运用六经辨证治疗急性白血病伴发热验案一例

刘武 孟庆坤 张诏

1 病案摘要

患者，男，63岁，2018年11月3日初诊。主诉：确诊急性白血病1月余，伴发热、咽痛4天。患者2018年6月份无明显诱因出现乏力、食欲下降，未系统诊治。后出现刷牙时牙龈出血，且进行性加重，遂住院治疗，血常规提示：白细胞：73.83×109/L、红细胞：2.82×1012/L、血红蛋白：100 g/L、血小板：32×109/L，考虑为急性白血病，于山东大学齐鲁医院行骨髓穿刺+活检+免疫分型，根据骨髓穿刺活检结果确诊为急性非淋巴细胞性白血病(M5型)。因患者对于化疗及靶向治疗呈高致敏状态，耐受性差，故暂停化疗。

4天前患者无明显诱因出现发热，峰值体温：38.5℃，伴咽痛，自服头孢克肟、对乙酰氨基酚及中成药(具体不详)后仍有反复发热，遂于山东中医药大学第二附属医院住院治疗。初诊时患者咽痛明显，伴阵发性咳嗽、咳痰，黄色黏痰，痰少不易咳出，全身乏力，活动后心慌、胸闷，口角溃疡，间断渗血，纳眠差，大便时干，排便较困难，夜尿频，舌紫黯，苔黄腻，脉弦大。西医诊断：(1)急性非淋巴细胞性白血病；(2)急性上呼吸道感染；(3)口角炎。中医诊断：毒劳，证属少阳阳明合病。患者及其家属初拒绝口服中药治疗，根据其化验结果显示C-反应蛋白：220.5 mg/L，提示感染较重，给予美洛西林抗感染治疗无效，升级抗生素为比阿培南治疗，效果不佳，仍反复发热。

患者每日午后3～4点开始发热，持续一夜，晨起体温逐渐降至正常。双侧口角可见溃疡面，表面间断渗血，经久不愈。咽部疼痛，口腔内可见散在溃疡，鼻腔内干疼，间断出血。纳差，不欲饮水，恶闻异味，大便干结。舌质紫黯，苔黄厚腻，脉弦大。复查血常规示：红细胞：1.93×1012/L、血红蛋白：65 g/L、血小板：28×109/L。患者平素有口苦，咽痛，不欲饮食，时有胸胁胀满不适，每日午后发热，晨起体温正常，大便不通，根据伤寒六经辨证法，该患者符合少阳阳明合病，且患者舌质紫黯，为瘀热互结下焦，本案在西医基础治疗下，给予小柴胡汤合桃核承气汤加减治疗，以和解少阳，逐瘀泄热通便。处方：柴胡12 g、黄芩20 g、黄柏12 g、炒桃仁10 g、生大黄后下12 g、炒枳实18 g、姜厚朴18 g、知母10 g、玄明粉3 g、黄芪40 g，3剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服用。

二诊：患者服药后大便3～4次/日，质可，发热退(体温：36.7°)，精神、食欲较前明显好转，口角溃疡亦明显减轻，未再出现渗血，小便调。继续上方去玄明粉，改生大黄后下6 g、炒枳实6 g、姜厚朴12 g，3剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服用。

三诊：患者大便1～2次/日，且未再出现反复发热(体温：36.7°)，但眠差，夜间一点左右易醒，畏寒，时有乏力，腰酸，咽痛，口渴，手足冷，受凉后易腹泻，夜尿4～5次，舌质紫黯，苔薄白，左关脉弦细，根据六经辨证辨其属于厥阴病变，给予乌梅丸加减。处方：乌梅20 g、黄芩20 g、黄柏12 g、炒桃仁10 g、生地黄20 g、黄连6 g、熟附子6 g、肉桂6 g、干姜3 g、太子参30 g、当归10 g，3剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服用。

患者服药后症状有所改善，出院前复查血常规：白细胞：2.29×109/L、红细胞：2.15×1012/L、血红蛋白：73 g/L、血小板：54×109/L。出院后嘱患者继服上方7剂，复查血常规：白细胞：4.12×109/L、红细胞：2.07×1012/L、血红蛋白：76 g/L、血小板：110×109/L。余无明显不适。

2 讨论

急性白血病是一种血液疾病，临床多表现为贫血、感染、出血及各器官浸润等症状，是由于造血干细胞异常克隆而导致的一类恶性疾病[1]。

临床中，单纯利用西药治疗急性白血病伴发热暂无较好效果，而运用中西医结合治疗具有良好疗效[2]。本案因患者对化疗药物过敏，且拒绝中药治疗，在最初选用西医基础治疗的情况下，血小板及红细胞治疗久不能升，且升级抗生素，而发热仍不能得到控制，故加用中医中药治疗，以“急则治其标，缓则治其本”为原则，先治其急症发热、大便不通，后乃调其寒热阴阳，控制急性白血病的进展。本案运用张仲景《伤寒论》六经辨证法加以施治，根据患者症状表现辨证论治，使患者体温恢复正常，感染得以控制，且白细胞、红细胞、血小板逐渐恢复正常，病情得以控制。

2.1 初诊辨证思路

本案患者基础病为急性白血病，既有少阳之证，又有阳明之象，伤寒所说“合病”是指两经或三经的证候无先后顺序同时出现，即为同时出现的各经病的合病[3]，故认为该患者属于少阳阳明合病。

