从肝论治失眠伴焦虑、抑郁情绪验案举隅

刘蕊嘉 张海艳 吴爽 周冬蕊 陈丹丹 徐薇薇 朱陵群

失眠是指睡眠状态难以满足人体正常需求的一种睡眠障碍，临床表现为入睡困难，多梦易醒，醒后再难入睡，甚则彻夜难眠，白天精神疲乏等。近年来，随着对失眠研究的深入，发现失眠与精神心理疾患焦虑、抑郁等有着密切的相关性。相关研究表明失眠与焦虑抑郁是互为因果，相互影响并彼此共存的双向关系[1]。研究数据显示，失眠患者同时合并焦虑和抑郁的概率分别为54%和31%[2]。伴有焦虑、抑郁情绪的失眠患者临床表现为烦躁易怒、惊恐害怕、紧张不安、委屈想哭等，除上述情绪之外，还有心悸、胸闷、汗出、口干、头痛、抽搐震颤等自主神经紊乱及躯体化症状，严重损害了人体的身心健康。临床辨证，当从肝论治，调整脏腑阴阳，兼顾浊毒，疗效显著，现将验案总结如下，以飨同道。

1 肝郁脾虚

患者，男，32岁，2019年1月16日初诊。睡眠障碍2年余，入睡困难，易醒，睡眠轻浅，易在清晨3点醒来，醒后难以再入睡，夜间无多梦，一夜可睡3～4个小时。患者面色少华，白日精神倦怠乏力，平素遇事易着急、生气、烦躁，情绪易低落，高兴不起来，不愿与人交流沟通。无明显怕冷怕热，喜热饮，偶口干，无口苦，身无燥热汗出，无胸闷心慌。纳差，大便一周1～2次、质干，小便调。查：舌红，苔白厚腻，边有齿痕，脉左关弦细，右关滑。诊为肝郁脾虚型不寐伴焦虑、抑郁情绪。治疗以疏肝解郁、健脾化浊、益气养血柔肝为主。方拟逍遥散合归脾汤加减，处方：北柴胡12 g、黄芪30 g、当归12 g、白芍12 g、炒酸枣仁20 g、灯心草3 g、刺五加15 g、石菖蒲15 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、龙胆草10 g、麦冬15 g、茯苓15 g、大黄9 g、柏子仁15 g、佛手10 g、炒栀子12 g、天花粉15 g、盐车前子15 g，水煎服，日1剂，共7剂。

2019年1月23日二诊：睡眠状态好转，一夜可增睡至4～5个小时，依旧容易早醒，但醒后能够再次入睡，面色好转，情绪稍改善，大便情况好转，日一行，质可，余症状同前。舌红苔少，边有齿痕，脉沉细。继上方去灯心草、大黄，炒栀子减至10 g，加百合15 g、知母10 g。

2019年2月13日三诊：一夜可睡4～5个小时，情绪较前明显好转，夜间足心汗出，大便一周2～3次，质干,余症状同前。舌红苔薄白，边齿痕，左脉细数，右脉沉细。继上方加大黄9 g、枸杞子15 g。后随访睡眠状态改善，情绪状况好转。

按 当代社会生活节奏快，工作压力大，患者情志易于不畅，肝为风木之脏，喜调达而恶屈抑，情志失畅则气机郁滞，日久易化火灼伤肝体，肝藏血功能受损，则肝血不足，血不养肝，加重肝失疏泄，如此则陷入恶性循环。《血证论》记载“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝”，由此可知不寐多因魂不守舍。肝失疏泄，阴血不足，肝血养魂，血不舍魂，发为不寐。清代王孟英云“七情之病，必从肝起”，肝疏泄不及则情绪低落、抑郁寡欢等；肝疏泄太过则急躁易怒、多梦易惊等。肝木克脾土，脾气虚弱，运化失司，一则气血生化乏源，心神失养，神魂难安而发病；二则津液疏泄失常，水湿内停，湿久成浊，蕴结化热，热则生毒，浊毒内生，败坏形体，耗伤脏腑经络，神机不宁而发病。方中灯心草、龙胆草、车前子、炒栀子、白花蛇舌草祛浊排毒，使体内浊毒从小便而走；当归、白芍养血柔肝，以镇肝魂，配伍刺五加、石菖蒲、柏子仁、炒酸枣仁共奏养心安神之功；茯苓既可健脾益气、利水渗湿，又可宁心安神，现代药理研究发现茯苓具有镇静催眠的作用，可降低大脑中枢的神经兴奋[3]。诸药合用，情志得调，神魂得安。

