势，但辨证论治的方法存在主观性强的不足，且缺乏客观的疗效评价指标。目前，临床采用多项生物学指标评价肝硬化病情。其中，血清转氨酶、胆红素主要与肝细胞受损相关，病毒标志物与炎症活动相关，常用来反映肝脏急性损伤；血清蛋白、血凝、胆碱酯酶、胆汁酸、激素水平主要与肝脏合成、代谢能力相关，常用来反映肝脏功能状态；血清肝纤维化指标可在一定程度上反映肝脏纤维化程度。各指标在肝硬化发生发展的不同阶段可呈现不同的变化特点，而中医的证是对疾病某一阶段病性、病位的概括，其随病情发展、转归亦处于不断的变化中。探索肝硬化中医证型与生物学指标的相关性是全面理解病情，指导临床诊治，提高中医客观性、规范性的必要手段。本文从中医证型与反映肝脏急性损伤指标的相关性、与反映肝脏功能状态指标的相关性、与反映肝纤维化程度指标的相关性3个角度对近10年相关研究进行综述，以期为临床提供参考。

1 与反映肝脏急性损伤指标的相关性研究

1.1 与血清转氨酶的相关性

丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)是反映肝细胞损伤的敏感指标，且肝细胞受损较轻时ALT升高为主，肝细胞受损较重时，AST及AST/ALT升高明显。施卫兵等[2]将128例乙肝肝硬化患者分为肝气郁结、湿热内蕴、脾虚湿盛、血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚6型，结果显示AST、ALT在湿热内蕴、肝肾阴虚型最高，肝气郁结型最低(P<0.05)，AST/ALT在肝肾阴虚型最高，肝气郁结、血瘀型最低(P<0.05)。赵英红等[3]对122例肝炎肝硬化患者进行研究，发现AST以湿热内蕴型升高最明显(P<0.05)，AST/ALT以肝肾阴虚、湿热内蕴型升高最明显(P<0.05)，与以上研究存在相似之处，但ALT以肝气郁结型升高最明显，湿热内蕴型次之。李昕等[4]通过文献研究，发现含有湿热、血瘀证素的肝硬化患者AST、ALT均值偏高，认为肝硬化患者肝脏炎症程度可能与中医的湿热、血瘀等基本证候具有一定的相关性。萧焕明等[5]对373例乙肝肝硬化患者进行回顾性研究，将其分为肝郁脾虚湿瘀互结、肝肾阴虚湿瘀互结、湿热蕴结等10型，发现湿热蕴结型AST、ALT水平明显高于其他证型(P<0.05)，认为湿热内蕴是肝细胞损伤的重要因素之一。以上研究结果表明，肝硬化中医证型与血清转氨酶水平之间存在一定的相关性。进一步分析可发现，多数研究结果显示ALT、AST在湿热蕴结、肝肾阴虚证型中升高更加明显，湿热蕴结、肝肾阴虚可能是肝细胞炎症的重要病理基础，提示临床通过检测转氨酶水平为肝硬化中医辨证提供参考的可能性。陈泽霖等[6]通过分析典型病例的病理解剖特点认为肝硬化患者湿热、阴虚可能与肝细胞变性、坏死以及炎性细胞浸润相关，与以上观点存在一致性。但目前研究多以乙肝肝硬化为研究对象，而对发病率日益上升的酒精性肝硬化、自身免疫性肝硬化及与之病情密切相关的碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase，γ-GGT)研究极少，其相关性研究有待进一步完善。