患者现以发热、大便不通为主症，“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”，应先除其发热、大便不通等症状。患者平素有口苦，咽痛，不欲饮食，胸胁胀满，情绪低落，鼻腔间断出血，大便不通，舌质紫黯，苔黄厚腻，脉弦大等症状。《素问·阴阳离合论篇》云：“……少阳在于表里之间，转输阳气，犹枢轴焉，故谓之枢。”少阳为枢，其病半表半里，少阳受邪，正邪分争，进退于半表半里，使得枢机不利，经脉阻滞，肝胆疏泄失常，继而影响脾胃运化，出现诸症，即第96条所提“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”。故考虑患者为少阳病变，其治疗当疏解少阳郁滞，使枢机得利，三焦得通，表解里和，故选小柴胡汤和解少阳，开解少阳枢机不利所导致的往来寒热、口苦、咽干等症，使少阳枢机得开，津液气血得畅，表解里和而机体阴阳得以恢复正常。中医辨少阳病，大致可从两方面入手，其一为患者症状，如口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、默默不欲饮食等症，即“但见一证便是，不必悉具”；二为根据症状的特殊位置，即少阳经所循行部位的症状，均可考虑按少阳病治之，如黄煌提出的“柴胡带”一说[4]。黄煌认为少阳病很大程度是由于免疫系统功能失调所致[5]。现代药理研究发现：小柴胡汤对吞噬细胞、T细胞、B细胞、NK细胞等具有促进作用，可提高机体免疫调节功能，黄煌又将小柴胡汤称为天然的免疫调节剂，本案患者在化疗后呈高致敏状态，机体免疫力降低，应用小柴胡汤又可调节其免疫功能[6]。

患者大便不通，口角渗血，咽痛、口内溃疡，鼻腔干燥，间断出血等症状，“不更衣，内实，大便难者，此名阳明”“阳明之为病，胃家实是也”。阳明多气多血，阳气最盛，邪气入里易从阳化热，热伤津液，胃肠积滞与热互结，肠实胃满，热邪上迫于肺，又循经上咽喉，故咽痛，热邪上蒸于口鼻，迫血妄行，出现口角渗血、溃疡，鼻腔干燥出血。患者午后3～4点发热，低热难退，晨起又可自行退热，属“日晡所发潮热”，属阳明腑实证之典型表现，故宜选用承气汤类方，且患者舌质紫黯，苔黄厚腻，考虑患者有瘀热互结之病机，宜选用桃核承气汤加减以逐瘀泻热通腑，使大便得通，瘀滞得消，患者代谢功能正常，机体代谢方可逐渐恢复。现代医学研究发现，胃肠道内壁存在丰富的神经元，构成肠神经系统，与颅脑系统相互作用、影响，通腑可使气血得以输布，又能急下存阴，防止热毒继续侵袭人体，使得阴竭阳脱[7]。故本案患者在和解少阳之外当通腑泻热以防止热毒继续侵袭机体。

以小柴胡汤合桃核承气汤加减，和解少阳，调畅三焦气机，调理气血津液，通腑泻热逐瘀。柴胡直入少阳，引气上行，善解少阳，黄芩苦寒，清泄少阳之热，黄柏、知母配伍以清热滋阴，大黄、枳实、厚朴、玄明粉、桃仁配伍以通腑泄热，调畅气机，逐瘀通络，且患者又有急性白血病为基础病，治疗还需兼顾正气，选用黄芪扶助正气，防止过下伤正导致机体不易抵御外邪，使少阳得解，瘀络得通，阳明腑实得下。患者复诊明显好转，故继续用上方加减。

2.2 三诊寒热之辨

患者发热已去，大便得通，但仍存在畏寒、乏力、腰酸、咽痛、口渴、手足逆冷、夜尿频多等症状。患者畏寒、乏力、腰酸、夜尿频多为寒象，咽痛、口渴为热象，且患者眠差易醒时间为夜间1点左右，此时正为厥阴肝经所主之时，患者整体表现为上热下寒之象，刘渡舟在《伤寒十四讲》中曾提出：“凡临床见到的肝热脾寒，或上热下寒，寒是真寒，热是真热，又迥非少阴之格阳、戴阳可比，皆应归属于厥阴病而求其治法……”肝为厥阴风木之脏，体阴而用阳，肝中之阳为春生少阳之气，易受克伐，导致肝失调达，在外不能调畅气血至四末，在内导致相火内郁化热，形成寒热错杂之症。故用乌梅丸为厥阴病之主方，寒热并用，调理阴阳，肝体得补，郁热得清，少阳之气得以生发而又不至过燥。本案患者符合厥阴病变，厥阴病为寒热错杂，气血失调，虚实互见等疑难证候的综合概括，乌梅丸是寒热并用，攻补兼施，融酸苦甘辛四味为一体的综合方剂[8]，本案选用乌梅丸为主方加减，以乌梅为君，补肝阴兼可生津，干姜、附子、肉桂辛热助阳散其脏寒，助阳破阴，黄连、黄芩、黄柏、生地黄坚阴清郁热，当归、太子参补益肝体、肝气，调和气血，本方酸苦泻热，酸甘化阴，兼以助阳益气，使阳气得生，正气得复以驱邪。

2.3 总结诊疗经验

本案急性白血病患者在西医基础治疗过程中感染未得到有效控制，仍反复发热，且红细胞、血小板计数未见明显上升，故加用中药调理，治疗时辨证为主，谨抓病机，调理施治，以六经辨证法为纲，根据其临床表现以辨证，先治其发热，热退后根据其寒热虚实以乌梅丸加减治疗，调其寒热，扶正祛邪，使阳气得生，正气盛而祛邪外出，患者不适症状得以缓解，实验室检查亦可恢复正常。