2 肝郁肾虚

患者，女，40岁，2018年11月14日初诊。半年前因工作压力出现入睡困难，每日规律服用劳拉西泮、艾司唑仑片后方可入睡，易醒，醒后难以再入眠，一夜可睡4～5个小时。2018年9月无明显诱因突然出现严重的心慌、胸闷、憋气，送入当地医院急救，诊为呼吸性碱中毒。10月份又出现两次类似情况。现白天精神差，疲劳乏力，腰膝酸软，偶有耳鸣，时而心慌发作，伴有汗出过多，自觉无力讲话。平素遇事易着急、烦躁、易惊恐、胆怯。情绪易低落，时常有委屈想哭感。怕热，手足心燥热汗出，口干口苦。纳差，无食欲。大便干，小便可。查：舌黯苔腻、黄白相兼，脉沉细数。诊为肝郁肾虚型不寐伴焦虑、抑郁情绪。方拟桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，处方：桂枝9 g、生牡蛎30 g、生龙骨30 g、炙甘草6 g、丹参15 g、白花蛇舌草15 g、炒栀子12 g、泽兰10 g、制远志12 g、黄芩15 g、玉竹15 g、龙胆草10 g、盐车前子15 g、炒酸枣仁20 g、北柴胡15 g、川牛膝15 g、西洋参6 g、盐菟丝子15 g、枸杞子15 g、麸炒枳壳15 g。水煎服，日1剂，共7付。

2018年11月21日二诊：睡眠情况较前改善，一夜可睡5小时，情绪低落较前好转，胆怯惊恐症状减轻，食欲较前增加，大便较前质软，口苦症状消失，余症状同前。查：舌红苔稍黄腻，脉细数。继上方去盐菟丝子，加醋五味子10 g、浮小麦30 g、大枣10 g、石菖蒲15 g。

2018年12月5日三诊：睡眠情况好转，一夜可睡6小时，白日精神好转，情绪较前明显好转，心慌发作次数明显减少。余症状大减，继服。

按 患者因工作压力而致情志不遂，肝气郁滞，疏泄失职，则情志活动异常，易出现烦躁易怒、悲伤惊恐、忧思过度、难过欲哭等情绪。气郁日久化火，灼伤肝之阴血，肝肾同源，导致肾阴亏耗，阴精不能上承，心阴失于涵养，心火相对亢盛，不能下温于肾，阳不入阴，心肾不交，水火不能共济，故引发不寐。肾阴亏虚，阴虚生内热，虚火上炎于心，故出现心烦、腰膝酸软、手足心燥热汗出等虚热之象。桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，通过育阴潜阳、敛神镇逆而调整阴阳，使阴阳平衡，心神安宁而安眠。现代药理研究也表明,桂枝甘草龙骨牡蛎汤对中枢神经系统具有镇静、催眠、安定、抗惊厥作用[4]。本方再配伍疏肝补肾宁心之药，可治疗肝郁肾虚型失眠伴焦虑、抑郁情绪。方中北柴胡、枳壳疏肝理气解郁；川牛膝、菟丝子、枸杞子滋补肾阴；远志、炒酸枣仁、丹参宁心安神；西洋参、玉竹、黄芩养阴清热除烦；车前子、白花蛇舌草、龙胆草、灯心草、泽兰、炒栀子祛除体内湿浊，使其从小便而去。诸药合用，共奏疏肝补肾、祛湿除烦、宁心安神之功。

3 肝郁气滞血瘀

患者，女，36岁，2018年8月22日初诊。睡眠障碍2年余，入睡困难，眠浅易醒、早醒、醒后难再入睡，梦多、多噩梦，一夜可睡5个小时，白日精神疲劳乏力，自汗，平素遇事易紧张，生气，烦躁，情绪低落，高兴不起来，有委屈想哭感。记忆力减退，怕冷怕热，身有燥热汗出，伴有气短，口干口苦，双侧耳痛，胀痛或刺痛，无耳鸣，伴有前额疼痛。月经周期规律，经时腹痛，月经量减少，色暗，有血块。纳差，食欲减退，偶有恶心感，大便日一行，质软，小便可。查：舌黯淡，苔黄腻，边有齿痕，脉弦涩。诊为肝郁气滞血瘀型不寐伴焦虑、抑郁情绪。治疗以疏肝泻肝，理气活血，养心安神为主。方拟：柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减，处方：石决明30 g、生赭石30 g、北柴胡12 g、炙香附15 g、川芎15 g、醋延胡索15 g、党参15 g、葛根30 g、炒酸枣仁20 g、炒栀子12 g、丹参15 g、生地黄20 g、石菖蒲15 g、白花蛇舌草15 g、姜半夏9 g、黄芩15 g、玉竹15 g、麸炒枳壳15 g、首乌藤30 g、炒麦芽10 g、黄连6 g、肉桂3 g、红花10 g，水煎服，日1剂，共14剂。