1.2 与胆红素的相关性

胆红素可反映肝细胞损伤，亦可反映肝脏功能状态。刘倩等[7]对170例乙肝肝硬化患者进行研究，发现总胆红素(total bilirubin，TBIL)在脾肾阳虚、湿热蕴结型明显升高，与其他证型相比差异具有统计学意义(P<0.05)，直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)在脾肾阳虚型升高最明显，与瘀血阻络、肝肾阴虚、肝气郁结型相比差异具有统计学意义(P<0.05)，认为湿热蕴结者胆红素明显升高与肝细胞损伤，胆红素排泄障碍相关，而脾肾阳虚者，可能与肝病后期肝功能受损严重，胆红素代谢紊乱相关；冀爱英等[8]的研究则提示血清胆红素在湿热蕴结、肝肾阴虚型升高最为明显(P<0.05)。以上两项研究结论虽不完全一致，但均提示胆红素升高可能与湿热实邪及肝病后期脏腑虚损两方面因素存在一定关联；郑保平等[9]通过对650例乙肝肝硬化患者的四诊信息进行聚类分析得出脾虚湿困、肝郁脾虚、湿热内蕴肝脾肾俱虚、肝胆湿热4类证，并研究各类证与生物学指标的相关性，结果示以湿热为主的第3、4类证其血清胆红素水平明显高于湿热证候不显著的1、2类证，认为湿热疫毒入络损肝，可导致肝细胞受损，胆红素代谢障碍，而胆红素代谢障碍在一定程度上似能反映湿热疫毒为患的病机。李昕等[4]研究结果提示湿热、血瘀等中医证素可能对应较大的TBIL、DBIL升高趋势。上述研究表明，肝硬化不同中医证候之间，血清胆红素的变化可能存在一定的特异性。进一步分析可发现，胆红素明显升高往往一方面见于以湿热、血瘀为特征的实证；另一方面见于以肝、脾、肾亏虚为主的虚证，提示胆红素水平变化或可为临床辨证提供一定的参考。中医学中将黄疸分为阳黄和阴黄，认为阳黄与湿热、血瘀相关，如《金匮要略》中“黄家所得，从湿得之”；《伤寒论》中“此为瘀热在里，身必发黄”，阴黄与寒湿、内伤不足相关，如《医宗金鉴》中“若胃脉紧，是湿胜于热，则从脾阴寒化……谓之阴黄也”，与上述研究结果之间存在较高的一致性，此外，笔者认为，间接胆红素(indirect bilirubin，IBIL)可反映肝脏摄取、代谢能力，现代医学依据TBIL、DBIL、IBIL三者变化程度对黄疸类型进行鉴别，而目前有关中医证型与IBIL相关性及不同证型间3种胆红素变化关系的研究较少，以湿热、瘀血为主的实证与以脏腑亏虚为主的虚证之间，其胆红素升高类型是否有可能存在不同特点等问题仍属未知，而中医临证察色按脉，先别阴阳，探索虚实两类病证间胆红素变化特征的研究或可为中医临证提供参考。

1.3 与病毒标志物的相关性

病毒性肝炎肝硬化是中国肝硬化的主要类型，病毒标记物是反映其病情活动的指标之一。冀爱英等[10]将125例乙肝肝硬化患者分为肝气郁结、脾虚湿蕴、湿热内蕴、肝肾阴虚型，发现乙肝病毒基因(HBV-DNA)复制在湿热内蕴型最活跃，其次是肝肾阴虚型，与其他两型相比差异有统计学意义(P<0.05)，乙肝病毒表面抗原(hepatitis b virus surface antigen，HBeAg)在各组间无差异。萧焕明等[5]研究结果显示各组间HBV-DNA无明显差异。邵一婷[11]将105例乙肝肝硬化患者分为单纯证型5组和复合证型20组，发现组间HBV-DNA无差异，HBeAg存在组间差异。

目前有关病毒标记物与肝硬化中医证型的研究较少，且已有研究尚无法体现其相关性，可能与各研究样本量较小、辨证分型标准不一、抗病毒药物的使用等因素相关，此领域的研究仍待完善。

2 与反映肝脏功能状态指标的相关性研究

2.1 与血清蛋白的相关性

血清蛋白水平与肝功能损害程度密切相关，包括白蛋白(albumin，ALB)、球蛋白(globulin，GLB)、白蛋白/球蛋白(albumin globulin ratio，A/G)、总蛋白(total protein，TP)、前白蛋白(prealbumin，PA)等，其中ALB是临床评估肝脏储备能力最常用的指标之一。施卫兵等[2]发现ALB、GLB、A/G在肝气郁结、湿热内蕴型变化最小(P<0.05)；李昕等[4]发现ALB、PA、TP在肝郁、湿热证型变化较小，肝肾阴虚、脾肾阳虚证型变化较大，GLB在肝郁证型变化较小，肝肾阴虚证型变化较大，反映出肝脏蛋白合成功能在肝郁脾虚、湿热蕴结等证型相对较好，在脾肾阳虚、肝肾阴虚等证型相对较差，认为随肝硬化病情进展，肝脏蛋白合成功能下降，可能与中医的肝、脾、肾三脏功能虚损有一定的关联；刘倩等[7]研究结果示ALB、PA在脾肾阳虚型最低(P<0.05)；冀爱英等[10]研究结果示ALB在肝肾阴虚型最低(P<0.05)；赵英红等[3]则发现肝气郁结型ALB水平明显高于其他证型(P<0.05)，与施卫兵等[2]、李昕等[4]的研究结论存在相似之处。

以上研究结果显示，血清蛋白与肝硬化中医证型之间存在一定的相关性。进一步分析可发现，其变化往往在肝气郁结证型较小，而在肝肾阴虚、脾肾阳虚等证型较大，提示血清蛋白水平或随中医证型由实转虚而出现更大的波动，可能与虚损证候常出现在疾病后期，肝脏功能状态差，蛋白合成功能明显下降相关，有望为临床提供参考。

2.2 与血凝指标的相关性

凝血功能可反映肝脏功能，与病情严重程度及预后有关。赵英红等[3]研究示各证型间凝血酶原时间(prothrombin time，PT)依次为肝肾阴虚型>湿热蕴结型>脾虚湿盛型>肝气郁结型(P<0.05)；刘倩等[7]发现PT在脾肾阳虚型最高，湿热蕴结型偏低(P<0.05)，以上两项研究似提示PT延长可能与脏腑虚损关系更为密切，但冀爱英等[10]研究示肝郁脾虚型PT明显高于肝肾阴虚型；王旭[12]发现PT在湿热蕴结、瘀血阻络等证型较高，在肝郁脾虚、脾肾阳虚等证型较低，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)变化趋势与此相似，血浆纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)各组间无差异，又与上述研究结果存在明显不同。

综上可知，目前关于凝血指标相关性的研究主要集中在对PT变化规律的探讨，但各研究结果之间存在较大差异，这可能与指标本身特异性较差相关，亦有可能与抗凝药物的使用等有关，但总之，若要探讨凝血功能与肝硬化中医证型的相关性并为临床所用，似乎仍需设计及开展严谨的临床研究。

2.3 与胆碱酯酶的相关性

胆碱酯酶(cholinesterase，CHE)是反映肝储备功能的另一指标，梅国进等[13]通过研究100例乙肝肝硬化中医证型与CHE相关性发现，CHE水平以肝气郁结型最高，以肝肾阴虚型最低。但目前此类研究较少。

2.4 与胆汁酸的相关性

胆汁酸(bile acid，TBA)可反映肝脏功能状态，亦可反映肝细胞损伤情况。刘倩等[7]研究结果示湿热蕴结型TBA水平明显升高，与其他证型相比差异具有统计学意义(P<0.05)，认为TBA 可能为反映肝炎后肝硬化中医湿热蕴结病机病理的一个客观指标；李昕等[4]研究结果提示TBA均值在肝肾阴虚型、湿热型中较高；萧焕明等[5]发现肝肾阴虚型TBA水平明显高于肝郁脾虚型。上述研究结果提示TBA水平与中医证型存在一定相关性，但目前相关研究较少，且存在辨证方法不一、研究结论不一等问题，多数研究未明确排除胆道疾病，相关研究仍待完善。

2.5 与激素的相关性

肝脏参与多种激素的转化、降解，肝功能损伤可出现激素水平异常。冀爱英等[14]对118例肝炎肝硬化患者及30例对照组进行中医证型与甲状腺激素相关性研究，发现脾虚湿盛、湿热内蕴、脾肾阳虚型患者T3、FT3降低及rT3升高程度显著高于肝肾阴虚、肝气郁结型(P<0.05)，脾肾阳虚型T4、FT4降低程度显著高于肝肾阴虚、肝气郁结型(P<0.05)，认为甲状腺激素水平可能随各证型中阳气衰减而有更大波动，可用来反映肝硬化病情程度及预后。王天芳教授的研究团队基于文献研究总结出肝硬化的7种主要病性类证候要素，包括血瘀、阴虚、湿热、气滞、气虚、阳虚、水停，据患者临床表现对患者进行病性证素判定，并对证素与性激素、下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴激素的相关性进行了系统研究，研究结果示：肝炎肝硬化代偿期各证候要素判定组血清睾酮(testosterone，T)水平与非判定组间无明显差异[15]，阳虚判定组促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)显著低于非判定组，除水停证候外，各判定组糖皮质激素(glucocorticoid，GC)均高于非判定组[16]；失代偿期气虚判定组T明显低于非判定组[15]，血瘀判定组ACTH明显高于非判定组，除水停外，各证候要素判定组GC均高于非判定组[16]；绝经期肝硬化患者气虚判定组、水停判定组雌二醇(estradiol，E2)水平高于非判定组[17](P<0.05)，认为肝硬化中医病性证候要素与激素水平存在相关性。