2018年9月5日二诊：睡眠时间较前增加2个小时，入睡情况较前好转，白日疲劳感减轻，情绪较前好转，耳痛较前缓解，大便恢复正常，余症状同前。查：舌淡红，苔微黄腻，脉弦细。继上方去石决明、生赭石、丹参、石菖蒲、黄芩、玉竹、枳壳、首乌藤、炒麦芽，加生龙骨30 g、生牡蛎30 g、炒蒺藜10 g、桂枝15 g、炙甘草12 g、天花粉15 g、乌药15 g。

2018年9月19日三诊：睡眠情况好转，耳痛发作次数减少，前额疼痛消失，多梦情况好转，月经颜色质地明显改善，余症状大减。查：舌淡红苔黄腻，脉细滑。继上方去炙香附、川芎，加菟丝子15 g、干姜6 g。后随诊，诸症状皆明显好转。

按 《灵枢·大惑论》载：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴，则阴气盛，故不暝矣。”气血运行不畅，则营卫失调，卫气昼不行于阳，夜不行于阴，故出现白日精神疲乏劳累，夜间睡眠不佳。血液的正常运行，有赖于气机的推动。外界不良刺激导致肝疏泄不利，气机郁滞，血液运行不畅，聚而成瘀，心主血脉功能受损，无法供养全身，心失所养，神明无所主而发病。肝郁日久化火，易出现噩梦、口干口苦等。柴胡疏肝散可有效治疗肝气郁滞所引起的气滞血瘀型情志病。血府逐瘀汤不仅可以治疗气滞血瘀型的失眠，还对抑郁症有一定的治疗效果[5]。方中配伍肉桂、延胡索、石菖蒲加强理气活血之效；石决明、生赭石、黄芩、黄连清肝泻火；党参、葛根、玉竹生津止渴；炒栀子、白花蛇舌草清热化浊；炒酸枣仁、炒麦芽、首乌藤养心安神。诸药合用，营卫和调，神明得安。

4 肝郁痰热

患者，41岁，男，2018年9月13日初诊。睡眠障碍3年余，入睡困难，易醒，醒后多难入睡，多梦，一夜可睡3～4个小时。白日精神差，易疲倦乏力。遇事易着急烦躁，情绪易紧张，有恐惧害怕感，偶有情绪低落，闷闷不乐。胸闷气短，燥热汗多，口干口苦，口中有异味，纳差，食后消化不良，小便量少色黄，大便1～2天一行，质黏不成形，排不尽感。查：舌质红，苔黄腻，脉弦滑。诊为肝郁痰热型不寐伴焦虑、抑郁情绪。方拟黄连温胆汤加减，处方：北柴胡12 g、石决明30 g、生赭石30 g、生龙骨30 g、炒酸枣仁20 g、灯芯草3 g、淡竹叶15 g、龙胆草10 g、盐车前子15 g、茯苓15 g、竹茹10 g、砂仁6 g、陈皮10 g、生薏苡仁15 g、清半夏9 g、黄连6 g、石菖蒲15 g、炒栀子12 g、川芎10 g、炒神曲12 g，水煎服，日一剂，共14剂。

2018年9月27日二诊：睡眠状况较前好转，一夜可睡5～6个小时。白日疲劳乏力感减轻，情绪较前好转，食欲好转，大便1日1行，质仍黏，余症状同前。查：舌黯红，苔黄腻，脉弦滑。继上方去清半夏、黄连、炒神曲，加胆南星6 g、炒麦芽10 g，龙胆减至6 g、车前子减至12 g、炒栀子减至10 g。