甲状腺激素水平可反映肝硬化患者肝储备功能[18-19]，随着甲状腺激素检测在临床的不断普及，其在病情评估方面的作用日益受到重视。现代研究观点认为甲状腺激素对反映疾病的全身状态及评估预后有独特的作用[20]，中医认为，阳气主推动、兴奋，促进物质的新陈代谢，又是人体赖以生存的基础，这与甲状腺激素功能的现代观点具有相通之处，阳气亏虚可能是肝硬化患者甲状腺激素水平降低的病理基础之一，与冀爱英等[14]的研究结果存在一致性，可能具有一定的临床参考价值。性激素、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴激素等虽非临床常规检测项目，但相关研究结果提示肝硬化证素可能与多种激素水平存在相关性，进一步分析可发现，此相关性在失代偿期表现更加明显，或可为该病病因病机的阐释提供一定依据。

3 与血清肝纤维化指标的相关性

3.1 与肝纤维化四项的相关性

肝纤维化四项包括透明质酸(hyaluronic acid，HA) 、层粘蛋白(laminin，LN) 、血清III型前胶原(serum type III procollagen，PCIII) 及IV型胶原(type IV collagen，IV-C) ，是临床上比较常用的反映肝纤维化的实验室指标。李铮[21]将147例乙肝肝硬化患者分为肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚6型，发现HA、PC-III、LN、IV-C均是以肝气郁结型最低，瘀血阻络型最高，HA、PC-III在脾肾阳虚、肝肾阴虚型偏高，认为肝纤维化指标对疾病的诊治有一定的提示意义；来丽群等[22]研究结果与此类似；王俊文等[23]通过对肝纤维化中医证型和血清纤维化指标相关性研究的系统分析，发现LN、IV-C、PC-III均以肝气郁结型最低，瘀血阻络型最高。以上研究说明，肝纤维化四项水平可能与中医证型间存在定量关系，进一步分析可发现，其升高往往在瘀血阻络型最明显，提示瘀血阻络可能是其升高的重要病理基础。刘汶等[24]以益气活血化痰通络法治疗乙肝肝硬化，经治疗观察组肝纤维化指标明显改善，与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)，可能是以上观点的佐证，或可为临床辨证及临床干预提供一定的依据。

3.2 与相关细胞因子的相关性

转化生长因子(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、血小板衍生生长因子(platelet derived growth factor，PDGF)及结缔组织生长因子(connective tissue growth factor，CTGF)是目前公认的强力促纤维化细胞因子，对肝纤维化的形成具有重要影响。李铮[21]研究示TGF-β1在脾肾阳虚、肝肾阴虚、瘀血阻络型较高，肝气郁结型较低(P<0.05)，认为其含量随病情进展逐渐升高，来丽群等[22]研究结果与此相似；徐建军等[25]通过研究TGF-β1的基因多态性，发现TGF-β1密码子10基因型LeuLeu与乙肝肝硬化的发生有关，慢乙肝肝纤维化气滞血瘀型与TGF-β1密码子10基因型LeuLeu相关，可能更容易出现肝硬化进展；刘瑶等[26]发现CTGF是早期肝硬化患者脾、胆、湿证素的影响因子，PDGF是热证素的影响因子。

上述研究说明，纤维化细胞因子与肝硬化中医证候存在一定的相关性，进一步分析发现，多项研究结果示纤维化细胞因子与瘀血阻络型关系密切，与肝纤维化四项呈现相似的规律，这与中医中“结块者必有形之血也”的认识具有一致性，或可为临床提供一定参考，但有关纤维化细胞因子与中医证型的研究仍相对较少，需进一步完善。

4 小结与展望

综上所述，随肝硬化病情进展，患者中医证候由轻至重、由实至虚转变，生物学指标亦呈现出一定的变化规律。病变初期肝功能受损不明显，常以炎性活动、肝细胞受损为主，中医证型处于肝气郁结、湿热内蕴阶段，常可见血清转氨酶、胆红素等指标明显升高，随病情进展中晚期，肝功能受损明显，肝纤维化程度加重，中医证型处于肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血内阻阶段，常可见血清蛋白、激素、纤维化指标等明显波动，中晚期肝硬化若处于疾病活动期亦可见转氨酶、胆红素等明显升高。上述研究结果提示生物学指标或可作为反映肝硬化不同中医证候预后、转归的客观指标。但目前相关研究中仍存在不足，如研究对象多局限于乙肝肝硬化，而对酒精性肝硬化、自身免疫性肝硬化等研究极少；研究方法稍欠严谨，多数研究未对可能对结果产生干扰的因素进行明确排除，如胆道疾病、特殊药物(蛋白制剂、抗凝药物等)，多数研究未设置对照组；部分研究中辨证标准不一。此外，目前研究以临床观察性研究为主，相关的临床干预性研究、实验室药理性研究等有待开展，希望为肝硬化中医证型与生物学指标的相关性研究提供更广泛可信的依据。