2018年10月11日三诊：睡眠状态明显改善，一夜可睡7～8个小时，情绪好转，余症状皆好转，继服。

按 《景岳全书·不寐》云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过度，火炽痰郁而致不眠者多矣。”患者多因精神压力过大而致情志不畅，肝属木，喜条达而恶抑郁，情志失畅则疏泄失职，气机郁滞，津液停聚，气郁日久易化火，可炼液成痰，痰与热搏结，则浊毒内生，耗损脏腑，扰乱心神而发病。治疗以疏肝解郁、清热化痰、祛浊排毒为主。方中石菖蒲、川芎、陈皮理气开窍化痰、安神益智；半夏、竹茹清热燥湿化痰，除烦安神；龙胆草、车前子、灯心草、淡竹叶、炒栀子、黄连合用泻火除烦，清热利湿，使浊毒从小便而走；脾虚津液输布失常，湿聚成痰，炒神曲、茯苓、砂仁、生薏苡仁健脾化湿祛痰，截断浊毒生成之源；生龙骨、石决明、生赭石重镇安神；诸药合用，共奏气机调畅，痰去热清，安神定志之功。

5 结语

近年来，临床中失眠伴焦虑、抑郁情绪的发生率越来越高，相关研究报道，全球约有18亿人饱受失眠伴焦虑、抑郁情绪的困扰，其中中国约占30%[6]。本病造成的危害广泛而严重，如若机体长期处于失眠状态，不仅会影响生活、工作的正常进展，而且极易引发焦虑抑郁情绪，焦虑抑郁情绪又会反过来加重失眠的进展，形成恶性循环[7]。此外本病还会提高人体罹患Ⅱ型糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病甚至癌症等疾病的风险[8]，因此应当引起社会的广泛关注与重视。本病在各种中医文献中并没有明确定义及论述，根据症状可以归为“不寐”与“郁证”的范畴。彭建中教授主张从肝辨治失眠，以疏肝解郁为治疗大法，调畅三焦气机，同时兼顾心、脾、肾三脏[9]。焦虑抑郁与失眠互为因果、彼此共存且病机治则相似，故多采用共同的治疗方法[10]。金涛针对伴有焦虑、抑郁情绪的各证型失眠，治疗以“补虚泻实，调整脏腑阴阳，解郁”为原则[11]。黄祖秀等[12]治疗失眠伴焦虑抑郁状态多以疏肝解郁、重镇安神养心、调畅情志为主。当代各个医家对本病的治疗持有不同观点，但大体以疏肝解郁为主。经过长期的临床实践观察，本文亦主张从肝论治失眠伴焦虑、抑郁情绪。《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”现代生活节奏快，容易受到各种外界刺激，导致精神、生活压力过大，难免引起肝郁气滞。肝疏泄失常，情志活动失调，气机郁滞，日久化火，灼伤肝血，血不舍魂；或肝肾同源，肾阴亏耗，不能上济于心，心火偏亢，水火不济，心肾不交；或气郁化热，炼液成痰，痰热交结，扰乱神明；或肝木克脾土，气血生化乏源，心神失养，神志难安；或气滞血瘀，心失所养，营卫失调而发病。除此之外，本病也兼受浊毒的影响。当代医家大多认为湿与浊同类，王永炎院士[13]认为毒系脏腑功能紊乱和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蓄积体内过多而生成。毛宇湘[14]认为浊与毒性质相近，相生相求，易互助为虐，故以“浊毒”并称，且其胶着难解，易耗伤气血、阻碍气机，甚则败坏脏腑。临床上多见舌苔黄腻、脉象滑、大便黏腻不爽、小便黄，可因体内浊毒轻重不同而有细微变化[14]。经过临床实践观察，发现本病患者多有浊毒表现，多因脏腑功能失调，气血津液运行不畅，水湿内停，久而化浊，凝聚成痰，蕴结成热，日久生毒，浊毒内生，壅遏气血成瘀，瘀血、痰浊、热毒相互搏结，败坏形体，损伤脏腑经络，使人神机不宁，故在临床上可配伍一些祛浊排毒的药物。综上，本病主要从肝论治，涉及心、脾、肾等多个脏腑，兼有浊毒影响。该病不仅仅是生理上的睡眠紊乱过程，同时也是精神心理上的紊乱过程。所以在治疗过程中，不单要采用药物治疗，还要注重及时的心理疏导，降低病人对睡眠的预期，稳定患者的情绪，以便取得更好的治疗效果。